Trastornos del control de los impulsos

Hugo garavito V semestre Psiquiatria I

Trastornos del control de los impulsos

Trastorno explosivo intermitente Piromana Cleptomana Tricotilomana (tirado del cabello compulsivo) Ludopata (Juego compulsivo) patologico Trastornos del control de los impulsos no especificado

caractersticas
NO SE CONOCEN Se agrupan porque todas son trastornos de conducta que tienen como resultado la imposibilidad de resistirse a un impulso subjetivo que lleva a hacer dichas conductas Los impulsos irresistibles pueden ser de distinta naturaleza y conductas diferentes

 Algunos clnicos los llaman trastornos de regulacin de la tensin Se dan sentimientos de excitacin, tensin y aumento del arousal previos a la realizacin de la conducta Durante la misma se experimenta placer, euforia, o alivio Despus de realizarla se experimenta disforia y culpa en mayor o menor intensidad Tienden a actuar sin pensar y muchos de ellos son alexitmicos

Biolgicamente
El sustrato biolgico no se ha dilucidado Las evidencias muestran anormalidades en el metabolismo de la serotonina Particularmente niveles bajos de produccin 5HT con disminucin 5HIAA (receptores serotoninrgicos) en el lquido cefalorraqudeo El trastorno explosivo intermitente est claramente asociado a estos cambios La cleptomania, piromana y tricotilomana se estn estudiando

El impulso
Un impulso es un sentimiento conectado a la realizacin de una accin Existe una urgencia para realizarla Algunos de estos trastornos no conllevan una accin urgente En la piromana el pirmano planea minuciosamente la accin, y el alivio de la tensin se inicia con el acto interno de planear el fuego

 Segn la psiquiatra tradicional, los impulsos no se convierten en accin mediante unas defensas adecuadas Las defensas son funciones del ego y pueden ser ms o menos saludables Pueden ser eficaces previniendo la expresin de impulsos no deseados Son mecanismos inconscientes que reducen tensin interna

Resistencia
Personas con buenos mecanismos de defensa no cometen conductas no deseadas y a la inversa El trastorno en el control de impulsos, por definicin, contiene estados internos de tensin que coexisten con estructuras psicolgicas defensivas muy simples y que no ayudan a las conductas Muchos de estos diagnsticos slo se pueden hacer en ausencia de otro trastorno primario del eje I o II El cual pueda sugerir que existe una deficiencia en las defensas

 Los ttos basados en crear unas estructuras defensivas saludables tienen un pobre resultado en estos trastornos Al igual que en los abusos de sustancias o trastornos sexuales El cmo se difiere un impulso depende del efecto que los esquemas de pensamiento tienen sobre la conducta Cmo usan el conocimiento de que un acto puede ser ilegal, peligroso, o inaceptable

 Otros esquemas podran incluir el recordar una mala experiencia anterior, el distraerse a s mismo con otros pensamientos o acciones, o llamar a un amigo para recibir apoyo El ver hasta que punto el paciente intenta usar tales mtodos ayudar al profesional a entender si la persona desea controlar el impulso

comorbilidad
Estos trastornos son los menos estudiados de la psiquiatra Por ello su dificultad diagnstica es elevada Las primeras versiones del DSM enfatizan las alteraciones neurolgicas del trastorno explosivo intermitente (TEI) Al realizar el diagnstico, si existe una condicin mdica general que provoque los arranques explosivos se diagnostica Cambios de personalidad debidos a condicin mdica general

 Los signos neurolgicos leves y alteraciones en el EEG no constituyen un diagnstico mdico y no excluyen el de TEI Estos pacientes muestran anormalidades en la frecuencia del EEG comparados con controles Estos diagnsticos no se realizan si la conducta se explica mejor por otro trastorno Raramente se ven en ausencia de otro trastorno ms severo La historia clnica es lo ms relevante cuando estn presentes dos trastornos

diferencia del TEI de un mal temperamento

Un mal temperamento no es una enfermedad, no tiene una conducta explosiva En el TEI existen episodios severos de agresin Que tienen como resultado una destruccin seria o ataque que no se explican mejor por otra condicin psiquitrica Algunas personas que creen tener mal temperamento pueden sufrir un TEI

diferencia entre la cleptomana y otras formas de robo

La caracterstica definitoria de la cleptomana es que la persona roba en ausencia de necesidad por el objeto robado o su valor monetario Tienden a experimentar el impulso de robar como ajeno y no deseado (egodistnico) Ellos roban en el momento instigados por la presin constante y urgencia para robar Pueden robar cualquier cosa, y el artculo puede ser guardado acumulado tirado o devuelto

Cleptomana
La persona puede estar preocupada sobre si la cogen no pero no planea la accin pensando en esta consecuencia No suelen ser antisociales Roban solos, sin cmplices Suele haber ms mujeres que hombres con este trastorno Las dems conductas de robo tienen otras formas ladrones buscan el artculo determinado incluso si es de bajo valor

 El ciclo de tensin que se da antes del robo, placer o alivio durante su comisin, y la depresin o culpa despus normalmente no est presente en el hurto delictivo La bsqueda de sensaciones puede ser un factor del hurto delictivo La existencia de cmplices es ms comn en este

Criterios DSM IV
A: dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor economico. B sensacion de tension creciente justa antes de cometer el robo C: bienestar, gratificacion o liberacion en el momento de cometer el robo

 D: el robo no se comete para expresar colera o por venganza y no es una respuesta a una idea delirante o a una alucinacion E: el robo no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maniaco o un trastorna antisocial de la personalidad

Diferencia de la tricotilomana de otras prdidas de cabello

La tricotilomana consiste en arrancarse el cabello, llegando a una notable prdida del mismo Cumplen el mismo ciclo de tensin previa al acto, gratificacin durante el mismo y disforia posterior al acto A menudo se avergenzan del problema y esconden la verdad de la prdida de pelo Pueden arrancarse el pelo de cualquier parte del cuerpo A menudo la cabeza (cejas, pestaas, cuero cabelludo) y tambin de la axila, pubis

 Tambin se produce alopecia, calvicie similar a la del varn, lupus eritematoso crnico, calvicie folicular, peusopelada Normalmente no hay inflamacin superficial La biopsia muestra cabello corto y roto, con folculos normales y daados en la misma rea Los folculos a menudo estn daados

 Se observa pelo en fase de crecimiento Se ha de observar si tambin hay onicofagia y conductas de rascado A menudo presentan sntomas gastrointestinales debido a una tricofagia (comerse el pelo)

tratamientos farmacolgicos
En el TEI se utilizan los siguientes psicofrmacos: Anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y fenitoina) Antidepresivos serotoninrgicos Buspirona Betabloqueantes Litio Neurolpticos Bloqueadores de los canales de calcio

 En la tricotilomana se muestran eficaces los ISRS La cleptomana, piromana y juego patolgico responden a una variedad de medicaciones: Antidepresivos Buspirona Estabilizadores del humor Litio Carbamazepina Valproato

Criterios DSM IV
A: arranca el propio pelo de f recurrente q da lugar a una perdida perceptible de pelo B: sensacion de tension creciente inmediatamente antes de arrancar el pelo, ocuando se intenta resistir la practica de este comportamiento C: bienestar, gratificacion o liberacion cuando se produce el arrancamiento de pelo

 D: la alteracion no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe auna enfermedad medica E: la alteracion causa malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otrars areas importantes en la actividad del individuo

piromana
Cualquiera que juega con fuego es peligroso, aunque no cumpla criterios de piromana La proporcin de pirmanos con diagnstico de trastorno mental es baja, pero todos representan una poblacin de riesgo Se ha de evaluar sistemticamente la conducta potencialmente peligrosa(suicidio, riesgo de homicidio)

Piromana pasos
Se debe preguntar sobre fuegos del pasado, incluido el alcance, dao, y lesiones asociadas o muertes. Esta informacin no tiene el propsito de informar a las autoridades, sino medir el potencial de peligro Hay que evaluar las fantasas o planes del pirmano, incluyendo sitios y personas implicadas Hemos de guiarnos por el compromiso civil Advertimos a la persona del peligro, e intentamos obtener su consentimiento para adoptar las medidas necesarias: Avisar a las autoridades Poner vigilancia

Criterios DSM IV
A: provocacion deliberada e intencionada de un incendio en mas de una ocacion B: tension o activacion emocional antes del acto C: fascinacion, interes, curiosidad o atraccion por el fuego y su contexto situacional D: bienestar, gratificacion o liberacion cuando se inicia el fuego o cuando se observa o se participa en sus consecuencias

 E: el incendio no se provoca por moviles ecnomicos, como una expresion de una ideologia sociopolitica, para ocultar una actividad criminal, para expresar colera o venganza, para mejorar las propias circunstancias de la vida, en respuesta a una idea delirante o a una alucinacion o como resultado de la alteracion del juicio F: la provocacion del incendio no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maniaco o un trastorno antisocial de la personalidad

juego patolgico
Esta una cuestin de gran controversia en psiquiatra Los trastornos en el control del impulso son difciles de distinguir de los trastornos adictivos Clnicamente, el juego patolgico tiene caractersticas similares a la conducta adictiva Tambin es denominado proceso de adiccin Esta similitud es ms intensa que en otros trastornos del control de impulsos

Argumento en contra
Muchos problemas son etiquetados como adicciones, se ha trivializado el concepto en si La adiccin es un trmino reservado a actividades que implican el introducir una sustancia qumica en el cuerpo No para cualquier conducta repetitiva Existen muchos modelos conceptuales de juego patolgico Cada uno de ellos explica unos casos y otros no: trastorno hbito trastorno de hbito, comorbilidad a otro trastorno

Argumento a favor
La prdida de control debido a una conducta compulsivamente repetida (con consecuencias adversas) es la base de la adiccin. El juego patolgico cumple este modelo Los criterios diagnsticos para el juego patolgico son similares a los criterios de los trastornos adictivos Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman que al cesar el juego patolgico se dan sntomas de abstinencia fsicos similares a los sntomas similares de la abstinencia opicea o de depresores del snc

 Jugadores Annimos, un programa de 12 pasos basado en Alcohlicos Annimos, ayuda a muchos jugadores y es una de las intervenciones ms eficaces A menudo los jugadores reciben tratamiento junto a otros adictos La medicina es eclctica y emprica, cualquier tratamiento que ayuda, no supone un riesgo excesivo y es tico debe ser considerado

Criterios DSM IV
A: comportamiento de juego desadactivo, persistente y recurrente, como indican 5 o mas de los siguientes items 1) Preocupacion por el juego 2) Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de exitacion deseado 3) Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrrumpir o detener el juego

4) Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego 5) El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia 6) Despues de perder dinero en el juego se devuelve otro dia para intentar recuperarlo 7) Engana a otros miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicacion con el juego

8) Se cometen actos ilegales, como falcificacion, fraude, robo o abuso de confianza para financiar el juego 9) Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego 10)Se cponfia q los demas proporciona dinero q alivie la desesperada situacion financiera causada por el juego B: el comportamiento del juego no se explica mejor en presencia de un episodio maniaco

Criterios Diagnsticos DSM-IV-TR

Dependencia Sustancias
Tolerancia: necesidad de ms sustancia para conseguir el efecto deseado o disminucin del efecto con la misma cantidad de sustancia Abstinencia: sndrome caracterstico para sustancia o se toma la misma el sustancia para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda

Juego patolgico Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitacin deseado la Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener juego Despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarlo

Dependencia de Sustancias

Juego patolgico
Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego Preocupacin por el juego Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego Se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicacin con el juego

Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia Mucho tiempo en la obtencin de la sustancia, en el consumo o en la recuperacin de los efectos de la sustancia Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

 Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen o causados exacerbados por el consumo de la sustancia

El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia Se cometen actos ilegales, como falsificacin fraude robo o abuso de confianza, para financiar el juego Se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada situacin financiera causada por el juego

Criterios DSM IV
T explosivo intermitente: A: varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, q dan lugar a violencia y destruccion de la propiedad B: el grado de agresividad durante los episodios es desproporcionados a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante C: no se explican mejor en la presencia de otro T mental, ni efectos directos a sustancias o enfermedad medica

 Trastornos del control de impulsos no especificado: Se reserva para aquellos q no cumplen ningun criterio especifico del control de impulsos o para otro T mental descrito en otras secciones con sintomas relacionados con el control de impulsos. Ej: dependencia de sustancias y parafilia