EDEMA Y DESNUTRICIN

Morales Velzquez Ivonne Monterrey Garca Carlos ngel Tllez Velasco Catalina Turcio Camacho Ana Karen

DESNUTRICIN

DEFICIENCIA NUTRICIONAL

Pases en vas de desarrollo. Alimentacin adecuada proporciona:

Energa: CH, grasas y protenas Aminocidos esenciales y no esenciales. Vitaminas y minerales.

MALNUTRICIN PRIMARIA: Uno de estos est ausente en la alimentacin. MALNUTRICIN SECUNDARIA: Aporte de nutrientes adecuado pero malabsorcin de nutrientes, alteracin del empleo de nutrientes o depsito, exceso o prdida de nutrientes o mayores necesidades de nutrientes.

FACTORES PREDISPONENTES
Ignorancia y pobreza. Alcoholismo crnico. Enfermedades agudas y crnicas. Restriccin alimentaria autoimuesta.

Sndromes clnicos caracterizados por una ingesta de protenas y de caloras inadecuada para satisfacer las necesidades del organismo. Nios. MALNUTRICIN: Peso por debajo del 80% de lo normal. CARACTERSTICAS GENERALES:

MALNURICIN PROTEINOCALRICA

Insuficiencia en el crecimiento. Edema perifrico. Prdida de grasa corporal y atrofia muscular. Mdula sea hipoplsica.

Existen 2 compartimentos proticos regulados de forma diferencial:

SOMTICO: Protenas de los msculos esquelticos. VISCERAL: Protenas de los rganos viscerales.

MARASMO

El peso disminuye 60% del peso normal para sexo, altura y edad. Retraso del crecimiento y perdida muscular (deplecin del compartimento somtico). Concentraciones sricas de albumina normales o ligeramente reducidas. Produccin de lectina baja: lipolisis. Extremidades emaciadas. Anemia e Hipovitaminosis. Inmunodeficiencia.

Perdida grave del compartimento proteico visceral. Hipoalbuminemia: edema generalizado. Preservacin relativa de grasa subcutnea y masa muscular. Lesiones cutneas con zonas alternantes de hiperpigmentacin, reas de descamacin e hipopigmentacin: pintura desconchada. Pelo: Perdida de color o bandas alternantes de pelo claro y obscuro. Hgado graso y hepatomegalia. Astenia, adinamia y anorexia. Hipovitaminosis e inmunodeficiencia.

KWASHIORKOR

Intestino Delgado: Prdida de las microvellosidades. Medula sea Hipoplasica: Anemia (Eritrocitos microcticos, normocticos o macrocticos). Atrofia Cerebral ( 1 o 2 aos de vida). Atrofia Tmica y linfoide. Parasitosis.

MPC SECUNDARIA

Pacientes crnico degenerativos. Ancianos y Hospitalizados. Mininutritional Assesment (MNA) Signos:

Deplecin de grasa subcutnea en los brazos, pared torcica, hombros, regiones metacarpianas. Atrofia de los msculos cuadriceps y deltoides. Edema maleolar o sacro.

CAQUEXIA

Pacientes con sida o cncer avanzado (GI, Pancretico y Pulmonar). Signos:

Fatiga Atrofia muscular Anemia Anorexia Edema

Equilibrio energtico

Peso corporal
Cuando se rompe el equilibrio = DESNUTRICIN

FISIOPATOLOGA
Estrs agudo HIPERMETABOLISM O
Niveles de : Catecolaminas Glucagn Cortisol citocinas La protelisis aporta a.a. que sirven de sustrato para la gluconeognesis

TNF IL-1 y 6

Puede agotar el 50% de las reservas de protenas corporales

La catabolia de msculos de y de protenas viscerales se acelera 150 g/ da

En enfermedades crnicas
Funcin -Retencin de lquidos -Atrofia de msculos -Atrofia de mucosa intestinal, -Prdida de minerales intracelulares (cinc, magnesio y fsforo) De las funciones inmunitarias mediadas por clulas

protelisis mediada por citocinas

> Peligro de infeccin

Por inanicin
En ayunos prolongados Reservas de energa: -15 kg de grasa -6 kg de protena -0.4 kg de glucgeno
El REE incluso del 25 % La gluconeognesis cubre las necesidades energticas

Hay aprovechamiento de las

reservas de grasa corporal en promedio 150 g/da

Aportan cetonas y el msculo suministra energa en promedio 20 g/da)

VALORACION NUTRICIONAL
OBJETIVOS

Identificar enfermos que se beneficien del tratamiento nutricional. Identificar el tratamiento nutricional ms apropiado Valorar la efectividad del tratamiento nutricional

1. Historia clnica que incluya todos aquellos problemas mdicos o quirrgicos que afecten a los requerimientos nutricionales as como los distintos tratamientos farmacolgicos recibidos. 2. Historia diettica: Costumbres alimentarias (nmero de comidas, horario, ingesta de lquidos, restricciones alimentarias, intolerancias),sntomas digestivos (disfagia, vmitos, diarrea, dolor abdominal)

3. Exploracin fsica: Prdida de grasa subcutnea, disminucin de la masa muscular, edemas, lesiones cutneas y en faneras

4. Parmetros antropomtricos: - El peso y la talla deben figurar siempre en la historia clnica! - Pliegues y evaluacin de depsitos de grasa.

VALORACION GLOBAL SUBJETIVA

Historia Clnica

Peso corporal

Prdidas en los ltimos 6m o 2 semanas Prdida aguda o gradual

Cambios en los hbitos alimenticios Sntomas gastrointestinales (> 15 das) Capacidad funcional

VALORACION GLOBAL SUBJETIVA

Sensacin de debilidad o cansancio Estrs leve, moderado , severo

Impacto de la enfermedad

Examen fsico

Prdida de grasa subcutnea Prdida de masa muscular Edema de Tobillos/Edema sacro Ascitis

VALORACION GLOBAL SUBJETIVA:HISTORIA

Cambio de peso:

Cambio de peso en los ltimos 6 meses____kg % de cambio de peso______ Cambios en las ltimas dos semanas

_____aumento _____sin cambio _____disminuyo

Bien Nutrido ( A) Moderado En riesgo (B) Desnutrido severo (C)

Edo. Nutricional Categora Cambio de Peso Parmetros

Prdida <5% o >10%/6m

Prdida de 510%. Prdida rpida >10%

Prdida > 10% rpida y continua sin signos de recuperacin

VALORACION GLOBAL SUBJETIVA: INGESTA ALIMENTARIA

Sin cambio__________ Cambio,________duracin

Tipo de cambio

____dieta slida insuficiente ____dieta lquida completa ____dieta lquida hipocalrica ____ayuno

Estado Nutricional Categora

Bien Nutrido (A)

Moderado o en riesgo (B)

Severamente desnutrido (C)

Ingesta alimentaria
Parmetros Alimentacin por boca. Mejora ingesta
Reduccin moderada de ingesta. Sin mejora. Consumo dieta lquida

Reduccin severa Ayuno

VALORACION GLOBAL SUBJETIVA: SINTOMAS GASTROINTESTINALES

Presentes por ms de dos semanas

Ninguna_______ Nauseas_______ Vmito________ Diarrea________ Anorexia ______

BIEN NUTRIDO (A) MODERADO EN RIESGO (B) SEVERAMENTE DESNUTRIDO ( C)

ESTADO NUTRICIONAL CATEGORIA

SINTOMAS GASTROINTESTINALES PARAMETROS Sin sntomas a corto plazo < 2 semanas Sntomas persistentes, pero moderados en gravedad Sntomas persistentes y graves.

VALORACION GLOBAL SUBJETIVA: ALTERACION FUNCIONAL

Sin disfuncin______ Disfuncin_________ Duracin ______ Semanas __________

Tipo de disfuncin

Trabajo subptimo Ambulatorio En cama

BIEN NUTRIDO
(A)

ESTADO NUTRICIONAL
CATEGORIA CAPACIDAD FUNCIONAL PARAMETROS

MODERADO EN RIESGO
(B)

SEVERAMENTE DESNUTRIDO
(C)

Sin limitaciones mejora en las actividades funcionales

Actividades restringidas, debido a fatiga y debilidad

Deterioro grande de las actividades fsicas ( en cama )

VALORACION GLOBAL SUBJETIVA: ENFERMEDAD Y RELACION CON NECESIDADES NUTRICIONALES

Diagnstico primario ________________ Necesidades metablicas/estrs

Sin estrs______ Poco estrs_____ Estrs moderado_____ Estrs severo________

BIEN NUTRIDO MODERADO EN RIESGO SEVERAMENTE DESNUTRIDO

ESTADO NUTRICIONAL

CATEGORIA

(A)

(B)

(C)

ENFERMEDAD Y RELACION CON NECESIDADES NUTRICIONALES PARAMETROS Sin perdida de grasa subcutnea y masa muscular Signos de prdida en algunas regiones pero no en todas Prdida grande de grasa y masa muscular en brazos y piernas

VALORACION GLOBAL SUBJETIVA: EXAMEN FISICO

Aspectos antropomtricos Las mediciones de la grasa subcutnea y de msculos de fibra estriada son importantes para conocer la intensidad de la PCM.

Con el uso de compases especializados y una cinta mtrica, por valoraciones antropomtricas se estima la grasa corporal con base en el grosor del pliegue cutneo en la zona media de la cara posterior del brazo.

Medicin de estatura. En nios mayores de un metro, jvenes y adultos, la medicin se realiza por medio de un estadmetro, con el sujeto de pie y sin zapatos ni adornos en la cabeza que dificulten la medicin.

Medicin de peso. La bscula se debe encontrar en una superficie plana, horizontal y firme.

Medicin de permetros

De cintura De la cadera Circunferencia del brazo:

Especificar : 0 = normal 1+ = leve 2+=moderada 3+ = severo.

Prdida de grasa subcutnea (trceps y trax) Prdida de masa muscular (cuadriceps y deltoides) Edema (tobillos) Edema en regin sacra Ascitis

EVALUACION NUTRICIONAL

PARAMETROS FISICOS

Prdida de peso corporal Cambios en el agua corporal Pliegue tricipital y circunferencia braquial Albmina srica (< 3.0gr/dl) Transferrina y prealbumina Linfocitos < 3000 Defectos en macrfagos Anergia Colonizacin por Candida

PARAMETROS BIOQUIMICOS

PARAMETROS INMUNOLOGICOS

VALORACIN NUTRICIONAL METABLICA / ANTROPOMTRICA

ndice Creatinina /Altura (%)=

Creatinina urinaria actual en orina de 24 horas (mg) X 100 Creatinina urinaria ideal (mg)

Normal: 90 100% Desnutricin leve: 75 89% Desnutricin moderada: 40 75% Desnutricin severa: < 40%
Blackburn & Bistrian 1977 ; Grant et al 1981.

PARMETROS BIOQUMICOS
<

Albmina Transferrina Prealbumina Protena ligadora a retinol Recuerdo total de linfocitos

Protenas

Vida
media

Uso
clnico
Pronostico de gravedad

Limitaciones

Albmina

14 21 dias

Hidratacin, renal, heptica

Transferrina Prealbumina
Protena Ligadora a retinol

89 dias 2 das
12 hrs.

Pronostico y Monitoria
Monitoria Pronostico de gravedad

Alteraciones en el metabolismo del hierro

Renal, heptica heptico, inflamacin vitamina A y Zinc

INTERPRETACIN DE PARMETROS BIOQUMICOS

Valor Parmetro Albmina g/dl Tranferrina mg/dl Prealbmina mg/ml Protena ligadora retinol mg/ml Deplecin leve 3.0 3.4 150 - 200 Deplecin moderada 2.9 2.5 100 - 150 Deplecin severa < 2.5 < 100 < 10 <2

DATOS
INMUNOLGICOS
Recuento total de linfocitos ( RTL ) = % Linfocitos x Leucocitos 100 Deplecin leve: 1.200 2.000 celulas/mm Deplecin moderada : 800 1.199 clulas/mm Deplecin grave : 800 clulas/mm

El tratamiento se divide en dos fases: La primera fase est diseada para estabilizar mdicamente al paciente

La segunda fase se centra en la rehabilitacin nutricional.

1.- Tratamiento diettico

La realimentacin se basa en la utilizacin de medicamentos teraputicos enriquecidos con vitaminas y minerales Leches teraputicas (solo en pacientes hospitalizados) FT-75, pobre en protena, en sodio y caloras(0,9g de protenas y 75 kcal por 100ml); se utiliza en la fase inicial del tratamiento de los pacientes que padecen malnutricin aguda complicada. ***La cantidad diaria se administra en 8 comidas***

F-100, cuya densidad en protenas y caloras es mas elevada (2,9 g de protenas y 100 kcal por 100ml) la reemplaza al cabo de unos das, una vez que el paciente esta estabilizado.

Las RUTH bajo forma de alimentos listos para comer se utilizan en los nios en tratamiento ambulatorio y en nios hospitalizados

2.- Tratamiento medico sistemtico

Para las infecciones: Vacunacin contra el sarampin al ser admitido Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 **Amoxicilina VO: 70 100 mg/kg/da en 2 tomas por 5 das

En zonas de endemia paldica: Test rpido el d1 y tratamiento en funcin de los resultados.

Tratamiento antihelmntico el D1 o D8 ***Albendazol VO Nios > a 6 meses y adultos 400 mg dosis nica 200 mg en nios > a 6 meses pero <10 kg

Para las carencias en micronutrientes

La utilizacin de medicamentos teraputicos permite corregir la mayora de ellos Dosis sistmica de retinol (vitamina A) al ser admitido *Nios de 6m a 1: 100,000 UI dosis nica *Nios mayores a 1: 200,000 UI dosis nica Dosis sistmica de 5 mg de acido flico VO al ser admitido

3. Manejo de las complicaciones frecuentes

Diarrea y deshidratacin

Los alimentos teraputicos permiten reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la produccin de acido gstrico, enzimas digestivas y bilis

El tratamiento sistemtico con amoxicilina disminuye la carga bacteriana de manera eficaz

El diagnostico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparicin reciente acompaado de una perdida de peso correspondiente a las perdidas hdricas desde la aparicin de la diarrea

Peso diana Corresponde al peso aparicin de la diarrea

anterior

la

Cuando la perdida de peso no se puede medir, esta se estima en un 2% al 5% del peso actual

**El peso diana no debe sobrepasar mas del 5 % del peso actual

El protocolo de rehidratacin es distinto al protocolo estndar: En ausencia de shock hipovolmico, la rehidratacin es por va oral utilizando sales de rehidratacin oral especificas (RESOMAL), que contiene menos sodio y mas potasio

La administracin del resomal es con evaluacin clnica y toma de peso cada hora. La posologa es de 10 ml/kg/hora durante las 2 primeras horas seguidos de 5 ml/kg/hora hasta que la perdida de peso sea corregida

Va intravenosa
Se utiliza en caso de shock hipovolmico RINGER LACTATO: 15-20ml/kg a pasar en 30 minutos a una hora. Cada 15 minutos observar la evolucin clnica y vigilar la aparicin de signos de sobrecarga hdrica *Si mejora dentro de 30 min, continuar la perfusin a ritmo de 15 a 20 ml/kg durante 1 hora y pasar despus a la va oral con resomal: 10 ml/hora durante 2 horas.

Infecciones bacterianas
Debe sospecharse la presencia de infeccin ante un nio aptico o somnoliento La presencia de hipotermia o hipoglucemia hace sospechar la presencia de una infeccin grave

Hipotermia e hipoglucemia
Es causa frecuente de muerte en los primeros das de hospitalizacin, para prevenirla, mantener al nio cerca de la madre, dar mantas.

En caso d hipotermia, calentar al nio como ms arriba, vigilar la temperatura, tratar la hipoglucemia y la infeccin subyacente

Si hay hipoglucemia

Administrar glucosa VO si el nio esta consciente 50ml de agua azucarada: [50ml de agua+ 1 cucharadita de caf de azcar]

** Si el nio esta inconsciente 1ml/kg de glucosa al 50 % IV

Lesiones cutneas del kwashiorkor

En las zonas secas: Pomada de xido de zinc 2 veces al da En caso de lesin exudativa o amplia: Violeta de genciana 2 aplicaciones al da( excepto en cara). En caso de sobreinfeccin: Tratar como un imptigo

TRATAMIENTO

Criterios de admisin:

En el adolescente: Los mismos que en el nio(s/PB) En el adulto: PB < 160mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores o PB < 185mm en un paciente con mal estado general

El tratamiento diettico sigue los mismos principios que en el nio, pero el aporte calrico en relacin al peso corporal es menor

El tratamiento sistemtico es similar al del nio con las siguientes excepciones

La vacuna contra el sarampin se administra nicamente a los adolescentes

Los antibiticos no se administran sistemticamente si no que se busca la presencia de infecciones y se tratan

Bibliografa

Semiologa Medica Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Enseanza Basada En El Paciente Horacio A. Argente Principios de Medicina Interna Harrison 17 Edicin Robbins & Cotran Patologia Humana 8 edicin Stephen J. Mcphee, fisiopatologa de la enfermedad, editorial lange,6ta edicin, china, pg. 71,233-237.