TUMORES DE MEDIASTINO

Tumores relativamente raros.

3.-5. dcada de la vida. No sexo. Mundial 1/ 100 000 personas. Edad y localizacin y sintomatologia proporciona

orientacin diagnstica. Nuevos avances en el diagnstico y tratamiento. 25% son malignos

DeVita. Principles and Practice of Oncology, 7th. Ed.

MEDIASTINO
DEFINICION ESPACIO ENTRE LAS PLEURAS MEDIASTINALES RELOJ DE ARENA

ANATOMA DEL MEDIASTINO

ANGULO DE LOUIS

T4

T4

FRASSER

59% Anterior

16% Posterior

29% Medio Chest, 2005.128 ;4: pp 2893-2909

DISTRIBUCION

Adultos
Anterior Medio Posterior

54-59 %
20-29 % 16-26%

Nios 43%
18%

40-46%

Chest 2005;128:2893-2909 Chest 2003;123: 97-104 Lancet Oncol 2004 ;5: 107-118 De Vita, Cancer Principles and Practice, 2005

FRECUENCIA

Adultos Timo 31 % Neurognico 15 % Linfomas 26 % Germinales 15 % Vascular 1% Varios 13 %

Nios 28 % 47 % 9% 9% 6% 2%

Chest 2005;128:2893-2909 Chest 2003;123: 97-104 Lancet Oncol 2004 ;5: 107-118 De Vita, Cancer Principles and Practice, 2005

Tumores del mediastino anterosuperior

Timoma Linfoma Tumor germinal Mesenquimatoso Quiste tmico Bocio intratorcico

23% 15% 12% 8% 2% 1%

4T

J Surg Oncol 2003;83:24-30 Lancet Oncol 2005;5:107-118 Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164

Tumores del mediastino medio

Linfomas

20%

Mesenquimatosos
Carcinomas Quiste pericrdico Quiste entrico Quiste broncognico

9%
7% 15% 5% 1%
BLAB

J Surg Oncol 2003;83:24-30 Lancet Oncol 2005;5:107-118 Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164

Tumores del mediastino posterior

Neurognicos

53%

nervios perifricos tejido ganglionar simpticas tejidos paraganglionar Mesenquimatosos 7%

NOBA

J Surg Oncol 2003;83:24-30 Lancet Oncol 2005;5:107-118 Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164

Consideraciones Diagnsticas
Historia clnica.
A

Signos y sntomas.
Estudios de imagen. Pruebas serolgicas, bioqumicas.

M P

Pruebas diagnosticas invasivas.

Lancet Oncol 2004;5:107-118 Ann Thorac Surg 2003;75:1086-1890

DIAGNOSTICO OBJETIVOS
Diferenciar masas primarias de similares apariencias

radiolgicas Reconocer manifestaciones sistmicas preop. OBTENER HISTOLOGIA..?? Evaluar compresin Vs infiltracin TBQ,AP o VCS Determinar si existe compromiso cordal. Determinar si es TCG Ver criterios de resecabilidad.

Ann Thorac Surg 44: 229-237, 1987

MASA MEDIASTINAL

Rx trax AP y Lat 50%

TOMOGRAFIA Localizacion Histologia No biopsia Vascular Neumonectomia Sangrado..

BIOPSIA, MT, IRM MEDICINA NUCLEAR PET

MEDIASTINOSCOPIA MEDIASTINOSTOMIA VAST TORACOSCOPIA TORACOTOMIA.

INVASIVAS 1.-MG 2.-MG(-), No Gg, no invasin 3.-Gg y SVCS, invasion capsular

TRATAMIENTO. Cx Qt Rt
Abeloff clinical oncology 3er. Ed 2007 cap 76

P.A. Del Trax

Esencial para diagnstico

TAC
Estandar de oro en la evaluacin no invasiva Vascular Vs quisticas. Establece el compartimento involucrado. Define invasin a estructuras adyacentes. Biopsia RMN Post y sup mediastino, pared torcica, diafragma Tumor adyacente a columna y cuerpo vertebral. Define masas intracardiacas Vista coronal y sagital Fibrosis Vs residual...
Abeloff clinical oncology 07 3ed.cap 76

OBJETIVOS QUIRURGICOS EN MEDIASTINO

Diagnstico
Teraputico
Tumores primarios

Tumores secundarios
Enfermedad residual Recurrencias Complicaciones

Abordajes Mediastinoscopia Cervical Estndar

Carlens en 1959.
Mtodo de eleccin para explorar el mediastino. SUPRAESTERNAL 3 cm Plano de diseccin digital. Pretraqueal ,paratraqueal,

subcarinal S 80%, E 90%,

Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723

Mediastinoscopia Cervical Estndar

Indicaciones (diagnstica)
Biopsia de ganglios Biopsia de tumores Biopsia de rganos ectpicos

Contraindicaciones
Artritis cervical severa Cuello corto traqueostomia

Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723 Lung cancer 2004 45 2 :555-561

Mediastinoscopia Cervical Estndar

Indicaciones (teraputica)
Timectomia en miastenia gravis

Adenoma paratiroideo ectpico

Quistes de mediastino Drenaje (sangre, pus, quilo).

Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723 Ann Thorac Surg 2006;82:2004-2009

Mediastinoscopia Cervical Estndar

Complicaciones
Hemorragia

Infecciones
Lesiones nerviosas Lesiones de va area Neumotrax

Menos del 2%

Quilotrax
Implante tumoral en herida

Lung Cancer 2004;45:s55-s61 Ann Thorac Surg 2002;73:250-252

Mediastinoscopia Cervical Estndar

Complicaciones
Pahakka (2021 toracoscopias)

Complicaciones 2% Mortalidad 0% Basca (11013 toracoscopias) Neumotrax 0.5%

Morbilidad 2% Mortalidad <0.5%

Chest 2005;128:3784-3789 Ann Vasc Surg 2006;20:731-735

Mediastinoscopia infraesternal
Kido 1999 No selectividad pulmonar. Baja reserva pulmonar. Tumores por debajo de Vena Imnominada. T 2-9 cm. Visualiza ambas pleuras. 4 cm por debajo xifoides.. Permite realizacion extendida. 20 Ptes. Tiempo qx 270 min.
Morbilidad 0% Conversion: 10% Mortalidad 0.5%

Sur Endosc 2004 18:843-846

Mediastinoscopia Cervical Extendida

Descrita por Kirschner 1975 Alternativa segura para el diagnstico de lesiones en

mediastino anterior Provee informacin

Adenopatas ventana aorto-pulmonar Regin subaortica y paraorticos.

Ann Thorac Surg 2002;73:250-256 Curr Opin Pulm Med 2001;7:226-233

Mediastinoscopia Cervical Extendida

MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL EXTENDIDA Ginsberg 1987 Diseccin entre la arteria innominada y la cartida

El endoscopio por delante del arco artico

Mediastinoscopia Cervical Extendida

Muzzafer et al. 2002

Segura, efectiva en el diagnstico < estancia hospitalaria < neumotrax

Ann Thorac Surg 2002;73:250-256

Abordaje Paraesternal
Descrito en 1966 ( Maxwell Chamberlain) Dos modalidades
Mediastinoscopio Cielo abierto

anestesia local

Lung Cancer2004;45:s55-s61 Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723

Abordaje Paraesternal
Indicaciones
insicin 2 do y 3er. EIC izq. Biopsias y reseccin de tumores pequeos en

mediastino anterior. Estadiaje en cncer pulmonar Adenopatas parahiliares Tumores por debajo del hilio pulmonar Complemento de la mediastinoscopia

Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723

De Giacomo, et al.
46 pacientes

Conclusiones

Mejor control y exposicin del tumor Material suficiente para diagnstico 100% diagnstica Menor estancia hospitalaria Morbilidad menor (infecciones, neumotrax)
Ann Thorac Surg 2006;82:2004-9

Toracoscopia video-asistida (VATS)

Diagnstico y teraputico Diagnstico definitivo 96% Indicaciones
Biopsia de ganglios Biopsia de TM Reseccin de T. pequeos

Reseccin de quistes
Informacion adicional: Invasin, carcinomatosis, derrame

Chest 2000;117:1179.1183 Surg Endosc 2001;15:1167-1170

VATS
N=118 mayo 91- enero 1999. Dx 47 ( linfoma 36,timoma 3, otros 8) Tx 71 66Se complet procedimiento. Tiempo Dx 20-70min 47 correspondieron timo Tiempo Tx 25-180 min 4 quistes timicos. Conversion 5 ptes. 21 timoma ECI 21 hiperplasia Tumores tmicos pequeos no mayor 3cm. timica Lesiones quisticas 5 tumores neurognicos Tumores neurognicos sin invasin intraespinal
Chest 117 4 april 2000

Toracoscopia video-asistida (VATS)

Resultados
Adecuada exposicion de todo el mediastino Adecuado diagnstico y estadiaje Mejor evaluacin anatmica del tumor. Menor sangrado Menor tiempo quirrgico Retiro de sonda pleural temprano Adecuada cosmesis Menor estancia hospitalaria REDUCCION DEL TRAUMA QUIRURGICO E 90%, s 100%,
Surg Endosc 2001;15:1167-1170 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

MEDIASTINOSCOPIA VS TORACOSCOPIA
GOSSOT Similar efectividad. Mediastinoscopia menor tiempo hospitalaria MEDIASTINOSCOPIA VS TORACOSCOPIA vs VATS VAST 100% todos los casos. Mayor tiempo. 88% toracoscopia y mediastinoscopia ---24 hr hospitalizacin.

Chest 117 6/june 2000 Chest 1996 110:1328-1331

Abordajes Quirrgicos Teraputicos

Incisin Cervical Transversa Mediastinostomia anterior Toracotomia anterior

Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

Abordajes Quirrgicos Teraputicos

Complicaciones 10% Perdida de la sensibilidad Dolor, inestabilidad torcica Cicatriz hipertrfica

Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

Abordajes Quirrgicos Teraputicos

Esternotoracotomia bilateral (Clamshell)

J surg Oncol 1992;50:105 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

Abordajes Quirrgicos Teraputicos

Toracotomia

Ann Thorac Surg 2003;76:1650-4 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

Clasificacin de Masoaka

I
II a II b III IVa IVb

Encapsulado. Microscpicamente sin invasin extracapsular Macroscpicamente con invasin a tejido graso perifrico o pleura mediastinal. Invasin microscpica a la capsula.
Invasin macroscpica a rganos vecinos ( pericardio, grandes vasos o pulmn). Diseminacin pleural o pericrdica Metstasis linfticas o hematgenas.

Ann Thorac Surg 2004;77:1860-1869

Clasificacin
TIPO A AB B1 B2 B3 C DESCRIPCIN

(OMS)
SV 10a (%) 100 100 83 83 36 28

Timoma medular Timoma mixto Predominio cortical, linfoctico Timoma cortical Carcinoma tmico, atpico, bien dif Carcinoma tmico

Ann Thorac Surg 2004;77:1860-1869

 La reseccin completa es la clave del tratamiento Pequeo beneficio en resecciones parciales RT postoperatoria en resecciones incompletas QT preoperatoria incrementa el % de resecciones completas y sobrevida en EC III y Iva.

Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9

Timectomia en pacientes con MG

Kattach, et al. (1987-1998)
85 ptes. (timectomia transesternal)
Seguimiento 4.5 aos. 17% remisin completa al final del seguimiento.

65% respuesta global en la sintomatologa.

Edad, sexo, sntomas previo a Cx. no influyen en la

respuesta.

Ann Thorac Surg 2006;81: 305-308

Timectomia en pacientes con MG

Maher, et al. (1992-1999)) 98 ptes. (timectomia transcervical). Seguimiento 48 meses. Remisin completa 38% al final del seguimiento. Abordaje menos invasivo. Tumores menores de 4 cm.

Ann Thorac Surg 2001;72:208-211

Timectomia en pacientes con MG (VATS)

Mack, et al. 33 ptes (VATS) Mediana de seguimiento 23 meses. Remisin completa 28%. Menor morbilidad y adecuada cosmesis. No diferencia con otras tcnicas. No hay estudios que soporten su uso.

J Thorac Cardiovasc Surg 2002;112:1352-60

Carcinoma Tmico
Enfermedad poco frecuente.

La ciruga es considerada como el tratamiento primario.

Tratamiento multimodal. Ciruga para los tumores resecables. Debulking no se justifica. Las resecciones en bloque con sacrificio de estructuras vitales

no estn indicadas.
Cx Timectoma extendida.
Ann Thorac Surg 2003;76:1041-5 Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9

Carcinoma Tmico
Yau-Lin Tseng at el. (1988-2002)
38 ptes. EC II 6, III 23, IV 9

6 Bx. 27 RC. 5 debulking.

Mediana SV 81 meses. Reseccin completa aumenta la SV. Pronstico depende de la invasin a grandes vasos. Recurrencia tratada con Cx.

Ann Thorac Surg 2003;76:1041-5

Carcinoma Tmico
resecabilidad/recurrencia

Etapa Clnica

Resecabilidad

Recurrencia

I II III IV

100% 95% 47% 26%

2% 20% 40% -----

Chest 2005;27:755-761

Consideraciones Quirrgicas
Timectomia Extendida
Reseccin de tejido tmico y linfoide entre ambos frnicos,

diafragma y escotadura esternal.

Reseccin extendida esta justificada, ya que la reseccin completa es el factor pronstico mas importante

Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9

Consideraciones Quirrgicas
Timectomia Mxima
Reseccin de todo el tejido potencialmente tmico en mediastino

y cuello, pleurectoma, abordaje combinado.

Actualmente solo se justificada solo si reseccin completa (R0)

Pericardio, N. frnico, estructuras vasculares Diafragma, pulmn

Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9 J Thorac Cardiovasc Surg 1996;118:711-6

 Clasificacin de Masoaka Clasificacin de la OM Tumores < 8 cm. Edad <40 aos.

Chest 2005;27:755-761 J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1413-21

Conclusiones
La reseccin quirrgica es el Tx. de eleccin. Crecimiento lento y recurrencia local alta.

40-70% se encuentran encapsulados.

Ciruga en la recurrencia (50%). 12% recurren sin evidencia de invasin. 92% de las recurrencias son diseminaciones

pleurales. Se justifica el debulking?

Tumores Germinales
Teratoma maduro

Cx. Tratamiento de eleccin. Excelentes resultados en la SV a largo plazo. Justificada la reseccin de estructuras involucradas. Qt/Rt no juega ningn papel en el tratamiento.

Teratoma inmaduro
Potencial maligno. Pronstico influenciado por sitio anatomico, edad, fraccin del

tumor. Qt previo a la ciruga.

J Clin Oncol 2002;20:1864-1873

Tumores Germinales
Tumor Seminomatoso
Tumor radiosensible.

Qt respuestas hasta 100%

Reseccin en residual controvertido. Schultz, 90-95% fibrosis en los residuales.

Horwich, 25% tumor viable en resecciones > 3cm.

Curr Surg 2004;61:576-579 J Clin Oncol 2002;20:1864-1873

Tumores Germinales
Tumor no Seminomatoso
Reseccin de residual luego de tratamiento

sistmico primario. Marcadores negativos. Peor pronstico. Teratoma y tumor viable encontrados en la mayoria de las resecciones.

Tumores Neurognicos
Ciruga con intento curativo en tumores localizados. Cx. Salvamento en masas residuales luego de Qt. EC IV. Complicaciones Paralisis cuerda vocal, diafragma, quilotrax SV 5 aos (tumores localizados vs. EC IV).

95.2% vs. 52.5%

Factores de riesgo SV a largo plazo. Invasin a estructuras adyacentes.

EC IV

J Am Coll Surg;203:699-703 Eur J Cardiothorac Surg;2007.

Tumores Neurognicos
Toracoscopia vs. Toracotomia
No existen diferencias en cuanto a CL y SLE.
No hay diferencias en cuanto a tiempo Qx. y sangrado. Toracoscopia menos estancia hospitalaria. % de conversin 13-40%.

Toracoscopia no recomendada en tumores > 5 cm.

J Am Coll Surg;203:699-703 Eur J Cardiothorac Surg;2007.

Quistes Mediastinales
Generalmente asintomticos.
Sntomas compresivos en lesiones grandes. VATS abordaje adecuado. Morbilidad baja. Riesgo de malignidad casi nulo. Cx. Ofrece una cura definitiva. Quistes puncionados en 2 ocasiones, requieren de

ciruga.

Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:712-716

ROBOTIC SURGICAL SYSTEM

DA VINCI. . Evalua Torax y Mediastino 3ra dimensin. Movimientos gentiles y finos de diseccin MEJOR VISUALIZACION CONTROL Y PRESICION. Seguro y eficiente. Control vascular. Mejor comodidad. Solo diagnstico .. No recomendable en timoma por siembra.?

Ann Thorac Surg 2003;75, 571-3

ROBOTIC SURGICAL SYSTEM

DA VINCI. Bodner 2001-2003 N=14 ptes. Edad 21-71 a. 9 timectomias 3 neurinomas 1 paratiroidectomia 1 linfangioma..

T qx: 166 minutos 0 morbilidad y mortalidad.

Ann Thorac Surg 2004, 78 259-66

CIRUGIA CITOREDUCTORA Y QT HIPERTERMICA.

3 PTES. SEG 18 MESES SEAT CDDP Y ADRIAMICINA PENETRANCIA MINIMA MORBILIDAD 47%

Chest 2002; 122:2249-2252