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Dr. Orlando Cime Cardiologa Dra. Ma. Guadalupe padilla Snchez R3 medicina familiar
Definicin
OMS: La DM es un conjunto de trastorno metablicos, que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por hiperglucemia. La cual causa trastornos metablicos, secundario a la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutir en el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. ALAD: La DM, es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, secundaria de defectos en la secrecin y/o la accin de la insulina, con repercusin a rgano blanco ADA: La DM tipo 2 se debe a una resistencia a la accin de la insulina y a un dficit relativo de la secrecin de esta hormona. Generando una hipoinsulinismo y en consecuencia , hiperglucemia, que sea capaz de causar cambios en el endotelio vascular caracterizado por microangiopatia y macroangiopatia. EASD: La DM, son alteraciones metablicas de mltiples etiologas caracterizadas por hiperglucemia crnica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas, resultado de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la misma o en ambas
Epidemiologia
ALAD 2007
Latinoamrica cuanta con 500 mil habitantes y que existen mas 15 millones con DM y se cree que esta cifra llegara a 20 millones en los prximos 10 aos. El 10.75% de los mexicanos de 20 a 69 aos tienen algn tipo de diabetes mellitus, lo que equivale a una poblacin de ms de 5 millones y medio de personas con la enfermedad.
Dos de cada tres mexicanos tienen sobrepeso u obesidad (prevalencia nacional de obesidad: 24.4%).
90% de las personas que padecen diabetes presentan el tipo 2 de la enfermedad*. 13 de cada 100 muertes en Mxico son provocadas por complicaciones de la diabetes.
El grupo de edad con ms muertes por diabetes se ubica entre los 40 y los 55 aos.
Actualmente 1 de cada tres muertes en Mxico reporta diabetes como causa secundaria.
Clasificacin
Clasificacin
La primera, correspondiente a la OMS, en la que slo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) La segunda, propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en 1997. Segn el Comit de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos La tercera propuesta por ALAD en 2007, contempla 4 grupos (DM-1, DM-2, DM gestaciones, Otro tipo de DM no especificada). La cuarta propuesta por EASD, 2009, coincide con la ADA en presentar 4 tipos diferentes DM y la clasifica de acuerdo a etiologia.
Segn la etiologa
Etiologa
FACTORES QUE PUEDENA DESENCADENAR DIABETES MELLITUS
Factores
Edad y sexo. Un incremento con la edad de mas 20% y una relacin M-H 2:1 Raza: DM es mas frecuente en caucsicos que raza negra, asiticos e hispanos Susceptibilidad gentica Diabetes gestacional Peso al nacimiento. RN 200kgrs- 4500kgrs Lactancia materna. Obesidad IMC mayor de 25.4 e ndice cintura-cadera mayor a 0.35 Dieta con alto consumo carne roja, carne
procesada, productos lcteos, grasos, dulces .
Alcoholismo Tabaquismo con un consumo mayor 20 cigarrillos al da Te verde. 6 o mas tasa al da se asocio con un incremento de glucosa basal Caf, frutos secos, bebidas azucaradas Sedentarismo Sx de Ovarios poliquisticos
Fisiopatologa
El islote de Langerhans est compuesto de cuatro tipos de clulas, cada una de las cuales sintetiza y secreta una hormona diferente: Clula b: Insulina Clula a: Glucagn Clula d: Somatostatina Clula PP o F: Polipptido pancretico Las clulas b conforman hasta 60 a 80% del islote y constituyen su centro. Las clulas a, d y PP, forman un manto discontinuo, de una a tres clulas de grosor, alrededor de ese centro.
Las arteriolas entran en los islotes y se ramifican hacia la masa capilar parecida a glomrulo en el centro de las clulas b. De ste modo, la clula b es el detector primario de glucosa para el islote
Produccin de insulina
Las clulas b de los islotes pancreticos sintetizan insulina a partir de un precursor de cadena nica de 110 aminocidos llamado pre proinsulina.
Esto da lugar a las dos cadenas de pptidos ( B Y C ) Conformando insulina de 21 y 30 aminocidos respectivamente.
Efectos de la insulina
Promover la captacin de glucosa y el almacenamiento en forma de glucgeno: INHIBE GLUCOGENLISIS: La insulina inactiva a la fosforilasa heptica y la enzima que degrada glucgeno a glucosa. facilita la entrada de glucosa a los hepatocitos por aumento de la actividad de la glucocinasa. PROMUEVE LA GLUCONEOGENESIS : la sntesis de glucogeno por induccin del Glucgeno sintetasa INHIBICIN DE LA GLUCOSA-6 -FOSFATASA. QUE REGULA LA GUCOGENOLISIS FRENANDO EL CATABOLISMO muscular y flujo de alanina hacia el higado
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Pruebas Diagnosticas
Glucemia basal en plasma venoso (GBP) Es el mtodo recomendado para el diagnstico de DM . Es un test preciso, de bajo costo, reproducible y de fcil aplicacin. Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). La ADA no la recomienda en la prctica habitual, a diferencia de la OMS, que propone su empleo en el diagnstico de diabetes asintomtica TTOG debe realizarse en los siguientes casos: - Cuando exista fuerte sospecha de diabetes (complicaciones microvasculares, sntomas, resultados contradictorios o dudosos, etc.) -Cuando existan glucemias basales normales. En pacientes con 1 glucemias basales alteradas (110-125 mg/dl), -para comprobar el diagnstico de diabetes, en poblacin mayor y del sexo femenino.
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anlisis genticos
pruebas funcionales del pncreas endcrino pueden revelar
DIABETES MELLITUS
AUTOMONITOREO
AUTOMONITOREO
Obesidad
Hiperglucemia
Hipercoagulabilidad
Dislipidemia
Hipertensin
Neuropata
EVC
DM2
IRCT
Retinopatia
Tratamiento farmacolgico
Efecto sobre la glucosa
Tratamiento previo
Enfermedades concomitantes
Efectos adversos
Duracin de DM
Riesgo de hipoglucemia
Grado de hiperglucemia
Biguanidas 1 eleccion
Mecanismo de Accin Disminucin de la produccin heptica de glucosa Disminucin (%) de HbA1c 1.5% Efectos Adversos Contraindicaciones Ejemplos Metformina
Nusea Insuficiencia Vmito renal Diarrea (creatinina >1.5 Anorexia mg/dl) Acidosis lctica Insuficiencia heptica
Sulfonilureas
Mecanismo de Accin
Aumento de secrecin de insulina
Efectos Adversos
Hipoglucemia Ganancia de peso (2 kg)
Contraindicaciones
Deficiencia completa de insulina
Ejemplos
1 generacin Acetohexamida Tolbutamida Clorpropamida Tolazamida 2 generacin Glibenclamida Glicazida Glipizida Glimepirida
Meglitinidas
Mecanismo de Accin Aumento de secrecin de insulina Disminucin (%) de HbA1c 1.5% Efectos Adversos Ganancia de peso (2 kg) Hipoglucemia Dosis inicial Repaglinida Nateglinida 0.5/3 veces/dia 60 mg/3 veces/dia Contraindicaciones Insuficiencia heptica Ejemplos Repaglinida Nateglinida
Inhibidores de alfaglucosidasa
Mecanismo de Accin Reduccin de la digestin de polisacridos en el intestino delgado Disminucin (%) de HbA1c 0.5-0.8% Efectos Adversos Flatulencia Meteorismo Distensin abdominal Diarrea Dolor abdominal Dosis inicial Acarbosa Meglitol 25 mg/3 veces dia 25 mg/3 veces dia Contraindicaciones Enfermedad intestinal inflamatoria Insuficiencia heptica Ejemplos Acarbosa Miglitol
Dosis Maxima 200 mg/3 veces dia 100 mg/3 veces dia
Tiazolidinedionas
Mecanismo de Accin
Aumento de sensibilidad a la insulina en msculo, grasa e hgado por aumento de transcripcin de genes involucrados en el transporte y utilizacin de glucosa
Efectos Adversos
Ganancia de peso Retencin de lquido: edema perifrico ICC, IAM, hipocalcemia aumento de riesgo de fracturas
Contraindicaciones
Deficiencia de insulina Insuficiencia cardiaca congestiva
Ejemplos
Rosiglitazona Pioglitazona
Vida media
3-4 hrs 3-7 hrs
Contraindicaciones
Ejemplos Exenatide
Contraindicaciones
Agonistas de Amilina
Mecanismo de Accin Disminucin del vaciamiento gstrico Disminucin de la produccin de glucacon Disminucin (%) de HbA1c 0.5-0.7% Efectos Adversos Nusea Contraindicaciones Ejemplos Pramlintide
Imitadores de la incretina
Mecanosmo de accion Dismin ucin (%) de HbA1c Efectos favorables Efectos adversos Ejemplo ADDT GIP Y GLP-1 0.5Ejercen su efecto 1.4% atraves de receptores acoplados a proteina G + estimulando el gen para el crecimiento y supervivencia de celulas beta. Produce disminucin -Apetito -Perdida de peso de 4 al 5 kg -Glucemia PP -Niveles de glucagon --Aumenta insulina PP -Cefalea -Nausea hipoglucemi transitoria Exenatide Liraglutide Principales incretinas: 1.- GIP (polipeptido insulinotropi co dependiente de glucosa) 2.- GLP (peptido relacionado al glucagon cel beta.)
HbA1c en dos ocasiones > 9 ???? Glucemia de ayuno > 240 Hiperglucemia posprandial Dosis mxima de hipoglucemiantes orales combinados
Sulfonilurea + biguanida; Sulfonilurea + tiazolidinediona
Duracin de la diabetes, edad de aparicin, curva ponderal, ndice de masa corporal y otros.
45
Insulina (mU/L)
30
15
0 06:00
12:00
18:00 Tiempo
24:00
06:00
Insulina
Tipo Ultra-rpida Inicio de accin Pico de accin 5-15 minutos 1-1.5 horas Duracin 3-4 horas Ejemplos Insulina Lispro Insulina Aspart Insulina Glulisina Insulina R
Rpida
15-30 minutos
1-3 horas
5-7 horas
Intermedia
Larga duracin
2-4 horas
2-4 horas 3-4 horas
8-10 horas
-
18-24 horas
24 horas 14 horas
Insulina NPH
Glargina Detemir
Accin durante 24 horas Ausencia de picos Baja incidencia de hipoglucemia Buen control de la glucemia Menor aumento de peso Segura Fcil manejo Inyeccin en diferentes sitios Inyeccin a diferentes horas Alta satisfaccin y aceptacin del tratamiento
Insulina glargina
Por estar disuelta en un mdio cido esta insulina tiene las siguientes desventajas: No puede mezclarse con otras insulinas (en la misma jeringa) No se puede utilizar la misma jeringa para otras insulinas Causa dolor en el sitio de aplicacin
Cubre requerimientos basales Se aplica una sola vez al da No tiene picos Menor riesgo de hipoglucemia
Pacientes con buen control con insulina intermedia pero con episodios frecuentes de hipoglucemia.
NPL
Humalog Mix25
25%
75%
Al diagnstico
CEV +Metformina
+Insulina Intensiva
Insulina basal
CEV +Metformina
+
Sulfonilurea
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Farmacoterapia
En la etiqueta Orlistat
La Curva de Tolerancia oral a la glucosa de 2 hs es la prueba ms sensitiva para la deteccin y es el mtodo recomendado para el escrutinio
Metas
IRC: Generalmente no se restringe la ingesta proteica si la FG es mayor de 70 ml/min. Si la FG esta entre 50 y 70 ml/min se recomienda 0.8 a 1.0 gr/kg/dia En caso una FG menor a 25 ml/min sera de 0.6 a 0.8 gr/kg/dia. Hipertensos: restringir sal a 4 gr/dia, sustituir sal por condimentos naturales El alcohol debe utilizarse con precaucion porque produce hipoglucemias, hipertrigliceridemia y aumento de peso. La persona en sobrepeso (IMC>25 kg/m2) se maneja dietas hipocaloricas efectivas, contienen entre 1,000 y 1,500 kcal. diarias.
Caso Clnico
Hombre de 34 aos de edad que acude por primera vez a consultar por deteccin de glucosa elevada Cuenta con historia familiar de diabetes mellitus en madre y abuela materna Su padre falleci a los 54 aos a consecuencia de un infarto del miocardio Trabaja en una oficina, es sedendario y fuma 3 a 4 cigarros al da desde los 24 aos Se le realiz apendicectoma a la edad de 14 aos
Caso Clnico
Su padecimiento actual inici hace una semana con poliuria y polidipsia. Se realiz una determinacin de glucosa en ayuno con resultado de 234 mg/dl y acude por este motivo Niega la ingesta de algn medicamento Al interrogatorio por aparatos y sistemas refiere desde hace aproximadamente 1 mes la presencia de sensacin de ardor y adormecimiento en miembros plvicos
Caso Clnico
A la EF se encuentra un hombre en buen estado general, talla 1.82 mts , peso de 90.5 kg, IMC= 28.8, T/A 145/95, circunferencia de cintura = 105 cm Cuello con acantosis nigricans Cardiopulmonar sin datos patolgicos a la exploracin Abdomen globoso por panculo adiposo, con escasas estras nacaradas Miembros plvicos sin edema, con sensibilidad con monofilamento y vibracin sin alteraciones
Preguntas
1. Qu estudios de laboratorio adicionales solicitara?
a. Curva de tolerancia oral a la glucosa b. Nueva determinacin de glucosa c. Perfil de lpidos, microalbuminuria, creatinina, cido rico, ALT y AST d. Ninguno e. Troponina I, mioglobina y CPK
Preguntas
1. Qu estudios de laboratorio adicionales solicitara?
a. Curva de tolerancia oral a la glucosa b. Nueva determinacin de glucosa c. Perfil de lpidos, microalbuminuria, creatinina, cido rico, ALT y AST d. Ninguno e. Troponina I, mioglobina y CPK
Preguntas
2. Cul sera su eleccin para el tratamiento inicial de este paciente?
a. Repetir estudio de glucosa en 3 meses b. Cambios en el estilo de vida (prdida de peso y actividad fsica) c. Cambios en el estilo de vida (prdida de peso y actividad fsica) + metformina d. Inhibidores de DPP-4 e. Sulfonilurea
Preguntas
2. Cul sera su eleccin para el tratamiento inicial de este paciente?
a. Repetir estudio de glucosa en 3 meses b. Cambios en el estilo de vida (prdida de peso y actividad fsica) c. Cambios en el estilo de vida (prdida de peso y actividad fsica) + metformina d. Inhibidor de DPP-4 e. Sulfonilurea
Preguntas
3. Qu estudio solicitara para evaluar la respuesta al tratamiento?
a. b. c. d. e. Monitoreo de glucosa capilar pre y post-prandial Determinacin de glucosa en ayuno Hemoglobina glucosilada Curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horas Ninguno
Preguntas
3. Qu estudio solicitara para evaluar la respuesta al tratamiento?
a. b. c. d. e. Monitoreo de glucosa capilar pre y post-prandial Determinacin de glucosa en ayuno Hemoglobina glucosilada Curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horas Ninguno
Preguntas
4. Despus de 3 meses en tratamiento con plan de alimentacin, actividad fsica y metformina 2550 mg al da obtiene una cifra de HbA1c de 8.0% Cul sera su conducta?
a. Repetir la HbA1c en 3 meses b. Solicitar glucometras capilares antes de cada alimento c. Iniciar insulina rpida antes de cada alimento d. Reforzar el plan de alimentacin e. Iniciar sulfonilurea
Preguntas
4. Despus de 3 meses en tratamiento con plan de alimentacin, actividad fsica y metformina 2550 mg al da obtiene una cifra de HbA1c de 8.0% Cul sera su conducta?
a. Repetir la HbA1c en 3 meses b. Solicitar glucometras capilares antes de cada alimento c. Iniciar insulina rpida antes de cada alimento d. Reforzar el plan de alimentacin e. Iniciar sulfonilurea
Preguntas
5. Despus de tres aos en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/da + metformina 2250 mg/da presenta HbA1c de 8.4% Cul sera su conducta en este momento?
a. b. c. d. e. Agregar acarbosa Agregar sitagliptina Agregar pioglitazona Agregar exenatide Agregar insulina basal
Preguntas
5. Despus de tres aos en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/da + metformina 2250 mg/da presenta HbA1c de 8.4% Cul sera su conducta en este momento?
a. b. c. d. e. Agregar acarbosa Agregar sitagliptina Agregar pioglitazona Agregar exenatide Agregar insulina basal
GRACIAS
lupita