Universidade Federal do Cear

Faculdade de Medicina
Mdulo Oncologia
Victor Hugo Medeiros Alencar 2011

CNCER DE PULMO

ETIOLOGIA
Tabagismo ativo Tabagismo passivo Poluio urbana Minerao de urnio Exposio ao asbesto, arsnico, nquel

ETIOLOGIA
Fumaa de cigarro: 40 carcingenos (3,4benzopireno - delees no cromossomo 3, encontradas em 50% CPNPC e 100% CPPC) Mutaes do gene supressor tumoral p53 Expresso de promotores tumorais K-ras (33% dos adeno em tabagistas), c-myc, bcl2 e c-erbB2

PREVENO
Tabagismo Exposio ao asbesto Poluio atmosfrica Radiaes ionizantes

RASTREAMENTO
Rx de trax s/ xito p/ ca curvel inicial Citologia do escarro e Rx trax s/ boa relao custo-benefcio

QUIMIOPROFILAXIA
cido retinico mostrou-se promissor em vrios ca do trato aerodigestivo superior, mas no se mostrou eficaz no ca de pulmo.

PATOLOGIA
1) LESES PR-INVASIVAS - Displasia escamosa/ca in situ - Hiperplasia adenomatosa atpica - Hiperplasia de clulas neuroendcrinas pulmonar idioptica difusa

PATOLOGIA
2) LESES INVASIVAS
2.1. CARCINOMA DE NO PEQUENAS CLULAS - CEC - Adenocarcinoma - Carcinoma de clulas grandes - Carcinoma adenoescamoso - Carcinoma com elementos sarcomatosos

PATOLOGIA
2) LESES INVASIVAS
2.2. CARCINOMA DE PEQUENAS CLULAS (25%) - Carcinoma de pequenas clulas Variante: Carcinoma de pequenas clulas com elementos escamosos e/ou glandulares

PRINCIPAIS DIFERENAS
NO PEQUENAS CLULAS
CEC - Cresce at metastatizar ADENOCARCINOMA - Pode metastatizar c/ tumor ainda pequeno Um subgrupo se dissemina ao longo das paredes dos alvolos - bronquoloalveolar

PEQUENAS CLULAS
Altamente malignos e geralmente c/ meta ao diagnstico Respondem bem QT

APRESENTAO
Sintomas decorrentes da irritao e invaso brnquica local, obstruo c/ pneumonite distal, invaso de parede torcica e mediastino Hemoptise, tosse, dispnia, dor torcica e infeces recorrentes ou persistentes Tosse e bronquite do fumante retardam diagnstico Maioria c/ estes sintomas incurvel e os curveis so diagnosticados incidentalmente

APRESENTAO
Obstruo de VCS por LN mediastinais e v. zigo: pletora facial, aumento de veias SC da parede torcica LN subcarinais ou do mediastino inferior: invaso de esfago, disfagia e pneumonite por aspirao Paralisia do n. larngeo recorrente ou invaso direta do vago (tumor apical): rouquido Invaso do plexo braquial do sulco superior no pice do trax: Sd de Pancoast (dor irradiada p/ o ombro e face interna do brao)

STIOS DE METSTASE
Supra-renal Fgado Osso Encfalo Pulmo contra-lateral

EXAME
Pode ser normal mesmo c/ tumores grandes Emagrecimento Bitipo de DPOC Mancha de tabaco nos dedos e baqueteamento digital Tu central: estridor ou sinais de atelectasia Tu perifrico: sinais de irritao pleural Tu apical c/ invaso de plexo braquial: Pancoast

DIAGNSTICO
Citologia do escarro Rx com massa espiculada Pneumonite obstrutiva e derrame pleural Bipsia e lavado por broncoscopia

ESTADIAMENTO
T0 - tumor oculto T1 - 3cm T2 - 3cm T3 qqT c/ invaso de parede, diafragma, pleura mediastinal, pericrdio T4 - qqT c/ invaso de mediastino, corao, grandes vasos, traquia, esfago, vrtebra ou ndulos separados no mesmo lobo, ou derrame

ESTADIAMENTO
N0 - s/ meta N1 - meta em LN peribrnquico, e/ou hilar ipsolaterais e LN intrapulmonares N2 - Meta em mediastino ipsolateral e /ou LN subcarinais N3 - Meta em mediastino, hilo contralaterais, escaleno ou supraclaviculares M0 - s/ meta a distncia M1 - meta distncia

ESTADIAMENTO
IA - T1N0M0 IB - T2N0M0 IIA - T1N1M0 IIB - T2N1M0,T3N0M0 IIIA - T3N1M0, T1-3N2M0 IIIB - qqTN3M0, T4qqNM0 IV - qqTqqNM1

COMO ESTADIAR
Rx de trax, TC de trax e TC de abdome superior Cintilografia ssea

TRATAMENTO E PROGNSTICO
Depende do estadiamento EC I - facilmente ressecveis e bom prognstico EC II - tem meta p/ LN locais, facilmente ressecvel mas prognstico reduzido EC III - localmente avanados e raramente se curam com cirurgia isolada

TRATAMENTO RADICAL
Comum comorbidades CV, respiratria e vascular cerebral Elegibilidade para resseco pulmonar: capacidade p/ andar 1600m em solo plano ou subir 6 lances de escada s/ repouso prolongado indica Volume Expiratrio Forado em 1 seg (VEF1) orientao til p/ aptido respiratria p/ resseco, c/ 40% do valor normal indicando capacidade para sobreviver lobectomia e na pneumectomia 60%

TRATAMENTO CPNPC
SUPORTE: p/ os que no so elegveis para tratamento curativo: dor, debilitao, anorexia, depresso, dispnia, tosse CIRURGIA: resseco do tu primrio c/ margens e linfadenectomia. Lobectomia ou pneumectomia, com mortalidade de 3 e 8-10% respectivamente

TRATAMENTO CPNPC
QT: IB a IIIA - 3 a 6 semanas aps cirurgia com regimes contendo platina associados a 1 ou 2 drogas efetivas (ifosfamida, mitomicina C, vimblastina) e novas drogas isoladas (taxanes, gencitabina, vinorelbina) QT neo-adjuvante para pacientes no operados

TRATAMENTO CPNPC
RADIOTERAPIA + QT: N2 volumoso e IIIB So tumores sensveis c/ efeito mais dependente da dose do que da histologia, com limitaes devido demais estruturas anatmicas, limitando-se, de forma curativa, a tumores de at 3cm. QT ISOLADA: IIIB com DP ou Ec IV

TRATAMENTO CPNPC
RADIOTERAPIA P/ SITUAES ESPECIAIS: Obstruo brnquica Hemoptise de grande volume Obstruo de VCS Disfagia Compresso medular

SOBREVIDA CPNPC
RESSECO COMPLETA EC I - 80% em 5 anos EC II - 40% em 5 anos EC IIIA - 20% com maioria 8% em 5 anos INOPERVEL, mas FEZ RXT EC IIIB - 15% em 5 anos e maior se faz QT EC IV - 6 a 9m, independente do tratamento

TRATAMENTO CPPC
ESTADIAMENTO DOENA LIMITADA (1/3) - SG 12 a 20m - Limitado a um HT e LN que podem ser includos em um campo de RXT tolervel. DOENA EXTENSA (2/3) - SG 7 a 11m - Doena no limitada, incluindo Derrame Pleural

SOBREVIDA CPPC
70% respondem QT At 30% RC S 10% vivos em 2 anos

ESTADIAMENTO CPPC
TC ou RMN do crebro TC trax e abdome Cintilografia ssea Mediastinoscopia se cirurgia for considerada BMO se doena limitada

TRATAMENTO CPPC
DOENA LIMITADA QT com platina e etoposide + RXT DOENA EXTENSA QT isolada

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TRATAMENTO PALIATIVO DO CNCER

DEFINIO
Tratamento de pacientes com doena ativa, progressiva, muito avanada, nos quais o prognstico limitado e o objetivo a qualidade de vida

DEFINIO - OMS
Afirma a vida e considera a morte um processo normal No apressa nem posterga a morte Oferece alvio da dor e de outros sintomas Integra aspectos psicolgicos e espirituais Oferece apoio para ajudar os pacientes a viverem da forma mais ativa possvel at a morte Oferece apoio para ajudar a famlia durante a doena do paciente e aps a sua morte

TRATAMENTO DA DOR
Controle mximo da dor para manter a melhor qualidade de vida possvel e a liberdade do paciente 1) RETARDAR PROGRESSO DO TUMOR - QT, RXT, CIRURGIA 2) ANALGSICOS - No opiides, opiides, DAINEs 3) DROGAS ADJUVANTES - Anticonvulsivantes, sedao noturna, corticosteroides, benzodiazepnicos, antidepressivos, etc 4) BLOQUEIOS NERVOSOS - Local, peridural, intratecal, ganglionar simptico

TRATAMENTO DA DOR
4) ALTERAES NO ESTILO DE VIDA - Ajuda para caminhar, cadeira de rodas, restrio de atividades que precipitem dor TRATAMENTO FARMACOLGICO DA DOR 1) 1o DEGRAU (dor leve) - No opiide +/- drogas adjuvantes 2) 2o DEGRAU (dor moderada) - Opiides fracos + no opiides + drogas adjuvantes 3) 3o DEGRAU (dor intensa) - Opiides fortes + no opiides +/- drogas adjuvantes

TRATAMENTO DA DOR
NO TER MEDO DE USAR MORFINA!!! TER EM MENTE A NECESSIDADE DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR LEMBRAR DOS MTODOS ALTERNATIVOS: acupuntura, psicoterapia, relaxamento...

TRATAMENTO DA DOR SSEA

TRATAMENTO FARMACOLGICO RADIOTERAPIA INIBIDOR DA OSTELISE

SINTOMAS RESPIRATRIOS
DISPNIA
Tratar de acordo com a causa (infeces, ICC, DP, embolia pulmonar, obstruo brnquica, linfangite) - Garantia de estar sendo assistido - Exerccios respiratrios e terapias de relaxamento - Fluxo de ar local (abrir janelas, ligar ventilador) - Ansiolticos, opiides , esterides, nebulizao +/- BD - O2

SINTOMAS RESPIRATRIOS
TOSSE
50% dos pacientes terminais e 80% CA de pulmo COM EXPECTORAO - Antibiticos, diurticos, fisioterapia, nebulizao SEM EXPECTORAO (geralmente devido a tumor brnquico, metas pulmonares, broncoespasmo, DP) - Antitussgenos, nebulizao +/- BD, corticosterides, ansiolticos, sedao noturna - RXT, QT

SINTOMAS GI
ANOREXIA, MAL ESTAR E FRAQUEZA
- Verificar e tratar causas (infeco oral, nuseas e vmitos, etc) - Apio de nutricionista - Farmacoterapia (acetato de megestrol e corticoides) - Fisioterapia e Terapia Ocupacional

NUSEAS E VMITOS
- Avaliar causas (droga induzido, meta cerebral, desequilbrio eletroltico, insuficincia renal, obstruo)

Farmacoterapia, evitar cheiros, fracionar refeies, acupuntura

SINTOMAS GI
OBSTRUO INTESTINAL
- Cirurgia, antiespasmdicos, analgsicos, antiemticos, nutrio e hidratao - Lembrar que a hidratao artificial na fase terminal pode no contribuir p/ maior conforto do paciente menos estertores brnquicos menos vmitos menos incontinncia ajuda a famlia a reconhecer a iminncia da morte

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CUIDADOS PSICOSOCIAIS E ESPIRITUAIS Comunicao freqente e aberta entre pacientes, famlia e profissionais