NEUTROPENIA FEBRIL

Infeccin en el paciente Inmunodeprimido.

Neutropenia

Inmunidad celular

Inmunidad humoral

Neutropenia

Quimioterapia,
Frmacos, Virus, Aplasia

Bacterias G- Pseudomona, E.Coli G+Strepto, Stafilo, Enterococo

Anaerobios (clostridium)

Hongos (2-10%): Candida, Aspergillus

(Corticoides)
Mucor, Fusarium

Inmunidad celular

Inmunidad humoral

Neutropenia

Quimioterapia,
Frmacos, Virus, Aplasia

Bacterias G- Pseudomona, E.Coli G+Strepto, Stafilo, Enterococo

Anaerobios (clostridium)

Hongos (2-10%): Candida, Aspergillus

(Corticoides)
Mucor, Fusarium

Inmunidad celular

VIH, Inmunosupresores (corticoides), Anti-TNF, QT/RT, Linfoma

Virus: VHS, VVZ, VEB, CMV, Influenza Tuberculosis (pulmonar y atpicas) Hongos: Pneumocistis, Criptococo Otros oportunistas: Nocardia,
Legionella, Toxoplasma, Cryptococo

Inmunidad humoral

Neutropenia

Quimioterapia,
Frmacos, Virus, Aplasia

Bacterias G- Pseudomona, E.Coli G+Strepto, Stafilo, Enterococo

Anaerobios (clostridium)

Hongos (2-10%): Candida, Aspergillus

(Corticoides)
Mucor, Fusarium

Inmunidad celular

VIH, Inmunosupresores (corticoides), Anti-TNF, QT/RT, Linfoma

Virus: VHS, VVZ, VEB, CMV, Influenza Tuberculosis (pulmonar y atpicas) Hongos: Pneumocistis, Criptococo Otros oportunistas: Nocardia,
Legionella, Toxoplasma, Cryptococo

Inmunidad humoral

Esplenectoma,
QT/RT, LLC, MM, LNH Congnitas,

Bacterias encapsuladas:
- Neumococo - Haemophilus influenzae - Neisseria meningitidis

Neutropenia Febril: FORMAS CLNICAS

Fiebre sin foco y cultivos negativos (LO MS FRECUENTE) Bacteriemia/Fungemia (mortalidad 15 y 40% respectivamente)
Slo en un 30% se encuentra el foco: Explorar piel, mucosas, dientes, perin, retina. (sntomas y hallazgos RX pueden ser escasos)

Neutropenia Febril: FORMAS CLNICAS

Fiebre sin foco y cultivos negativos (LO MS FRECUENTE) Bacteriemia/Fungemia (mortalidad 15 y 40% respectivamente)
Slo en un 30% se encuentra el foco: Explorar piel, mucosas, dientes, perine, retina. (sntomas y hallazgos RX pueden ser escasos) - Infeccin de catter por G+ (retirarlo) - Mucositis (Gram +, Anaerobios, hongos) - Neumona (bacterias y aspergillus) - Sinusitis (Aspergillus y Mucor)

- Esofagitis (cndida, virus)

- Candidiasis hepatosplnica - Tiflitis: Dolor abd, diarrea hemorrgica, fiebre TAC/ECO. Mltiples grmenes (BGN, enterobacterias, clostridium) Aadir Metronidazol

Neutropenia Febril: FORMAS CLNICAS

Fiebre sin foco y cultivos negativos (LO MS FRECUENTE) Bacteriemia/Fungemia (mortalidad 15 y 40% respectivamente)
Slo en un 30% se encuentra el foco: Explorar piel, mucosas, dientes, perine, retina. Exploraciones complementarias iniciales: (sntomas y hallazgos RX pueden ser escasos) - Analtica, RX trax, hemocultivos, - Infeccin de catter por G+ (retirarlo) urocultivo. - Mucositis (Gram +, Anaerobios, hongos) cultivo - Si hay focalidad obtener muestra para (diarrea, absceso, - Neumona (bacterias y aspergillus) neumona) - Sinusitis (Aspergillus y Mucor)

- Esofagitis (candida, virus)

- Candidiasis hepatosplnica - Tiflitis: Dolor abd, diarrea hemorrgica, fiebre TAC/ECO. Mltiples grmenes (BGN, enterobacterias, clostridium) Aadir Metronidazol

NEUTROPENIA: Neutrfilos < 500

(o <1000 si se prev descenso hasta 500 en las prximas 48h)
Neutropenia profunda: Neutrfilos <100 (alto riesgo de infeccin bacteriana grave).

NEUTROPENIA: Neutrfilos < 500

(o <1000 si se prev descenso hasta 500 en las prximas 48h)
Neutropenia profunda: Neutrfilos <100 (alto riesgo de infeccin bacteriana grave).

Factores de bajo y alto riesgo para infeccin severa en neutropnicos: BAJO RIESGO Neutrfilos >100 Duracin esperable <7-10 das Fiebre <39C NO Focalidad ni sepsis NO cateter iv RX Trax normal Funcin heptica y renal normal No alteracin neurolgica No dolor abdominal No comorbilidad Tumor slido (no hematolgico) ALTO RIESGO Neutrfilos <100 Duracin prolongada >14 das Rpida instauracin Fiebre > 39C Inestabilidad clnica/sepsis Neumona Infeccin nosocomial Comorbilidad o neoplasia activa Neoplasia hematolgica

Neutropenia Febril: TRATAMIENTO EMPRICO

Bajo riesgo (tto ambulatorio)

Cipro 750/12h + Augmentine (Alternativa: Clinda o Linezolid)

B-LACTMICO ANTIPSEUDOMONA (MONOTERAPIA): Imipenem; Meropenem; Tazocel; Cefepime

Alto riesgo (tto iv)

Neutropenia Febril: TRATAMIENTO EMPRICO

Bajo riesgo (tto ambulatorio)

Cipro 750/12h + Augmentine (Alternativa: Clinda o Linezolid)

B-LACTMICO ANTIPSEUDOMONA (MONOTERAPIA): Imipenem; Meropenem; Tazocel; Cefepime

Alto riesgo (tto iv)

ASOCIAR GLUCOPPTIDO (vanco/teico) si sospecha Gram +: - Shock, neumona - MARSA o G+ en hemocultivos - Infeccin de catter - Mucositis grave - Profilaxis con Quinolonas - Temperatura >40C ASOCIAR AMINOGLUCSIDO si sospecha Gram - : - Shock - Tto previo con B-lactmico - Gingivitis necrosante - Tiflitis (+ metronidazol)
Enterococo resistente a Vancomicina: Linezolid

Bajo riesgo

Alto riesgo

Bajo riesgo

Alto riesgo
Revisar antibiogramas y ajustar Atb

Bajo riesgo

Alto riesgo
Revisar antibiogramas y ajustar Atb

Cuando sospechar MICOSIS INVASIVA

Fiebre tras 3-5 das con antibiticos de amplio espectro Neutropenia >15das Corticoides

Sntomas o exploraciones compatibles (TACAR trax, Ag Galactomanano, Rinosinusitis, Infiltracin heptica, piel)

Cuando sospechar MICOSIS INVASIVA

Fiebre tras 3-5 das con antibiticos de amplio espectro Solicitar TACAR y Galactomanano Neutropenia >15das Corticoides

Sntomas o exploraciones compatibles (TACAR trax, Ag Galactomanano, Rinosinusitis, Infiltracin heptica, piel)

CANDIDA (51%): Candidemia; Candidiasis hepatosplnica

(sospechar C.krusei si profilaxis previa con azoles)

ASPERGILLUS (40%): Pulmonar; Rinosinusitis; Abdominal y diseminada. TRATAMIENTO :

- Rinosinusitis, Neumona o Absceso cerebral - Foco abdominal, lesiones cutneas VORICONAZOL ANFOTERICINA O CASPOFUNGINA

- Shock/Sepsis

CASPOFUNGINA (sola o asociada)

Factores estimulantes de colonias (G-CSF)

(filgrastrim; pegfilgrastrim)

PROFILAXIS EN QUIMIOTERAPIA: Reducen morbimortalidad

- Indicado en TODOS los pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia. - Iniciar al 3er da post-QT y mantener 5-7 das.

TRATAMIENTO DE NEUTROPENIA FEBRIL: No mejoran la supervivencia

pero reducen la duracin y hospitalizacin. - Usar en neutropenias con algn factor de alto riesgo

Terapia biolgica (anti-TNF)

(infliximab, adalimumab, etanercept)
Mltiples indicaciones: A.R., Crohn, C.Ulcerosa, Still, Psoriasis, Uveitis, Colagenosis
INMUNOSUPRESIN CELULAR

Terapia biolgica (anti-TNF)

(infliximab, adalimumab, etanercept)
Mltiples indicaciones: A.R., Crohn, C.Ulcerosa, Still, Psoriasis, Uveitis, Colagenosis
INMUNOSUPRESIN CELULAR

TUBERCULOSIS (la ms frecuente, sobre todo con Infliximab). - Mayor afectacin extrapulmonar y sntomas atpicos (FOD, Astenia). - Sobre todo con INFLIXIMAB: Frecuente los primeros 6meses (reactivacin). - Con etanercept es ms raro, y suele presentarse los 12 meses aprox.

Descartar infeccin previo a iniciar anti-TNF(mantoux, RX, Baciloscopias): Infeccin Latente: Isoniazida 300mg/24h durante 9 meses (Cemidon) . Infeccin Activa: Trataminento estndar 6 meses (9meses si ya inici anti-TNF). Suspender tto anti-TNF hasta la resolucin.

OTROS: Pneumocistis, Virus, Hongos, Neumonas e infeccin de partes blandas.

Neumona en el paciente inmunodeprimido

Urgencia mdica Hallazgos clnico-radiolgicos inespecficos Realizar cultivos antes de iniciar ATB si es posible

Transplante de rgano (pulmn y corazn): Primer mes: BACTERIAS: Pseudomona y Acinetobacter. 2-4mes: OPORTUNISTAS: CMV, Aspergillus, Pneumocistis

>4 mes: Comunitarias y Tbc, M.atipicas, Gripe

VIH:
(Incidencia 6 veces mayor a pesar de TARGA)

- BACTERIANA (Pseudomona y S.Aureus) - TUBERCULOSIS

-

Neutropnicos: - BACTERIANA (Pseudomona y G+) - Aspergillus

- Virus

Pneumocistis (cd4 < 200)

Rodococcus, CMV, MAV (CD4<50)

Esplenectoma: BACTERIAS ENCAPSULADAS

- Neumococo - Haemophilus influenzae - Neisseria meningitidis

Neumona por Pneumocistis Jirovecii : - Subaguda, disnea progresiva, fiebre y tos. - RX Infiltrado intersticial difuso bilateral (o normal). - Indistingible del CMV - Tratamiento de eleccin: Septrim durante 21 das