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CRITERIOS ACTUALES DE DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Dr. Martn Maciel Ruiz Mdico Familiar H. G. Z. c/MF No. 1

Definicin de enfermedad renal crnica (KDIGO).


1. Dao renal 3 meses, definido como alteraciones renales funcionales o estructurales, con o sin disminucin en la TFG, que pueden llevar a una disminucin de la TFG, manifestado por cualquiera de los siguientes sntomas: Anormalidades anatomo o histopatolgicas o Marcadores de dao renal, incluyendo anormalidades en la composicin de la sangre u orina o anormalidades en los estudios de imagen renal 2. TFG < 60 mL/min/1.73 m2SC por 3 meses, con o sin dao renal
KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcome TFG = Tasa de filtracin glomerular; SC = Superficie corporal.

Situaciones consideradas como dao renal para el diagnstico de enfermedad renal crnica* Dao renal diagnosticado por mtodo directo - Alteraciones histolgicas en la biopsia renal Dao renal diagnosticado de forma indirecta, por marcadores - Albuminuria o proteinuria elevadas - Alteraciones en el sedimento urinario - Alteraciones en pruebas de imagen
* Para que un marcador de dao renal establezca el diagnstico de enfermedad renal crnica la anomala tiene que ser persistente durante al menos 3 meses.

Clasificacin en estadios de la enfermedad renal crnica segn las guas de la K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation
Estadio 1 2 3 Descripcin Filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2)

4
5

Lesin renal con filtrado glomerular normal o aumentado Lesin renal con disminucin leve del filtrado glomerular Disminucin moderada del filtrado glomerular Disminucin severa del filtrado glomerular Fallo renal o dilisis

90
60 89 30 59 15 29 < 15

Se entiende por ERC: La presencia de un filtrado glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m2 o la presencia de lesin renal con o sin descenso del FG durante un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses. Lesin renal hace referencia a la presencia de alteraciones estructurales o funcionales del rin puestas de manifiesto directamente, a partir de alteraciones histolgicas en la biopsia renal o indirectamente, por la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o mediante tcnicas de imagen.

Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) segn la excrecin urinaria de albmina


Tipo de muestra (unidades) Orina 24h (mg) Orina minutada (g/min) Muestra aislada ajustada a la creatinina Cociente o ndice albmina/creatinina (mg/g o g/mg) < 30 * 30-299 * +300 Muestra aislada no ajustada a la creatinina (mg/l o g/ml)

Normal Microalbuminuria Proteinuria

< 30 30-299 +300

< 20 20-199 +200

< 20 20-199 + 200

* Se han propuesto unos lmites especficos para cada sexo para minimizar la influencia de la distinta produccin y excrecin de creatinina (varones 17-250 mg/g y mujeres 25-355 mg/g) aunque la recomendacin para su uso no es unnime en las distintas guas. Dada la variabilidad de la excrecin urinaria de albmina, una determinacin elevada debe confirmarse en al menos 2 de 3 muestras en el plazo de 3-6 meses. Pueden aumentar la excrecin urinaria de albmina: mal control de la glucemia en pacientes diabticos, HTA mal controlada, fiebre, cualquier infeccin, ejercicio fsico en las 24 horas anteriores, fallo cardaco, dieta hiperproteica y contaminacin por hematuria e infeccin urinaria o vaginal.

Indicaciones de ecografa en Atencin Primaria.

- Hipertensin de difcil control - Sospecha de hipertensin secundaria - Clicos nefrticos - Hematuria sin infeccin urinaria - Sospecha de uropata obstructiva - Infecciones urinarias de repeticin - Dolor lumbar de etiologa no aclarada y persistente - Alteracin del sedimento urinario o proteinuria persistentes - Siempre que exista sospecha de insuficiencia renal de origen parenquimatoso u obstructivo

Otras pruebas de imagen son la urografa intravenosa, que nos ayuda a evaluar la forma de los riones y va urinaria, CT, ms utilizada para el estudio de masas y quistes complicados, y la angio-RMN, muy til para el estudio de patologa vascular renal, como estenosis de arteria renal, y que carece de riesgo de nefrotoxicidad por contraste.

Biopsia renal

Existen diversos mtodos para medir la funcin renal. Inulina: gold standard, la ms exacta pero muy
engorrosa su realizacin, slo se usa para investigaciones. Aclaramiento de creatinina: hay que recoger muestra de orina de 24 horas, lo cul es factor probable de errores. Iodo Talamato: prueba de medicina nuclear. Ecuaciones matemticas

Ecuaciones de estimacin del filtrado glomerular (Sistema Internacional de Unidades)


MDRD-4 FG estimado = 186 (creatinina/88,4) -1,154 (edad)-0,203 (0,742 si es mujer) (1,210 si es de raza negra) MDRD-4 IDMS FG estimado = 175 (creatinina/88,4) -1,154 (edad)-0,203 (0,742 si es mujer) (1,210 si es de raza negra) MDRD-6 FG estimado = 170 x (creatinina/88,4) -0,999 x (edad)-0,176 x (urea x 2,8)-0,170 x (albmina/10) 0,318 x (0,762 si es mujer) x (1,180 si es de raza negra) Cockcroft-Gault Aclaramiento de creatinina estimado = (140 edad) peso ( 0,85 si es mujer) 72 x (creatinina/88,4)

Abreviaturas y unidades: FG: filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2). IDMS: espectometra de masas por dilucin isotpica; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. Aclaramiento de creatinina (mL/min). Edad (aos). Peso (kg). Creatinina: concentracin srica de creatinina (mol/L). Urea: concentracin srica de urea (mmol/L). Albmina: concentracin srica de albmina (g/L). Para la conversin de creatinina srica de mol/L a mg/dL dividir por 88.4.

Ecuaciones de estimacin del filtrado glomerular (unidades convencionales)


MDRD-4 FG estimado = 186 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) MDRD-4 IDMS FG estimado = 175 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) MDRD- 6 -0,176 x (urea x 0,467) -0,170 x (albmina)0,318 FG estimado = 170 x (creatinina)-0,999 x (edad) x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra) Cockcroft-Gault Aclaramiento de creatinina estimado = (140-edad) x peso x (0,85 si mujer) 72 x (creatinina)
Abreviaturas y unidades: FG: filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2). IDMS: espectometra de masas por dilucin isotpica; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. Aclaramiento de creatinina (mL/min). Edad (aos). Peso (kg). Creatinina: concentracin srica de creatinina (mg/dL). Urea: concentracin srica de urea (mg/dL). Albmina: concentracin srica de albmina (g/dL).

En los nios <15 aos de edad se usan otras frmulas matemticas para calcular el FG, por ejemplo la frmula de Schwartz:

FG (mL/min)=

K x talla en cms Creatinina srica (mg/dL)

En general, el comportamiento de las ecuaciones es distinto en funcin del valor del FG:
Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15mL/min/1,73 m2 (especialmente Cockcroft-Gault). Presentan mayor exactitud diagnstica para valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1,73 m2, correspondientes a estadios de ERC 3 y 4 (en especial MDRD). Para valores de FG entre 60 y 90 mL/min/1,73 m2 el comportamiento de las ecuaciones es variable en funcin del tipo de poblacin estudiada y del mtodo de creatinina utilizado. En el caso de poblacin sana, con FG iguales o superiores a 90 mL/min/1,73 m2, o en pacientes con nefropata diabtica incipiente que cursan con hiperfiltracin, las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD). Para cualquier valor de FG, MDRD es ms precisa que Cockcroft-Gault. En la actualidad MDRD-4, debido a su facilidad de implementacin en los informes de laboratorio y sensibilidad en la deteccin precoz de la ERC, es la ecuacin recomendada por la mayora de sociedades cientficas.

Situaciones clnicas en las que la estimacin del filtrado glomerular mediante una ecuacin es inadecuada
Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina). Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades musculares, parlisis). Individuos con un ndice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. Presencia de hepatopata grave, edema generalizado o ascitis. Embarazo. Estudio de potenciales donantes de rin. Ajuste de dosis de frmacos con elevada toxicidad y de eliminacin por va renal. Fracaso renal agudo. Edades extremas. Proyectos de investigacin.

HALLAZGOS DE LABORATORIO
HEMATOLOGA Y METABOLISMO PRODUCTOS DEL METABOLISMO PROTEICO IONES ANALISIS DE ORINA

Anema normoctica, normocrmica


Dficit de eritropoyetina

Creatinina aumenta cuando funcin renal disminuye a un 50%


Creatinina y urea relacionadas con dieta, metabolismo proteico y diuresis

Potasio normal hasta fases avanzadas de la IRC, e influido por la acidosis


Hipocalcemia o normocalcemia Hiperfosforemia Hipomagnesemia

Poliuria oliguria segn etiologas Isostenuria (baja densidad orina)

Dficit de hierro Tiempo de hemorragia alargado.


Alteracin agregacin plaquetaria Alteraciones lipdicas Intolerancia a glucosa

Proteinuria variable Sedimento variable

Deteccin de pacientes con ERC de alto riesgo


Nivel de prioridad
Mxima

Factor de riesgo
Hipertensin Diabetes Enfermedad cardiovascular Edad avanzada Antecedentes familiares de enfermedad renal Otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Exposicin a toxicidad medicamentosa Infecciones crnicas Algunos tipos de cncer

A considerar

Situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crnica

Edad 60 aos. Infecciones sistmicas. Infecciones urinarias. Litiasis urinarias. Enfermedades obstructivas del tracto urinario. Toxicidad por frmacos, sobre todo antiinflamatorios no esteroideos. Nivel socioeconmico bajo. Minoras raciales. Otros factores de riesgo cardiovascular como obesidad, dislipidemia y tabaquismo.

Antecedentes familiares de enfermedad renal crnica. FG o CCr estimados levemente disminudos, entre 60 y 89 l/min/1,73 m2. Enfermedades autoinmunes. Hipertensin arterial. Diabetes. Enfermedad cardiovascular. Trasplante renal. Masa renal reducida. Bajo peso al nacer.

CCr: aclaramiento de creatinina; FG: filtrado glomerular

Estadios de la enfermedad renal crnica. Estrategias para frenar su progresin.


PA < 130/80 mm Hg - Hb 1Ac < 7% - Control lipdico - Dejar el tabaco - Prevenir nefrotxicos - Decidir modalidad dilisis - Acceso vascular - Restriccin proteica - Control anemia - Control Ca y P

1 2

5 4

Control factores de riesgo

- Control FG cada 6 meses - Control de HTA y diabetes - Controlar la proteinuria

- Evitar malnutricin - Evitar complicaciones cardiovasculares

IECA ARAII

Espectro clnico de la IRC

Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base Inicialmente incapacidad para la concentracin de la orina con alteracin de la capacidad de dilucin en fases avanzadas. Acidosis metablica e hiperpotasemia en estadios finales. Trastornos del metabolismo fosfoclcico Hiperfosforemia, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario. Disminucin de 1,25 (OH) D3. Osteodistrofia (osteomalacia, ostetis fibrosa qustica, osteoporosis, osteoesclerosis). Alteraciones digestivas Anorexia, hipo, nuseas y vmitos, estomatitis, gingivitis (uremia elevada). Fetor urmico (disociacin de urea a amoniaco). Pirosis, gastritis erosiva y duodenitis. Hemorragia digestiva. Hepatopata (incidencia de hepatitis vrica aumentada), ascitis. Pancreatitis. Estreimiento, diarrea. Alteraciones endocrinas Amenorrea, esterilidad atrofia testicular, disfuncin ovrica, impotencia. Intolerancia hidrocarbonada. Hiperlipemia. Hiperparatiroidismo secundario.

Espectro clnico de la IRC

Alteraciones cardiorrespiratorias Cardiomiopata: insuficiencia cardiaca y arritmias. Neumonitis. Pleuritis fibrinosa. Edema pulmonar atpico. Aterosclerosis acelerada: cardiopata isqumica. Hipertensin arterial. Pericarditis urmica. Alteraciones hematolgicas Anemia normoctica-normocrmica. Linfopenia. Coagulopata. Alteraciones dermatolgicas Palidez (anemia); piel crea (depsito de urea); color amarillento (urocromos). Prurito y excoriaciones (hiperparatiroidismo; depsitos de Ca). Equimosis y hematomas (defectos de la coagulacin). Alteraciones neurolgicas Perifricas: polineuropata sensitivo motora y autonmica (piernas inquietas, disestesias, calambres, fatigabilidad muscular, hipo). Centrales: encefalopata urmica (somnolencia, estupor, coma, alteraciones cognitivas, asterixis, mioclonas, desorientacin, agitacin, confusin).

Criterios de derivacin a nefrlogo

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