ELEVACION PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST O BLOQUEO DE RAMA IZQ: ESTRATEGIAS DE REPERFUSION FIBRINOLITICOS O ANGIOPLASTIA

DEPRESION DEL SEGMENTO ST, CONDUCTA ESCALONADA. DESCARTAR PROCESOS COMO TAQUIARRITMIAS, ANEMIA, HTA, SINDROME INFECCIOSOS

LOS INFARTOS CON ELEVACION DEL SEGMENTO T QUE NO DESARROLLAN ONDA Q, SE DEBEN A UNA REPERFUSION ESPONTANEA

INGRESO HOSPITALARIO

Identificacin delos sntomas por parte del pcte, solicitud de A.M. Grupo mdico especializado Inicio inmediato de la reperfusin

ASPIRINA 160-325mg masticable, seguido de 75 a 162 mg diarios Oxgeno por mascarilla (2 a 4L /min) en las primeras 6 a 12 h postinfarto

NITROGLICERINA SUBLINGUAL 3 dosis 0.4mg a intervalos de 5min

No nitratos si existe hipotensin arterial

MORFINA IV y repetida de dosis pequeas (24mg)

BETABLOQUEANTES IV disminuyen la mortalidad

Metoprolol 5mg IV tres dosis c/2-5min VO 50mg c/6h x 48h , 100mg c/12h

Espectro de Severidad del Sndrome Coronario Agudo

Elevacin del ST No SI

ACTP 1ria o si no hay disponibilidad Fibrinolisis

AAS, Clopidogrel, HBPM o HNF Terapia Invasiva IIb/IIIa +Clopidogrel +Coronariografia +ACTP o CRVC

Alto riesgo, SICA no ST, Ej TIMI RISK>4 O GRACE risk de muerte >4% + candidato a CRVC

SI

No Repetir marcadores + score de riesgo a 12 h +ECO, MN o RMN No

Bajo riesgo: No invasivo Prueba de esfuerzo

Isquemia extensa o recurrente

ALTA

Mejor pronostico si se realiza durante la primera hora

Primera 6h o presencia de dolor

tPA IV bolo 15mg, 50mg en 30min y 35mg en 60min sgtes

12h si Elevacin del segmento ST Presencia de onda Q

ESTREPTOCINASA 1500.000 U IV DISUELTAS EN 100ml de Dw en 3060min, previa prueba de sensibilidad

TENECTEPLASA (TNK) RETEPLASA (rPA) ACTIVADOR DE PLASMINOGENO HISTICO (tPA)

TIMI 0: Arteria ocluida. TIMI 1: El contraste infiltra el trombo pero no perfunde. TIMI 2: Abierta con flujo lento. TIMI 3: Flujo normal.
Mortalidad a 15-30 das: TIMI 0-1: 8.8% TIMI 2: 7.0% TIMI 3: 3.7%

ABSOLUTAS AVC hemorrgico Tumor intacraneano Hemorragia activa (Se excluye menstruacin) Sospecha de diseccin artica

RELATIVAS Hipertensin severa>180/110 Historia de AVC Warfarina previa (INR>2-3) Trauma reciente (2-4 semanas) Reanimacin prolongada (>10 m) Ciruga mayor< 3 semanas Punciones vasculares no comp. Hemorragia interna reciente 2-4 sem Ulcera pptica activa Embarazo

 Mayor efectividad en restaurar la permeabilidad del vaso, menor reoclusin, mejora en la funcin del VI y mejores resultados clnicos

Clase I Debe hacerse en pacientes con elevacin de segmento ST, infarto posterior verdadero y BCRI con inicio de sntomas<12 horas si se puede efectuar <90 minutos (puerta-baln) (nivel de evidencia A) Si la duracin de sntomas es 3 horas y el tiempo p-b <90 minutos se prefiere AP (nivel de evidencia B) Si el tiempo p-b es>90 min. se prefiere fibrinolisis (B) Si la duracin de sntomas es>3 horas se prefiere AP. (B)

Pacientes<75 aos con<36 horas de inicio y<18 horas de shock (nivel de evidencia A)

Clase IIa, nivel de evidencia C Pacientes >75 aos 36 horas del comienzo con <18 horas de shock Pacientes con sntomas de 12-24 horas y alguno de los siguientes: Insuficiencia cardaca severa Inestabilidad elctrica o hemodinmica Persistencia de sntomas de isquemia

Angioplastia realizada<12 horas luego de fibrinolisis Shock antes de 36 horas de comienzo (I,B) Insuficiencia cardaca apareciendo <12h (IB) Inestabilidad elctrica o hemodinmica (IIa,C) Isquemia persistente (IIa,C)

LIMITACIONES: Identificacin de falla de fibrinolisis Efecto de fibrinoltico diferido (90% en 24 horas) Tiempo transcurrido hasta procedimiento No restauracin de la microcirculacin COMPLICACIONES Reoclusin (10-20%) Sangrado

FARMACOTERAPIA: ANTITROMBTICOS BETABLOQUEANTES IECAS OTROS AGENTES

REPOSO ABSOLUTO EN LAS PRIMERAS 12H

SEDACIN Y ANALGESIA

NPO

ENOXIHEPARINA (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)

Todos los pacientes con IMCEST incluyendo los tratados con fibrinolticos selectivos, no selectivos y ATPP . CLASE I, nivel de evidencia A Bolo IV 30 mg (no hacer en 75) seguido de 1 mg/kg c/12 (0.75 mg/kg en 75) comenzando 15 minutos despus del bolo. Continuar hasta el alta o 7 das. CLASE I, nivel de evidencia A. Si Cr es 2,5 mg/dl se administra 1 mg/kg c/24 horas. CLASE I, nivel de evidencia A Administrar tambin en pacientes no reperfundidos

HEPARINA NO FRACCIONADA Puede ser utilizada en el IMCEST. CLASE I, nivel de evidencia C. Administrar IV bolo inicial 60 U/kg (max 4000 U). Continuar con 12 U/kg/h (max. 1000 U/h. Mantener aPTT entre 1.5 y 2 veces el valor normal CLASE I, nivel de evidencia C. En pacientes procedentes de ACP controlar aPTT antes de comenzar la infusin de heparina

 En todos los pacientes con IM previo a AP (I, A) En los pacientes tratados con fibrinolticos (I, A) Administracin: 300 mg como dosis carga seguido por 75 mg diarios En pacientes 75 no hacer dosis de carga Mantener por perodos prolongados (1 ao)

Pacientes dentro de las primeras 24 horas, en forma oral, si no existen contraindicaciones. (I, B) Se deben continuar indefinidamente (I, A). Utilizar va IV en crisis hipertensiva o arritmias (IIa, B)

Contraindicaciones de los betabloqueantes

CONTRAINDICACION RIESGO DE SHOCK ES FORMALES CARDIOGNICO Insuficiencia cardaca Riesgo de shock cardiognico PR>0.24 seg. Bloqueo de 2 o 3er grado Edad >70 aos P.A.S <120 mm Hg

Frecuencia cardaca >120 o <60 lat. P.m. Tiempo prolongado desde inicio de sntomas

Asma o enfermedad reactiva de la va de aire

 Disminuyen la cifra de mortalidad despus de STEMI Disminucin del remodelado ventricular despus del infarto

Deben administrarse en un plazo de 24h Beneficio mximo en enfermos de alto riesgo, disminuye la frecuencia de infarto recurrente

Despus del alta se debe continuar con su administracin indefinida ARA podran ser tiles en pctes con depresin de la funcin del VI que no tolera un IECA

 PRIMARIA: Paro cardaco, ocurre dentro de las primeras 24h SECUNDARIA: En contexto de la ICC y despus de las 48h

Tolerada- pcte hemodinamicamente estable, lidocana en bolo y luego perfusin continua Sino se recurre a la electroversin.

Otro tipo de arritmias que podemos encontrar son: Latidos prematuros ventriculares, arrritmias supraventriculares, ritmo idioventricular acelerado.

FIBRILACIN VENTRICULAR

TAQUICADIA VENTRICULAR

ROTURA MIOCARDICA 40% en las primeras 24h y el resto durante la 1era semana, presentacin aguda es sbita causa taponamiento cardiaco y muerte DX: Ecocardiograma

ROTURA DE L TABIQUE 0.5 2% Infarto anterior o inferior Tto: cirugia urgente

ROTURA DEL MUSCULO PAPILAR 0.2% infarto inferior. Completa