Definicin

Conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin del feto y los anexos al cabo de las 38 semanas de amenorrea. Contracciones uterinas dolorosas acompaadas de una de las siguientes:
Rotura de membranas Expulsin del tapn mocoso. Borramiento del cuello uterino.

Dr. Jos A. Osss

Factores
Actitud
La actitud fetal describe las relaciones entre s de las diferentes partes del cuerpo del feto. En la actitud fetal normal la cabeza est inclinada sobre el pecho y los brazos y las piernas estn doblados y recogidos hacia el centro del pecho.

Situacin
Es la relacin entre el eje de la cabeza al cccix del feto y el eje de la cabeza al cccix de la madre. Si los dos estn paralelos, entonces se dice que el feto est en situacin longitudinal y si los dos estn en ngulos de 90 grados uno del otro, se dice que el feto est en situacin transversal. Casi todos los fetos (99.5%) estn en posicin longitudinal.

Dr. Jos A. Osss

Dr. Jos A. Osss

Factores
Posicin
Es la relacin entre la parte que se presenta, ya sea la cabeza, el hombro, los glteos o los pies y las espinas citicas o isquiticas de la madre.

Dr. Jos A. Osss

Etapas
Borramiento cervical y dilatacin Expulsin fetal Alumbramiento

Dr. Jos A. Osss

Primera Etapa Borramiento y dilatacin

Comprendido desde el inicio de las contracciones uterinas regulares y efectivas, hasta la dilatacin cervical completa. Se divide en dos fases
La fase latente La fase activa
fase de aceleracin fase de aceleracin mxima fase de desaceleracin.
Dr. Jos A. Osss

Dr. Jos A. Osss

Primera Etapa Fase Activa

Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm de dilatacin. Avanza 1.5 cm/hr, en multparas y 1.3 cm/hr en nulparas. El Cuello se dilata ms rpidamente y, en 2 horas aproximadamente, se consigue una dilatacin de 4 cm (Fase de Aceleracin) 2 horas ms tarde se llega a una dilatacin aproximada de 9 cm (Fase de Aceleracin Mxima) En 2 horas mas aproximadamente, completa la dilatacin (Fase de desaceleracin)
Dr. Jos A. Osss

Primera Etapa Fase Activa

1 Fase Latente
DILATACIN: Mas o menos 3cm. DURACIN: 8 horas.

2 Fase de Aceleracin
DILATACIN: 4 cm. DURACIN: 2 horas.

3 Fase de Aceleracin Mxima

3DILATACIN: 9 cm. DURACIN: 2 horas.

4 Fase de Desaceleracin
DILATACIN: Mxima = 10 cm. DURACIN: 2 horas.

Dr. Jos A. Osss

Segunda Etapa Expulsin fetal

Comprende al paso del feto por el canal de parto. Se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto.
Encajamiento: cuando el dimetro biparietal del feto est a nivel del estrecho superior (occpito-iliaca-izquierda anterior)
Asinclitismo: Flexin lateral de la cabeza del feto que en ocasiones impide el parto vaginal. (Anterior al promontorio sacro; Posterior hacia el pubis)

Descenso: Se inicia en la ultima etapa de dilatacin activa, a partir de 7 a 8 cm en nulparas Flexin: el feto sustituye el dimetro occpito-frontal de 11.5 cm por el suboccpito-bregmtico de 9.5 cm.

Dr. Jos A. Osss

Segunda Etapa Expulsin fetal

Rotacin interna: El occipital se mueve hacia la snfisis pubiana y de su posicin original, pasa a una posicin occpito-pbica Extensin: movimiento que se realiza antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar Rotacin externa: un hombro hace contacto con la snfisis del pubis y otro con la cavidad sacra Expulsin: La expulsin de la cabeza es seguida por la expulsin de los hombros. Primero es la expulsin del hombro anterior en contacto con el pubis y luego el posterior, que distiende el perin

Dr. Jos A. Osss

Segunda Etapa Expulsin fetal

Duracin del Expulsivo:
Primparas En promedio 1 hora

Contracciones uterinas

Salida del feto

Multparas En promedio 20 minutos

Dr. Jos A. Osss

Tercera Etapa Alumbramiento

Tambin llamada expulsin placentaria Se inicia unos 15 a 20 minutos despus del expulsivo (como mucho 1 hora despus) Se expulsan los anexos embrionarios:
Cordn Placenta Membranas
Expulsin de la placenta

Dura aproximadamente de 4 a 8 minutos,

Prolongado si dura ms de 10 min. Retencin placentaria si dura ms de 30 min. o

15 con oxitocina

Dr. Jos A. Osss

Parto Distcico
Distocia
del griego mal parto Parto anormal o difcil

Eutocia
del griego parto armonioso Parto normal

Dr. Jos A. Osss

Definicin
Desviacin de las diferentes fases del trabajo de parto normal. Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional. Progresin anormal del trabajo de parto.

Falta de progreso del parto

Es un diagnstico intermedio de distocia. Debe identificarse la causa final de la distocia.

Dr. Jos A. Osss

trabajo de parto activo

aceleracin de la dilatacin

fase latente

Dr. Jos A. Osss

trabajo de parto activo

aceleracin de la dilatacin

dilatacin completa

fase latente

fase activa

1a

Dr. Jos A. Osss

trabajo de parto activo

aceleracin de la dilatacin

dilatacin expulsin completa del producto

fase latente

fase activa

1a

2a

Dr. Jos A. Osss

trabajo de parto activo

aceleracin de la dilatacin

dilatacin expulsin expulsin de completa del producto la placenta

fase latente

fase activa

1a

2a

3a

Dr. Jos A. Osss

trabajo de parto activo

aceleracin de la dilatacin

dilatacin expulsin expulsin de tero completa del producto la placenta contrado

fase latente

fase activa

1a

2a

3a 4a

Dr. Jos A. Osss

Las Curvas de Friedman

EA Friedman estudi en 1950s la progresin del trabajo de parto de 500 mujeres Describi la utilidad de los 4 parmetros de progresin del trabajo de parto (Grado de dilatacin, Velocidad de dilatacin, Altura de la presentacin, Velocidad de descenso)

Dr. Jos A. Osss

Curva de dilatacin-descenso/tiempo (nulpara)

fase latente

fase activa

2a etapa

dilatacin cervical (cm)

desaceleraci n

pendiente mxima

aceleracin

tiem en trabajo de parto (hrs) po

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacin-descenso/tiempo (multpara)

fase latente

fase activa2a etapa

dilatacin cervical (cm)

desaceleracin

mxima mxima

pendiente

aceleracin

tiem en trabajo de parto (hrs) po

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Causas de Parto Distcico

Las 3 Ps.
Potencia
Anormalidades de las fuerzas expulsivas

Producto (el pasajero)

Anormalidades del producto

Pelvis
Anormalidades del canal de parto

Dr. Jos A. Osss

Problemas de Potencia
Contractibilidad uterina inadecuada
Mltiples marcapasos uterinos Malformaciones uterinas Infeccin uterina

Falta de fuerza para pujar (2a etapa)

Agotamiento materno Discapacidad materna Bloqueo epidural sensorial y motor

Dr. Jos A. Osss

Problemas de la Pelvis
Desproporcin cefaloplvica
Frecuencia 1 en 250 partos Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual (macrosoma, hidrocefalia, etc) El diagnstico definitivo es retrospectivo

Tipo de pelvis
Ginecoide y antropoide, buen pronstico Androide y platipeloide, pronstico de distocia

Deformaciones plvicas

Dr. Jos A. Osss

Problemas del Producto

Posicin anormal de la cabeza fetal
Presentacin occpitoposterior Detencin transversa profunda Anormalidades de deflexin Ms comunes en pelvis no ginecoides Asinclitismo

Anormalidades fetales
Hidrocefalia Masas cervicales y sacras Hidropesa fetal

Dr. Jos A. Osss

Incidencia
Nulparas, 25% del total de partos Multparas, 10% del total de partos 40% de todas las indicaciones para cesreas (EUA, 1994)
50% en primeras cesreas 21% en cesreas repetidas

Dr. Jos A. Osss

Factores de Riesgo Maternos

Edad materna >30 aos. No antecedente de parto vaginal. Parto distcico previo. Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer. Lesin uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia.

Dr. Jos A. Osss

Factores de Riesgo Fetales

Producto >4000 grs Producto masculino No presentarse ceflico o de vrtice

Dr. Jos A. Osss

Factores de Riesgo Mdicos

Uso de induccin del trabajo de parto Ambiente defensivo
6% de los GO reportan distocia y hacen cesreas sin indicacin por temor a una demanda. (USA, 1991)

Factores del mdico

>40 aos Graduacin antes de 1990 Trabaja solo No usa bloqueo epidural en fase activa Tener tasa alta >20% de cesreas
Poma PA. Effects of obstetrician characteristics on cesarean delivery rates Am J Obstet Gynecol. 1999. 180,1364-72. / Segal S, et al. The influence of the obstetrician in the relationship between epidural analgesia and cesarean section for dystocia. Anesthesiology. 1999. 91, 90-6. / U.S. Congress, OTA. Estimates of the Costs of Selected Defensive Medical Procedures en Defensive Medicine and Medical Malpractice.1994.

Medidas
Tacto Vaginal Partograma Vigilancia Materno/Fetal

Dr. Jos A. Osss

Dr. Jos A. Osss

Dr. Jos A. Osss

Tratamientos
Amniotoma Estimulacin con oxitocina Uso de analgesia epidural Revisin conjunta Manejo activo del trabajo de parto

Dr. Jos A. Osss

Opciones
Tratamiento expectante
Amniotoma Episiotoma Retiro del bloqueo ???

Parto vaginal asistido

Forceps o Vacuum Habilidad del Obstetra

Cesrea
Ante alteraciones de la Frecuencia Cardaca Fetal Falla en la conducta expectante y/o Forceps
Dr. Jos A. Osss

Complicaciones
Corioamnioitis Cesrea Lesiones fetales por mala posicin Sufrimiento fetal

Dr. Jos A. Osss

Historia
Inventado en siglo XI para uso en bitos En el siglo XVI se utilizaba pero slo como maniobra de salvataje, por lo tanto con una alta morbimortalidad materna y fetal Con la disminucin de la morbimortalidad de la cesrea se restringi su uso a aquellas situaciones de morbilidad mnima

Dr. Jos A. Osss

Indicaciones
Maternas: Cardiopatas Patologa ocular Agotamiento Materno Exceso de Anestesia Sufrimiento fetal Distocia de posicin Expulsivo Detenido Retencin de Cabeza Ultima

Fetales:

Dr. Jos A. Osss

Condiciones
Dilatacin Completa Presentacin Encajada Proporcionalidad Fetopelvica Membranas Rotas Diagnstico adecuado de la posicin fetal Anestesia adecuada Operador experimentado

Dr. Jos A. Osss

Complicaciones
Lesiones del canal del parto Erosiones y hematomas fetales Lesiones neurovasculares fetales Mortalidad perinatal en frceps altos 3,5 a 6 %

Dr. Jos A. Osss

Indicaciones
Cesrea previa Alteracin del Bienestar Fetal Desproporcin feto-plvica Podlica o pelviana Preeclampsia Fracaso de induccin Distocia dinmica Placenta previa Desprendimiento placentario Presentacin transversa

Dr. Jos A. Osss

Indicaciones
Maternas Ovulares Fetales

Dr. Jos A. Osss

Indicaciones
Maternas absolutas Maternas relativas
Primiparidad Tarda Estrechez Pelviana Relativa Fracaso de la induccin Agotamiento materno Miomatosis Uterina Distocias Preeclamsia Eclampsia Enfermedades que complican el embarazo Dos ms cesreas previas Ruptura Uterina (actual o antecedentes) Ca invasor de Cuello o vagina Antecedentes de cirugas plsticas Cirugas reparadoras de pelvis Tumor previo irreductible Estrechez Pelviana Absoluta Cerclaje abdominal

Dr. Jos A. Osss

Indicaciones
Fetales y ovulares absolutas Relativas
Feto en transversa Frceps Fallido Placenta Previa Oclusiva Total Sufrimiento Fetal Agudo Alteracin del bienestar fetal Presentacin podlica Hidrocefalia Tumor fetal Macrosoma Prematuro Extremo Ceflica Deflexionada Procidencia de miembros Muerte Fetal habitual Feto muerto Embarazo mltiple
Dr. Jos A. Osss

Dr. Jos A. Osss

Complicaciones
Intraoperatorias
Campo restringido (Abordaje inadecuado) Accidente anestsico Desgarros y hemorragias Dificultad para extraer el feto Hemorragias intraoperatorias Postalumbramiento Laceracin de vsceras huecas

Otras
Hemorragia tarda
Tromboembolia Embolia de lquido amnitico Infeccin, dehiscencia, evisceracin

Dr. Jos A. Osss

Morbi Mortidad Materna y Fetal

12 veces ms posibilidad de muerte 5 a 20 veces ms morbilidad que el parto Disminuy la mortalidad perinatal Se mantiene o aument morbilidad, prematuridad y dificultad respiratoria fetal

Dr. Jos A. Osss

Dr. Jos A. Osss