Universidad de Talca

Trombofilias

Trombofilias
Estados de mayor propensin a desarrollar Trombosis, sin factores de riesgo conocido.

Trombofilias
Hereditarias Adquiridas

Factores que participan en la trombosis

Vascular Celular Humoral

Factores de riesgo asociados a trombosis Arterial y/o Venosa

Venosa Diabetes Tabaquismo Hipertensin Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Postoperatorio Traumatismo Cncer Embarazo Insuficiencia cardaca Sndrome nefrtico Edad Anticonceptivos orales Obesidad Arterial + + + + + + + + + + + + + +

+ + +

Trombosis Arterial y Venosa

T. Arterial
Flujo sanguneo Vaso sanguneo Trombo Rpido Daado (aterosclerosis) Blanco Plq.+++, Fibr.,Leuc,GR+

T. Venosa
Lento Sano (generalmente) Rojo Fibrina y GR +++

Efecto Ejemplo Inicio

Impide irrigacin normal del tejido Infarto miocardio

(arterias coronarias)

Obstruccin; acumulacin retrgrada de sangre T. venosa profunda

(Vena femoral,etc)

Colgeno (coag y plaq.) F. tisular (coagulacin)

Reducc. tono vascular: Embarazo, ACO

Trombofilias
Hereditarias Adquiridas

Trombofilias hereditarias

Resistencia a la PCa (FV Leiden) Alteraciones de AT-III

Disminucin (tipo I) Disfuncin (tipo II)

Alteraciones de PC (tipo I y II) Alteraciones de PS Aumento de Protombina (G 20210A) Alteraciones de la Fibrinolisis

Alteracin de plasmingeno (disminucin y disfuncin) Disminucin de activadores del Plasmingeno, etc.

Hiperhomocisteinemia

Resistencia a la Protena C Activada (RPCa)

Dao Vascular
XII Calicrena
colgeno

VI
VE

XIIa Sist. PC XIa VIII

Ca+2

PK HMWK XI HMWK IX

FT VII VIIa

Ca+2

IXa-VIIIa

VIIa-FT

V
Ca+2

X Protombina

Xa-Va
Ca+2

Ca+2

XIII XIIIa

Trombina

Fibringeno

Fibrina

Fibrina estable

Resistencia a la PCa

20-25% de las trombosis venosas (Casos selecionados) Mutacin en el gen del FV (FV Leiden)
Gen FV, crom 1, 25 exones

G1691A

H2N

A
Arg

A
Arg Glu

A Trombina

COOH

Pca

FV Leiden: Menos sensible a la degradacin por PCa Actividad procoagulante normal

Resistencia a la PCa
1.

Pruebas de coagulacin
TTPA paciente + PCa TTPA paciente Paciente pool normal

> 2,1* > 0,58*

En TAC oral: Plasma del paciente diluido en plasma

deficiente en FV
2.

Deteccin de la mutacin en el gen del FV

(G1691A)

Amplificacin de segmento gnico y estudio con enzima de restriccin (MnI I) PCR alelo especfica
*Valores Lab.Hematologa y Trombosis PUC

Factor V Leiden
Patrn Producto Homo- HeteroPM PCR cigoto cigoto Normal G/A A/A G/G

300 200 267 bp 200 bp 163 bp 100 67 bp

37 bp

Factores inhibidos por el sistema de la ATIII

Dao vascular
XII Calicrena
colgeno

VI
VE

XIIa

PK HMWK XI HMWK IX

XIa

VIII
Ca+2

FT VII VIIa

Ca+2

IXa-VIIIa

VIIa-FT

sist.ATIII
Ca+2

V X Xa-Va
Ca+2 Ca+2

XIII XIIIa

Protombina

Trombina

Fibringeno

Fibrina

Fibrina estable

Anticoagulantes naturales:

disminucin o disfuncin
Mltiples mutaciones y deleciones descritas

ATIII
PC PS

Antgeno Funcional
Antgeno Funcional Total

0,8-1,3 U/ml 87-125%

0,7-1,6 U/ml 72-142% > 0,58 U/ml

Tipo I: Dficit protena Tipo II: Alteracin funcional

Mutacin G20210A del Gen de la Protombina

5 3

Gen de Protombina, 14 exones

G20210A

Sntesis de Protombina (mayor nivel en plasma; 30%)

Pesquisa: PCR y digestin con Enzima de restriccin (Hind III) Nested PCR Prevalencia: Europa: 1,7- 3% (Pacientes GG:82%, GA:18%, AA:0%) Chile: 1-2.5% Asociacin con trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar 3-6 veces el riesgo de T. venosa ( asociado a ACO)

PT G20210A
Heterocigoto mutado G/A Homocigoto mutado A/A Normal G/G

300 270 bp 200 148 bp 100

Homocistena (Hcy)

Aminocido til

No esencial Intermediario en el metabolismo de la Metionina

(MTHFR)

Hiperhomocisteinemia y Trombosis

Dao directo del endotelio Disminucin de expresin de la Trombomodulina Disminucin de actividad de la PC Aumento de actividad de FV Aumento de la actividad plaquetaria

Homocistena Plasmtica (pHcy)

Aumenta Hombres, Edad, Tabaquismo, Caf, Alcohol (exceso) Defectos genticos del metabolismo Medicin

Cromatografa lquida de alta presin (HPLC), ELISA Homocistena total (8,8 0,3 M/L)
Homocistena

Tratamiento

Acido flico

Acido flico

5,10 Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)

Mutacin C677T
(PCR y enzima de restriccin)

Ala

Val

MTHFR termolbil

de Homocistena plasmtica (pHcy)

Factor de riesgo de Trombosis

Hiperfibrinogenemia

Factores de riesgo se potencian

Ejemplos Factor de riesgo FV Leiden Obesidad FV Leiden+ Obesidad Riesgo relativo de trombosis arterial 2,5 3,7 19,3

Adhesin y agregacin plaquetaria

Participacin de GPs plaquetarias

GPIIb-IIIa

Fibringeno

Plaqueta GPIb-IX GPIa-IIa FvW

Endotelio daado

Polimorfismos de las glicoprotenas de membrana plaquetaria, como factor de riesgo de Enf. coronaria

Plaquetas contribuyen al trombo arterial Adhesin mediada por protena adhesivas (GP) GP plaquetarios son polimrficas Sistemas antignicos (HPA-1, -6) Asociacin con trombosis arterial
I. miocardio Normales Santoso S y cols

GPIa

C807T

1,5-2

GPIIIa HPA-1b
GPIb VNTR*

22%
D
T:

12%

p 0,01 Pereira J y cols

Murata M y cols

* 4 isoformas: A-D; D ms grande;

nmero de GPIa

Trombofilias
Hereditarias Adquiridas

Trombofilias adquiridas
Ac antifosfolpidos (aFL)
Ac Inducidos por heparina (AcIH)

CLASIFICACIN DEL SAF

Primario Secundario Enf.Auntoinmunes LES Lupus probable Otras mesenquimopatas Tumores slidos Neoplasias hematolgicas

Neoplasias Inducido por drogas Asociado a infeccin

Variantes del SAF SAF catastrfico Asociado a otros Snd.microangiopticos Sndrome de hipoprotrombinemia SAF seronegativo

Antgenos
Beta-2 Glicoprotena I (b2GPI) Protrombina (PT) Protenas del Sistema Protena C
PC, PS, Trombomodulina

Anexina-V
Kiningeno de alto peso molecular

Fosfolpidos aninicos: FS, CL

b2GPI
I

NH2

Patrn de PM kDa
200

b2GPI
II
88

97 68

III
C C281 CC +kN +k E C + k k + + C 288

50 43

247 306

IV V

316

29

1 - 326 GRTCPKPDDLPFSTVVPLKTFYEPGEEITYSCKPGYVSRGGMRKFICPLTGLWPINTLKC TPRVCPFAGILENGAVRYTTFEYPNTISFSCNTGFYLNGADSAKCTEEGKWSPELPVCAP IICPPPSIPTFATLRVYKPSAGNNSLYRDTAVFECLPQHAMFGNDTITCTTHGNWTKLPE CREVKCPFPSRPDNGFVNYPAKPTLYYKDKATFGCHDGYSLDGPEEIECTKLGNWSAMPS CKASCKLPVKKATVVYQGERVKIQEKFKNGMLHGDKVSFFCKNKEKKCSYTEDAQCIDGT IEVPKCFKEHSSLAFWKTDASDVKPC

Mecanismos Trombognicos de los Ac aFL

Inhibicin de anticoagulantes naturales

Sistema PC Anexina V

Activacin celular
Plaquetas Liberacin de Micropartculas Aumento TXA2 Clulas endoteliales Desbalance TXA2 / PGI2 Up regulation de Molculas de Adhesin Activacin celular Aumento expresin FT Aumento unin de Protrombina Monocitos Aumento expresin de FT en monocitos circ.

Pruebas Diagnsticas
ELISAs de fase slida
E

Anticoagulante Lpico

Citometra de flujo

aCL clsico
Unidad aCL IgG aCL IgM GPL 12-39 MPL 40-80 >80 Leve Moderado Alto

Asociacin clnica de aCL IgG moderado o alto

IgM e IgA menos frecuente

Persistente

Anticoagulante Lpico (AL)

Prolongacin de Pruebas de Coagulacin
Pruebas para pesquisa
dTTI Inhibicin de Tromboplastina Tisular diluida

KCT
dRVVT

Tiempo de Coagulacin con Kaolin

Tiempo de Veneno de Vvora de Russell

Pesquisa de AL*
Normal Normaliza Prueba de Coagulacin (dTTI, KCT, dRVVT) Anormal Prueba coagulacin
Paciente+Normal

Deficit de factor(es)

Normal

AL

No normaliza

Prueba de Neutralizacin
(con FL plaq.)

Anormal

Otro Inhibidor

* Subgrupo de aCL y aPT

Situacin actual en nuestro grupo

Publicaciones ISI Prevalence and isotype distribution of antiphospholipid antibodies in unselected Chilean patients with venous and arterial thrombosis. Clin Rheumatol. 23(2):129-33, 2004. Patients with essential hypertension present higher levels of sE-selectin and sVCAM-1 than normotensive volunteers. Clin Exp Hypertens. 25(8):517-23, 2003. Prevalence of antiphospholipid and antiplatelet antibodies in human immunodeficiency virus (HIV)-infected Chilean patients. J Clin Lab Anal.;17(6):209-15, 2003. Antiphospholipid antibodies in Chilean patients with systemic lupus erythematosus. J Lab Clin Med. 140(5):336-41, 2002. Vascular access trombosis is not related to presence of antiphospholipid antibodies in patients on chronic hemodialisis. Nephron. 92(4), 2002. Prevalencia de anticuerpos antifosfolpidos en embarazadas sin factores de riesgo obsttrico en Talca, Chile. Medicina Clnica. 118(1), 2002.

Papers enviados aFL y plaquetas (review) FV leiden y PT G20210A Paper en revisin ingles

AcIH en Hemodializados
Proyectos en ejecucin Polimorfismos de la B2GPI aFL en AR Proyecto en preparacin

aFL en TVP

Contactos
Dr. Jaime Pereira G, PUC Dr. Ricardo Forastiero, Argentina Dra. Silvia Pierangeli, USA

Dr. Antonio Cabral, Mxico

Espaa.