DESNUTRICIN ENERGTICO PROTENICA

MUOZ MARTNEZ ELIZABETH

DEFINICIN

Condicin patolgica ocasionada por la carencia de mltiples nutrimentos, derivada de un desequilibrio provocado por un aporte insuficiente y gasto excesivo o la combinacin de ambos

EPIDEMIOLOGIA

Aunque en Mxico la desnutricin infantil contina siendo un problema de salud pblica, en los ltimos aos la incidencia de este fenmeno ha disminuido al tiempo que se han reducido las pronunciadas diferencias regionales.

EPIDEMIOLOGIA

Los niveles ms altos de desnutricin se observan en Guerrero, Yucatn, Campeche, Oaxaca, Puebla y Chiapas.

La menor prevalencia en Sonora, Baja California, Baja California Sur, Durango y Jalisco

Prevalencia de desnutricin (baja talla para la edad) en pre-escolares, 1999 y 2006 (%).
1999
rea geogrfica Nacional Sur Centro Ciudad de Mxico Norte 17.8 29.2 14.5 13.1 7.1 12.7 18.3 10.8 11.9 7.1

2006

Variacin 1999-2006 (%)

- 28.7 - 37.3 - 25.5 -9.2 0.0

Rural Urbano

31.6 11.6

19.9 10.1

- 37.0 -12.9

, Encuesta Nacional de Nutricin 1999 y Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006. La medida de desnutricin utilizada es baja talla para la edad.

FACTORES PREDISPONENTES

Escasa escolaridad de los padres Abandono de la lactancia materna Ablactacin muy temprana o tarda (antes del segundo mes de vida o despus del sexto) Uso inadecuado de sucedneos de leche humana

Infecciones gastrointestinales frecuentes

PATOGENIA

Deficiencias de energa y protenas que se manifiestan como prdidas de las reservas del tejido protenico y de grasa hasta deficiencias especficas de una o ms vitaminas y/o nutrimentos inorgnicos

Las deficiencias energticas y protenicas son de magnitud variable: leves, moderadas y graves, donde las ltimas se manifiestan mediante cuadros clnicos muy caractersticos, llamados marasmo y kwashiorkor.

PATOGENIA
La DEP pueden agruparse en tres categoras:

a) Signos universales:
Dilucin, la disfuncin y la atrofia se manifiestan como una disminucin de los incrementos normales del crecimiento y el desarrollo, los cuales se encuentran siempre presentes en la desnutricin, sin importar su etiologa, intensidad o variedad clnica;

b) Signos circunstanciales: Se desencadenan como una expresin exagerada de los signos universales; por ejemplo, edema, cada del cabello, petequias, Hipotermia, Insuficiencia cardiaca, hepatomegalia, etctera.

c) Signos agregados:
Determinan en buena parte la teraputica, as como la mortalidad del desnutrido; entre ellos estn la diarrea, la esteatorrea, la anemia o la anorexia.

El problema se agrava aun mas cuando el medico prescribe el ayuno como parte del tratamiento de la enfermedad. El organismo no dispone de suficiente energa por lo que tiene que utilizar sus reservas y en consecuencia cesa el crecimiento

Si durante la enfermedad se aporta nutrimentos e cantidades y proporciones adecuadas la inmunocompetencia no se altera y el nio se recupera.

Si no cuenta con los nutrimentos necesarios se retarda la recuperacin se modifica la inmunocompetencia y se repiten las infecciones produciendo el ciclo infeccin desnutricin infeccin

Ingestin alimentaria inadecuada/ciclo de la enfermedad

CARACTERSTICAS
FISIOPATOLGICAS DEL NIO CON DESNUTRICIN

APARATO GASTROINTESTINAL

Acortamiento y aplanamiento de las vellosidades del borde en cepillo de la mucosa intestinal

Hipoclorhidria intolerancia a la lactosa Sobrecrecimiento bacteriano y de parsitos

APARATO GASTROINTESTINAL

Bacterias desconjugan las sales biliares e interfieren con la absorcin de grasas

Alteracin de la estructura y maduracin de las clulas del epitelio intestinal Modificacin de la motilidad gastrointestinal

APARATO INMUNOLGICO:

Modificacin de las barreras anatmicas de defensa primaria(piel, mucosas) permitiendo la sobre colonizacin.
El nmero de leucocitos, PMN es normal o elevado, no as las reservas medulares, que han decrecido La fraccin del complemento C3 disminuye .atrofia de los rganos linfticos La inmunidad mediada por anticuerpos no resulta afectada e incluso se puede encontrar sobre estimulada

SISTEMA ENDOCRINO

Aumentadas las concentraciones de cortisol y hormona adrenocorticotrfa

Reduccin de la funcin tiroidea

Se reducen las concentraciones de somatomedina C

Sistema nervioso central:

Disminucin en el crecimiento cerebral Disminucin en la mielinizacin, produccin de los neurotransmisores y velocidad de conduccin de estmulos

Las implicaciones funcionales a largo plazo no se han demostrado con claridad

CARACTERISTICAS CLINICAS

MARASMO
INICIO De la VIU al primer ao de edad

KWASHIORKOR
Despus del segundo ao de edad

SE ASOCIA CON

Destete temprano, uso inapropiado de formulas lcteas, ablactacin antes del cuarto mes.

Destete tardo Ablactacin despus del sexto mes.

EVOLUCION
ENFERMEDADES

Crnica
Frecuentes (GI o respiratorias)

Aguda
Menos frecuentes. Aparecen despus de un episodio agudo de enfermedad

APARIENCIA CONDUCTA

Emanciado Irritable, llora mucho

Farincio, edematoso Aptico, triste. Si se explora se torna irritable.

TEJIDO MUSCULAR TEJIDO GRASO HGADO EDEMA PIEL

Muy disminuido Muy disminuido Tamao normal Ausente Seca, plegadiza, sin dermatosis

Muy disminuido Escaso Aumentado(esteatosis) Presente Lesiones hmedas con dermatosis

COMPLICACIONES

Infecciones y alteraciones electrolticas y acido bsicas

Infecciones y alteraciones electrolticas y acido bsicas

HEMOGLOBINA PROTEINAS RECUPERACIN

Baja Casi normales Prolongada (meses)

Baja Baja Breve (semanas)

MARASMO

KWASHIORKOR

DIAGNOSTICO

Realizar historia alimentaria, frecuencia y gravedad de enfermedades previas, medir el crecimiento. Recordatorio de 24 horas. Velocidad del crecimiento:

Retardo en el crecimiento Apariencia de nio sano pero de menor edad. Evaluar si el peso y la talla son adecuados para la edad del nio

EXAMENES DE LABORATORIO

Albumina srica

indica una escasa sntesis protenica si las concentraciones plasmticas son menores de 3 g/dl

Glucosa:

Si son menores de 60 mg/dl sealan una falla de la gluconeognesis

INDICADORES DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA DESNUTRICIN

CLASIFICACIN

En la clasificacin de la DEP siempre se deben tomar en cuenta tres parmetros o factores: 1.- Factor etiolgico, en donde la DEP se clasifica de la siguiente manera:
Primaria, cuando se debe a una deficiente ingestin de alimento, por lo general debido a problemas socioeconmicos, como poca disponibilidad o ignorancia
.

Secundaria, cuando el alimento que se consume no se aprovecha en existentes, como las infecciones, forma adecuada a causa de situaciones fisiopatolgicas Mixta, cuando los factores anteriores se conjugan

2.- Magnitud o gravedad de la DEP,

Que se clasifica de acuerdo con el indicador de peso para la edad establecido por Gmez.
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3.- Tiempo de evolucin de la DEP,

A partir de los indicadores de peso para la estatura y estatura para la edad establecidos por Waterlow.

CLASIFICACIN DE GOMEZ

Es el ndice convencional que define el estado nutricio de los nios una vez hecho el diagnstico clnico, y se basa en el indicador de peso para la edad:

P/E = (peso real) (peso que debera tener el nio de acuerdo con su edad)

Se define como normal, leve, moderada y grave segn el porcentaje de peso para la edad no es confiable en nios mayores de 5 aos y en el caso de los pacientes con kwashiorkor

CLASIFICACIN DE GOMEZ

CLASIFICACIN DE LA CONDICIN NUTRICIA SEGN EL PESO PARA LA EDAD (P/E) EN NIOS CLNICAMENTE DESNUTRIDOS CONDICIN NUTRICIA Normal P/E COMO PORCENTAJE DE LA MEDIANA 90 110

Desnutricin de primer grado

Desnutricin de segundo grado Desnutricin de tercer grado

76 90
61 - 75

< 60

CLASIFICACIN DE WATERLOW

Permite determinar la cronologa de la DEP y se basa en:

Emaciacin (DEP aguda), cuando existe un dficit del peso para la estatura prdida de tejido) Desmedro (DEP crnica), que se refiere al dficit existente en la estatura para la edad (detencin del crecimiento esqueltico

CLASIFICACIN DE WATERLOW

Peso / estatura = peso real / peso que debera tener para la estatura y sexo x 100

Estatura / edad = estatura real / estatura que debera tener para la edad y sexo x 100

CLASIFICACIN DE WATERLOW

CLASIFICACIN DE WATERLOW

CLAFISICACIN

WATERLOW %PESO ESTATURA (EMANCIACION)

90 -110 89 -80 79 70

WATERLOW %ESTATURA/EDAD (DESMEDRO)

96 -105 95 -90 89 80

NORMAL LEVE MODERADA

GRAVE

< 70

< 80

CLASIFICACIN DE WATERLOW

Normal:

Cuando no existe desmedro ni emaciacin (peso para la estatura normal y estatura para la edad normal).

Desnutricin presente o aguda:

Cuando existe emaciacin pero sin desmedro (peso para la estatura bajo y estatura para la edad normal).

CLASIFICACIN DE WATERLOW

Desnutricin crnica-recuperada:

Cuando se presenta desmedro pero sin emaciacin (estatura para la edad baja y peso para la estatura normal).

Desnutricin crnica-agudizada:

Cuando existe emaiacin y desmedro (peso para la estatura bajo y estatura para la edad baja).

TRATAMIENTO

Para que sea exitoso, el tratamiento del nio con DEP tiene que ser integral, es decir, no slo deben resolverse los problemas mdicos y nutricios, sino que es indispensable que el nio reciba estimulacin emocional y fsica, y la familia, educacin alimentaria, y en muchos de los casos ayuda econmica y empleo.

APOYO NUTRICIO EN DEP LEVE Y MODERADA

Objetivo:

Aumentar gradualmente la cantidad de alimento hasta proporcionar cada da cerca de 150 a 200 Kcal/kg . Contenido diario de protenas de alto valor biolgico de entre 2 a 3 gr/ Kg.

Todo ello a fin de que el pequeo gane peso cada da, hasta que abandone la fase aguda de la desnutricin (al menos arriba de 80 a 90 por ciento del peso para la estatura) y alcance su percentil normal de crecimiento.

La dieta se debe dividir en cinco o seis comidas al da, sin caldos (por su baja densidad energtica) evitar los ayunos de ms de seis horas,

APOYO NUTRICIO EN DEP GRAVE

Se debe iniciar en cuanto sea posible, ya sea por va oral o enteral, y evitar los periodos de ayuno, y si las condiciones del tracto gastrointestinal no permiten que as sea, se debe comenzar con nutricin parenteral.

Debe ser gradual y lenta, sobre todo en los primeros das, ya que puede desarrollar lo que se conoce como sndrome de realimentacin. ste incluye hipoglucemia, hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia y la insuficiencia cardiaca aguda

 Fase

I. Etapa aguda, primeras 24- 36 hrs:

Objetivos

Controlar o eliminar los factores de riesgo metablicos y/o infecciosos.

Evaluar la administracin inmediata de los nutrimentos por VO, enteral continua o parenteral .
Identificar los compuestos que no son tolerados por el paciente, como lactosa, protenas de la leche y usar una formula apropiada.

Debe iniciar con el siguiente aporte, independientemente de la edad:

Energa: 50 Kcal/kg/da Agua: 125 150 ml/kg de peso real/da Protenas 10 12 % de la energa total

 Fase

II. Etapa de recuperacin: del sptimo

da:

Objetivos:

Aumentar el aporte energtico para alcanzar en este lapso 100 Kcal/da/kg

Si hubo tolerancia al aporte nutricio previo, se recomienda aumentar cada tercer da :

25 Kcal/Kg hasta llegar a l00 Kcal por Kg

Se debe mantener la ingestin de agua en 150 ml/Kg/da

Si no hay sepsis se deben administrar durante 2 a 3 meses 3mg/da de hierro ,1 mg de sulfato de zinc y 5000/UI de vitamina A

Vigilar :

Que el gasto fecal no rebase 100g/kg/da. Se espera que el nio pierda edema y en consecuencia peso pero el resto de sus condiciones clnicas debe mejorar.

 Fase

III. Convalecencia y rehabilitacin nutricia:

Objetivos:

Aumentar la energa para normalizar en menor tiempo posible el peso del nio en relacin con su talla

Incorporar a la madre y a la familia a un programa educativo preventivo para evitar las recadas del nio
Establecer un programa de estimulacin psicomotriz

Manejo:

Vigilar la recuperacin nutricia usando el indicador P/T 110 -120 Kcal x peso terico para la talla/peso real, hasta llegar a 200 Kcal/kg/da o ms. A medida que se recupera ir disminuyendo hasta llegar 110 -120 Kcal/kg/da

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

La expresin ms comn a largo plazo es una estatura menor para la edad:

El nio tiene una talla baja pero tiene un peso adecuado para la edad

Homeorresis :

Se ha logrado un nuevo equilibrio entre el peso y estatura

Matrushka :

Los abuelos son ms altos que los padres y stos ms que los hijos Se trata de una desnutricin pasada y recuperada