Vista lateral Pie derecho

Vista Medial Pie derecho

Intermetatarsianos Talonaviculares

metatarsofalangicas

Calcaneocuboideo
Lig Bifurcado

El pie es una compleja estructura que tiene tres funciones fundamentales: 1) Soportar el peso del cuerpo. 2) Aumentar la base de sustentacin. 3) Proporcionar una palanca de segundo gnero que intervenga activamente en el automatismo de la marcha. En la marcha normal existen dos fases: el apoyo y el balanceo.

El pie normal apoya en el suelo por el retropie (taln), el arco externo ("de carga"), el quinto meta-tarsiano transmitiendo el peso a los metatarsianos centrales y al primer metatarsiano con el hallux y a los dedos (sobre todo en el despegue). El despegue tiene una exigencia mecnica y es por ello que se aumenta la superficie de contacto con el suelo.

Se constituyen tres arcos: uno transversal (que acta como suspensin transversal de los cinco metatarsianos) y dos longitudinales: el externo y el interno. El peso se descarga durante la marcha en los metatarsianos, pasando dicho peso del quinto al primer metatarsiano y recibiendo una carga importante los metatarsianos centrales.

Para que la forma abovedada del pie se mantenga elstica, en especial cuando acta la carga del peso del cuerpo, es indispensable la concurrencia de tres factores: 1) Normal configuracin y disposicin de los huesos que constituyen su esqueleto, 2) Normal elasticidad de los medios de unin (cpsulas, ligamentos y aponeurosis) de dichos huesos. 3) Normal tonicidad de msculos intrnsecos y extrnsecos que gobiernan los distintos movimientos del pie.
Esta triple normalidad es la que le permite a cada bveda plantar soportar en la estacin vertical la carga del peso que le llega en la marcha, en forma elstica (resorte transversal de Lelievre).

Pie Plano es aquella alteracin en la morfologa del pie caracterizada por una desviacin en valgo del taln acompaada de una disminucin de la altura de la bveda plantar.

La mayor parte de la planta del pie o empeine se colapsa y queda en contacto con el suelo, muy frecuentemente este arco nunca se desarrolla.
El retropi se desva en pronacin y el antepi en sentido contrario, en supinacin.

DESCRIPCIN PATOLGICA:

Pie plano es la deformidad del pie en donde se pierden las relaciones interarticulares del retropi y del mediopi y se aade desequilibrio muscular y cambios en la elasticidad de los ligamentos o bien se considera como la disminucin o desaparicin de lo que llamamos bveda plantar, que est configurado por la base del primer y quinto metatarsiano y el apoyo del calcneo y con frecuencia se asocia con tobillos que estn dispuestos en un ngulo hacia afuera.

Muchos de los pies planos son flexibles y el arco slo se observa cuando la persona se apoya en los dedos de los pies, en cambio el pie plano rgido que produce dolor puede estar asociado con otras enfermedades y no se observa el arco.
En el adulto los huesos ya estn formados y en los pies planos estn defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopdicas para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra forma es la quirrgica.

Algunas seales y sntomas del pie plano son:

Dolor, sensibilidad, o calambres en el pie, la pierna y la rodilla Inclinacin del taln hacia fuera Incomodidad o cambios en la forma de caminar Retiro voluntario o Energa reducida cuando participa en actividades fsicas Desgaste rpido de los zapatos; Zapatos que cuando se usan se inclinan hacia adentro Otra evidencia, dificultad para correr, que indica que el pie est teniendo problemas para realizar su trabajo

Congnito: Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxacin del astrgalo. Paraltico o Partico: Se relaciona con fractura por mal equilibrio muscular (poliomielitis y parlisis cerebral infantil), en algunos casos con espasticidad muscular. Traumtico: Se relaciona con fracturas mal consolidadas o luxaciones inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente; comn en adultos. Esttico o Postural: es el que debe ser diagnosticado, tratado o diferido por el mdico general o familiar en el primer nivel de atencin.

Inflamatorio: Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulacin subastragalina destruyendo los ligamentos. Raqutico: Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas. Pie plano Flexible: el pie est plano mientras la persona est de pie (soportando peso), pero el arco reaparece cuando no se est de pie; como consecuencia del debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por inadecuada relacin entre astrgalo y calcneo (valgo del tobillo). Pie plano rgido: el arco siempre est duro y plano, ya sea que la persona est o no de pie, y la deformidad valgum del tobillo hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrgalo - sustentaculum tali y

al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropi, mantenindose pronado.

CAUSAS:

Las causas para llegar a esta deformidad son muy diversas y pueden afectar a las estructuras seas, a las partes blandas (msculos y ligamentos) o deberse a alteraciones neuromusculares.
A) B) C) D) Alteraciones seas Por alteraciones musculares y ligamentosas Secundario a enfermedades sistmicas Por alteraciones neuromusculares

A) Alteraciones seas
1. Congnitas: cuya manifestacin ms significativa es el pie plano rgido congnito o pie valgo convexo congnito. Por deformidad del escafoides, que se presenta con un hueso accesorio o con el aspecto de haberse partido. En el borde interno del pie se aprecia una protrusin sea que roza contra el zapato y comprime el tendn del tibial posterior provocando una tenosinovitis.

Por un astrgalo verticalizado congnito que empuja al escafoides y lo luxa hacia arriba. Es una deformidad apreciable desde el nacimiento que requiere atencin inmediata. El pie est muy deformado, la planta adquiere el aspecto de mecedora, el borde interno muy protruido y los tendones dorsales, extensores y tibial anterior, muy tensos. En la parte posterior, el calcneo se desva en valgo y el trceps sural se retrae. El antepi se desva en abduccin y flexin dorsal. Esta enfermedad es detectable en el recin nacido. Los sntomas empiezan a la edad de caminar, por cuanto el nio sufre dificultades para soportar el peso y usar zapatos.

Coalicin tarsal: (enfermedad congnita.) Unin anormal de dos o ms huesos del pie. Esta puede o no producir dolor. Cuando se presenta dolor, por lo general empieza en la pre-adolescencia o en la adolescencia.
Por una desviacin del eje del calcneo, (alteracin ms significativa), que tiene consecuencias en otras partes del pie. La posicin equino-valga tiene como consecuencia una alteracin en la posicin del astrgalo que luxa la articulacin subastragalina (forman astrgalo y escafoides). Un calcneo con un marcado valguismo queda por fuera de la perpendicular que desciende desde el punto medio de la regin popltea.

Sobre este calcneo el astrgalo sufre un movimiento de listesis hacia delante, abajo y dentro. Empujando con l al escafoides; este a su vez a la cua medial e intermedia hacia arriba y esta a la cabeza del 1 metatarsiano. (La cua y el metatarsiano comprimidos entre la fuerza de este descenso y la fuerza de reaccin proporcionada por el suelo, responden subluxndose hacia arriba. Con lo que aparece el signo de doble tobillo).
la articulacin subastragalina se encuentra entonces en pronacin, la articulacin de Chopart en abduccin y dorsiflexin.

2. Debidas a un traumatismo: como la fractura de calcneo que invierte el ngulo plantar y produce el hundimiento del arco. Tambin la luxacin del escafoides produce un acortamiento del arco interno. Por eso es tan importante, caso de producirse alguno de estos traumatismos, conseguir una buena reduccin anatmica que evite problemas posteriores.
3. Derivado de enfermedades: que produzcan destruccin de tejido seo como la necrosis avascular, infecciones, etc. 4. Por exceso de correccin quirrgica del pie cavo.

B) Por alteraciones musculares y ligamentosas.

En la primera infancia se produce un pie plano por la laxitud propia de esa edad y por el aspecto que confiere el excesivo panculo adiposo de la zona. Se pueden dar algunas normas de prevencin pero no es recomendable actuar desde el punto de vista mdico, hasta los cuatro aos aproximadamente.
Despus de esa edad es muy frecuente apreciar un pie plano del nio con exceso de peso. Tambin se aprecia en nios con una estructura anatmica muy caracterstica, con genu valgo marcado y anteversin de cuellos femorales.

C) Secundario a enfermedades sistmicas.

Como la artritis reumatoide, alteraciones hormonales, sndromes que cursan con aumento de la elasticidad, etc. D) Por alteraciones neuromusculares.

Secuelas de la poliomielitis, la parlisis infantil, miopatas, etc. Se producen parlisis de msculos como el tibial anterior y posterior o del peroneo lateral largo en la poliomielitis y retracciones espsticas de diversos tendones de causa central, cerebral o medular, en la parlisis infantil.

DIAGNSTICO CLNICO La exploracin se realiza en posicin del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en decbito. 1. En bipedestacin valorar: alineamiento antero posterior de las piernas, varo o valgo de rodillas y talones, torsin tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinacin o pronacin del antepie. Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel plvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades. 2. En la marcha valorar: la desviacin de las puntas hacia afuera o adentro (rotacin interna o rotacin externa), el despegue, el impulso, el choque del taln y la carga total.

Durante la marcha de puntas se valorarn la fuerza del tendn de Aquiles y la fuerza de los msculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la posicin es fisiolgica. La marcha sobre los talones evala la fuerza de los msculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendn de Aquiles (signo de mal pronstico).

3. Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopi y del retropi, y corroborar la longitud del tendn de Aquiles (con la rodilla en extensin); y la fuerza de todos los msculos comparando ambos pies.

exploracin destaca la deformidad del pie, casi siempre unilateral.

Al realizar la

gran

Se han descrito 2 signos caractersticos:

Signo de demasiados dedos (to many toes)

Descrito por Kenneth A. Johnson: colocando al paciente de espaldas, en bipedestacin y con las piernas juntas, observaremos cmo la pronacin del pie afectado hace que se vean ms dedos por el lado externo que en el pie sano contralateral. Se considera un test clnico ms que un simple signo, ya que nos orienta sobre la intensidad de la pronacin: a ms deformidad ms dedos sern evidentes en el lado afecto.

Signo de Rodrguez Fonseca

En los pies normales, cuando el paciente se coloca de puntillas, el taln se coloca en varo. Esta correccin del valgo, que pasa a varo, es debida tanto a la accin del tendn de Aquiles como al efecto de bloqueo por parte del fascculo posterior de la insercin del tibial posterior.
Si existe una lesin del tibial posterior el taln permanece en valgo. Hay que tener presente que para este movimiento es necesaria una buena movilidad de la articulacin subastragalina. Es por ello que esta falta de correccin puede observarse en pies con sinostosis seas, artrosis u otras lesiones que limitan la funcin de la articulacin.

4. La plantoscopa: evala dinmicamente el apoyo del pie, debiendo observarse el arco longitudinal, el alineamiento del retropi, la presencia de valgo (o pronacin); en el mediopi puede despegarse el borde externo del pie por la pronacin (signo de mal pronstico).

5. La plantigrafa: (imprimir la huella del pie entintado) permite ubicar zonas de apoyo excesivo (callosidades) y tambin trazar lneas o disear plantillas u otros dispositivos de descarga.

TRATAMIENTO FSIOTERAPEUTICO DEL PIE PLANO En el Tratamiento para tratar un pie plano flexible, la fisioterapia es una herramienta que puede mejorar alteraciones presentes en nios con esta condicin. Los objetivos de la Fisioterapia son: 1. Promover la actividad cuando y donde sea posible minimizando los efectos de la inactividad. 2. Corregir la ineficiencia de los msculos especficos o grupos de msculos. 3. Restablecer o mejorar la amplitud normal del movimiento de la articulacin, sin perturbar la obtencin de movimiento funcional eficiente.

Los ejercicios, en el caso del Pie plano, pretenden reforzar la musculatura supinadora del pie, principalmente el tibial posterior; adems de corregir los defectos postulares que interfieren en la marcha.

En teora los ejercicios deben indicarse en nios menores con escasa potencia muscular de los inversores del pie; el ejercicio ms corriente para esto suele ser caminar apoyando el pie sobre el borde externo. Estos ejercicios son activos, y deben mantenerse mientras persista la hipermovilidad natural del pie del nio pequeo.
Cuando se haya desarrollado la marcha y una estructura rgida en el pie con la edad, la bveda plantar alcanzar una estabilidad aceptable. En el adulto con pie plano doloroso, los ejercicios activan la circulacin y contribuyen a vencer el espasmo muscular aliviando el dolor.

En el tratamiento del Pie plano flexible, tambin es muy til la elongacin, ya que aumenta las cualidades fsicas y la eficiencia muscular. La elongacin es la utilizacin de toda la amplitud de movimiento que acta sobre la elasticidad muscular, manteniendo los niveles de flexibilidad. Provoca la activacin de los husos musculares, reaccionando al reflejo de estiramiento, elevando la contraccin muscular refleja del mismo msculo. Por otro lado, los rganos tendinosos de Golgi, que se encuentran a nivel de los tendones, provocan la reaccin de la musculatura.
En el caso del Pie plano, la elongacin pasiva del trceps sural, consigue indirectamente aumentar la flexin dorsal real del pie y se corrige el valgo del calcneo, si este existiera. La postura es la relacin establecida entre los segmentos del cuerpo en una determinada instancia, que se mantiene en determinadas condiciones.

Existen tratamientos de fisioterapia basado en ejercicios activos libres, que pueden realizarse en posicin sedente y en bipedestacin adems de fortalecer la musculatura, permiten al paciente concentrarse sobre los movimientos del pie. Elevacin y descenso del taln, con ambos pies juntos. Con los talones apoyados sobre el suelo, flexin de los dedos y aduccin del antepi. Elevacin del taln, primero sobre la prominencia plantar del primer dedo, despus sobre los dedos, y descenso. El movimiento debe realizarse por fases al comienzo, y despus realizarlo en forma de movimiento suave. Sentado en posicin de sastre, realizar crculos con el pie. Coger objetos con los dedos: lpices, canicas, toallas, etc.

Plantillas: Se introducen en el calzado y tienen la forma adecuada para el pie. Reproduzca la anatoma normal, fundamentalmente por la elevacin de la bveda plantar mediante una prominencia convexa o "arco" que tiene su punto ms alto a nivel de la articulacin astrgaloescafoidea.

Bibliografa:
1. 2.

Manual de Ortopedia y Traumatologa, 2010, 3 Edicin, Dr. Carlos A. Firpo. Rehabilitacin y Tratamiento Ortesico en pacientes con pie plano, Ft. Catalina Rojas Benjumesa y Ft. Carlos Andrs Quiroz Mora, Espaa.