COLON TOXICO

Las enfermedades gastrointestinales son de origen

multiple, condicionan alteraciones en el volumen intravascular, el estado nutricional y en las concentraciones de los electrolitos.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal:

Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

 Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una afeccin recurrente

inflamatoria que afecta segmentos del tubo digestivo, los cuales sufren una inflamacin transmural de tipo granulomatoso (productiva). Se presenta en crisis sobre todo en primavera (aumento de antgenos) y periodos menstruales por aumento de la permeabilidad del intestino, con trmino espontneo.

 Epidemiologa de la enfermedad de Crohn:

Se presenta con igual incidencia en hombres y en

mujeres y es ms frecuente entre los 20 y 40 aos de edad. Predomina en judos y rabes.

 Localizacin ms frecuente:

1 leon distal, 2 leon y ciego, 3 colon. Las

manifestaciones en esfago, estomago, duodeno y yeyuno son raras.

 Patogenia de la enfermedad de Crohn:

Antgeno - clulas T macrfagos aumento de

TNF alfa - destruccin de la pared intestinal. Enteropata perdedora de protenas. Linfagectasia, compromiso del leon 100cm, sobrecrecimiento bacteriano, inflamacin (aumento secretagogo endgeno), disminucin de cidos biliares.

 La enfermedad de Crohn tiene un desarrollo

lento, con solapamiento de sntomas Sntomas: Dolor abdominal (42% de los casos) postprandial, nocturno, que por obstruccin o compromiso peritoneal se hace insoportable, con vmitos y fiebre.

 Frecuente asociacin a artritis y meteorismo.

Diarrea con mucosidades o sangre, secretora o

osmtica, o mixta (cuando afecta al colon es postprandial, se alivia tras la deposicin y es menos voluminosa que cuando hay afeccin del intestino delgado. Hay disentera cuando compromete el recto. Adelgazamiento y anorexia.

 Signos:

Masa abdominal en fosa iliaca derecha (20%), bien o

mal delimitada. Hipocratismo digital de mano dominante. Avitaminosis y otros signos carenciales. Crisis con lesiones anales (fisuras y fstulas). Eritema nodoso, sacroileitis, epiescleritis, iritis, pioderma gangrenoso.

 Examenes de laboratorio:

Anemia y leucocitosis con desviacin izquierda,

aumento de la velocidad de sedimentacin, aumento de protena C reactiva (PCR), disminucin de albmina.

 Diagnostico.

Colonoscopia y biopsia de leon.

Radiografa abdominal con contraste: imagen de

espinas de pescado, disminucin de intestinal, imagen de empedrado, fstulas. Enema baritado.

lumen

 COLITIS ULCEROSA:

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria

crnica recurrente que afecta solo a la mucosa del intestino grueso. El recto est siempre comprometido.

 Se asocia frecuentemente al elevado consumo de

alcohol, stress, sobrealimentacin, infeccin, enfriamiento, puerperio. En casos de mxima extensin, se habla de Pancolitis ulcerosa. No necesariamente se extiende por el resto del intestino grueso, aunque puede darse esta situacin.

 La gravedad de los sntomas se correlaciona con la

extensin de la lesin.

 ETIOLOGIA:

Adems de los factores predisponentes o

desencadenantes ya mencionados (alcohol, stress, sobrealimentacin, infeccin, enfriamiento, puerperio), se valora en la etiologa de este tipo de colitis el condicionante gentico, si bien es un tema a estudiar en el futuro.

ulcerosa:

Lesiones microscpicas: congestin, edema de

mucosa y submucosa, dilatacin de venas y linfticos, infiltracin de linfocitos T, plasmocitos y eosinfilos, restringida a la mucosa, polimorfonucleares en criptas (abscesos crpticos).

 Lesiones macroscpicas: abscesos crpticos

convergen en lceras (lceras lineales), pseudoplipos.

Desde el punto de vista endoscpico, se reconocen cuatro estadios:

Estadio I. - Con hemorragia tarda al frote, ligera hiperhemia mucosa, sin edema ni ulceraciones; el moco es abundante y puede aparecer un puntillado hemorrgico al friccionar la mucosa con un hisopo. Estadio II. - Existe marcada hiperemia y edema; el moco es abundante y puede haber ulceraciones mucosas superficiales. Estadio III. - El sangrado es espontneo y se aprecian ulceraciones aisladas o confluentes; las vlvulas de Houston aparecen engrosadas y de bordes romos. Estadio IV. - La hemorragia es intensa, con desprendimiento de colgajos mucosos; la mucosa se presenta ulcerada y cubierta por una espesa membrana difteroide. El exudado es mucopurulento y pueden observarse seudoplipos. En las formas avanzadas de la colitis ulcerosa las alteraciones de la mucosa son irreversibles y el calibre rectal est disminuido.

 Colitis Ulcerosa fulminante: inflamacin transmural

con grandes lceras, dilatacin secundaria del colon megacolon txico (6-8%) en colon transverso y sigmoides, perforacin intestinal, Tratamiento quirrgico: colectoma total.

CLINICA
Diarrea (en el 89% de los casos; es una diarrea

secretora por aumento de polimorfonucleares, con liberacin a 5AMP cclico, que ocasiona una apertura de canales de cloro), disentera, rectorragia, prdida de peso, pujo, anorexia, astenia, dolor clico abdominal (45% de los casos) que puede ser muy intenso, fiebre, artritis asimtricas, eritema nodoso o gangrenoso, epiescleritis, coroiditis.

 Nunca se observan: masas abdominales, escasas

lesiones anales y acropaquia. Edad: la edad de presentacin ms frecuente es entre 30 y 40 aos y entre 55 y 60 aos.

FISIOPATOLOGIA
Enteropata perdedora de protenas (enteropata

pierde-protenas). Las alteraciones del recto producen disentera, con tendencia diarrea secretora (por liberacin de citoquinas en abscesos crpticos).

 Imgenes en Radiografa de abdomen:

Colitis Ulcerosa: Ausencia de haustras y dilatacin

del colon transverso (megacolon txico). Enfermedad de Crohn: (con contraste) segmentos con fisuras espinas de pescado, estenosis y empedrado.

inflamatoria intestinal:

Apoyo psicolgico, nutricin y transfusin (si

precisa). Medicacin: aminosalicilatos (5-ASA), mesalazina en crisis leves y mercaptopurina en crisis graves. Corticoides para crisis graves (40-60mg). Antibiticos: ciprofloxacino, metronidazol, cefalosporina. Inmunosupresores (mercaptopurina, azatioprina).

 Analgsicos, antiespasmdicos, antidiarreicos.

Cefalosporinas en crisis muy graves. Infliximab (antiTNF alfa). Tratamiento quirurgico.

R2A. ISIS I. GMEZ LEANDRO

La Colitis Ulcerativa es una enfermedad que afecta fundamentalmente a la mucosa del colon, con participacin casi constante (95% de casos) de la mucosa rectal y una extensin proximal variable, pero siempre continua.

Bickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144172.

Una pequea proporcin de pacientes (aproximadamente el 10%) desarrolla una afeccin de carcter fulminante con dilatacin del colon (megacolon txico).
Esta dilatacin suele ser ms prominente a nivel del transverso

Bickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144172.

La pared del colon se adelgaza y la mucosa se denuda en reas extensas. El plano muscular expuesto puede presentar fisuras que se extienden hasta la serosa.

Bickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144-172.

Los principales datos son la diarrea, la emisin de sangre, moco o pus por va rectal y el dolor abdominal. En general, la intensidad de los sntomas y signos se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.

Bickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144172.

Los pacientes pueden presentar anorexia y nuseas, y en los casos graves, vmito. Los signos fsicos son inespecficos. En los casos leves la exploracin es normal, y en los graves puede apreciarse distensin abdominal y dolor a la palpacin a lo largo del trayecto del colon.
En los casos ms graves se detecta fiebre, taquicardia e incluso hipotensin

Bickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144-

ANEMIA FERROPENICA LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA HIPOALBUMINEMIA ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS

Bickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144172.

La artritis perifrica constituye la complicacin extraintestinal ms frecuente de la enfermedad ulcerativa.

Otra forma es la artropata axial: sacroilitis y espondilitis anquilosante. stas se observan con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn, y se da en hasta un 7% de los enfermos con la enfermedad inflamatoria del intestino

Bickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144172.

La espondilitis o espondiloartritis anquilosante es un reumatismo inflamatorio crnico que afecta de forma predominante al esqueleto axial, pelvis, columna vertebral y trax, en especial a las articulaciones sacroilacas, su localizacin ms constante y caracterstica.
Tambin puede afectar a las articulaciones perifricas. Los varones se afectan con mayor frecuencia que las mujeres en una proporcin de 3-4:1.

Bickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144172.

Compromiso de la mecnica ventilatoria por la distensin abdominal. Aumento de presiones pulmonares y respiracin superficial.
Dolor: Disminuye la amplexin y amplexacin de la caja torcica. Posible anquilosis de la columna cervical

Bickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144172.

En fases avanzadas se ha descrito un sndrome de la cola de caballo, atribuido a fibrosis aracnoidea. Posibilidad de va area difcil. Hipoalbuminemia Desequilibrio hidroelectroltico.

Bickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144172.

Considerar el uso crnico de corticoesteroides Antibioticoterapia

Bickston SJ, Cominelli F. Inflammatory bowel disease: short-and long-term treatments. Dis Mon 2007; 44:144172.

Trombosis Mesenterica

ANESTESIA
INDUCCION DE SECUENCIA RAPIDA
BAJAS DOSIS DE PROPOFOL ETOMIDATO KETAMINA*

MANTENIMIENTO
SEVORANE / TIVA OPIACEOS
MEJORA CIRCULACION ESPLACNICA

CONTROL TERMICO UCI

Anesthetic Management of Acute Mesenteric Ischemia in Elderly Patients. Anesthesiology Clin 27 (2009) 551567

 Urgencia Quirrgica NO iniciar Induccin Antes de Optimizar al paciente. 2 Accesos Venosos De Gran Calibre.
Vasoactivos/Inotrpicos PVC Continua

Catter Intraraterial.
PA continua Variabilidad Presin Sistlica

Diuresis.
> 0,5ml/kh/h Perfusin Orgnica

Anesthetic Management of Acute Mesenteric Ischemia in Elderly Patients. Anesthesiology Clin 27

Vasopresores
PAM > 65mmHg
PRIMERA ELECCION
DOPAMINA NORA

SEGUNDA ELECCION
Epinefrina NORA (0.03U/min) NORA + DOBUTAMINA
Beneficios en Circulacin Esplcnica

Anesthetic Management of Acute Mesenteric Ischemia in Elderly Patients. Anesthesiology Clin 27 (2009) 551567

 Gracias...

SNDROME CARCINOIDE
DRA GWENDOLYN DOMINGUEZ GUZMAN R2A EQUIPO 3

SINDROME CARCINOIDE
Grupo heterogeneo de neoplasias originados en las clulas cromafines (Kulchitsky). Tracto gastrointestinal: pncreas, vesicula,vias biliares bronquios , pulmn, ovario, tiroides, paratiroides, timo y tracto urogenital.

 Incidencia de 8.4 casos/100 000 habitantes/ao Potencial maligno variable: metastasis de tumores carcinoides.

15-18% sndrome carcinoide

TUMORES CARCINOIDES
Apndice 35% Ilen 28% Recto 13% Bronquios 13%

Tumores apendiculares metstasis 3%

Tumores ileales metstasis 35% Slo el 2% de los tumores < 1 cm producen mets (75% de los carcinoides GI)

TUMORES CARCINOIDES
MACROSCPICAMENTE ndulo submucoso duro, redondo de color amarillo o bronceado, vascularizado.

PATRON DE CRECIMIENTO: trabecular, glandular o formado de rosetas SECRECION: Cantidades excesivas de hormona serotonina.

FISIOPATOLOGIA
Serotonina : -vasodilatacin -aumenta la coagulacin de la sangre -aumenta la agregacin plaquetaria

Histamina: constriccion bronquial con crisis asmticas.

-Fosfatasa acida A-glicoproteina A1 antitripsina Polipeptido natriuretico auricular Catecolaminas Gastrina Histamina Serotonina Insulina

Calicreina Motilina Neuropeptidos Pancreastatina Prostaglandinas Secretina Bradicinina somatostatina Piroglutamil-glutamilprolinamina

CARCINOIDES GASTRICOS
1.- Carcinoides asociados a gastritis atrofica tipo A (75%) 2.-Carcinoides asociados a sindrome de Zollinger Ellison 3.-Carcinoides esporadicos 50% son tumores multifocales Localizacion: cuerpo y fundus gastrico Tamao: < 1cm Metastatizan <10% TX: Escisin endoscpica de tumor antrectomia Recurrencia= gastrectoma

CARCINOIDES DE INTESTINO DELGADO

LOC: Ultimos 60cms del ileon (40%) Productores de serotomina

Multicentricos
Mets hepaticas y linfaticas Tx: Reseccion del segmento intestinal, mesenterio,ganglios linfaticos adyacentes.

CARCINOIDES APENDICULARES
Cncer mas comn en apndice Loc: 75% punta Tx: <1cms apendicectomia, >2cms hemicolectomia derecha con diseccin de ganglios linfaticos.

CARCINOIDES DE COLON
Productor de serotonina Loc: 70% colon ascendente (ciego) Mets: ganglios linfaticos, higado

CUADRO CLINICO
Crecimiento lento Inicio de sntomas espontaneo. Estenosis de vlvula tricuspide por accin dela serotonina.(dificultad respiratoria)

Cuadro clinico
Sibilancias, Telangectasias faciales Cianosis Edema, Palidez, Perdida de peso Intolerancia al alcohol Rubor, Eritema macular, Edema periorbitario, Hepatomegalia, Piel Esteatorrea Diarrea cronica

Cuadro Clinico
Cuadros frecuentes de crisis asmaticas Disnea Mareos Palpitaciones Astenia Presion arterial baja Fatiga

DIAGNOSTICO
DOSIFICACION EN 24HRS: 5-HIDROXIINDOLACETICO URINARIO(5-HIAAu) metabolito de la serotonina

PERIODO PREOPERATORIO
Rx. De trax,GA, QS,BH Tiempos de coagulacin EKG (cardiopata carcinoide) OCTREOTIDA: Dosis profilactica: 150-250mcg/6-8hfrs (suprime la actividad de serotonina y cinina intraoperatorias) Antiserotoninegicos (ondasetron 8 mg)

Corticoesteroides (Hidrocortisona 100mg)

Ansioliticos

Antihistaminicos (ranitidina 50mg)

MANEJO ANESTESICO
-Prevencion de liberacion de mediadores. -Evitar farmacos y factores desencadenantes. -Riesgo de aspiracin pulmonar -Intubacin con paciente despierto -Intubacin de secuencia rpida -Reposicin del volumen IV previo a la induccin -Ajuste de dosis de induccin -Valorar extubacin

INDUCCION ANESTSICA
Fentanyl. Propofol/ etomidato. Vecuronio/rocuronio. Sevoflurano / Desflurano. Betabloqueadores.

Monitoreo: PAI, Diuresis, PVC, BIS, swan ganz?

Bloqueo Epidural titulado + anestesia general.

PERIODO INTRAOPERATORIO
Evitar descarga simptica endgena asociada al estrs anestsico quirrgico. Evitar frmacos simpaticomimticos. Evitar frmacos histaminoliberadores.

CRISIS INTRAOPERATORIAS.
Hipotension Arterial:

Octeotrida 100-500 mcg i.v. Incrementos de 50 mcg.

Mximo de 1,500 mcg en 24 horas.

Perfusin continua de 25-50 mcg/hora.

Hasta el 3er da postoperatorio.

 Hipertensin Arterial: Menos frecuente Actividad vasoactiva de serotonina b bloqueadores Ketanserina y vasodilatadores (nitroglicerina y nitroprusiato)

 Broncoespasmo: Betamimticos inhalados, esteroides y antiserotoninrgicos Casos refratarios uso de octretida

PERIODO POSTOPERATORIO

Analgesia adecuada. Disminuir Estrs.

EL RETRASO DE LA RECUPERACION ANESTESICA SE HA RELACIONADO CON NIVELES ALTOS DE SEROTONINA.

BIBLIOGRAFIA

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