Corot - Panorama

Disminucin de la mortalidad. INFECCIOSA

Disminucin de la morbilidad.
Disminucin de la estancia hospitalaria.

Aparicin de resistencias. Colitis por Clostridium difficile.

Piel es la barrera fsica ms extensa Posee flora especfica (Nicho ecolgico)

Estafilococo Estreptococo Corynebacterium Propionibacterium

Regiones infraumbilicales Enterococcus fecalis E. Coli Enterobacterias Cndida albicans

Vas urogenitales y biliares, conductos pancreticos

Otras partes del tubo digestivo

Carecen de flora bacteriana residente

Presencia de bacterias si se afecta por enfermedad o inoculacin

Cantidades considerables de bacterias

Mayor en bucofaringe y colorrecto distal

Mucosa gstrica

Poca Motilidad <102 103 UFC/ml Intestino delgado

Ileo terminal 105 108 UFC/ml Clon

Ambiente esttico y bajo en O2 Anaerobias sobrepasan a aerobias 100:1 1011 1012 UFC/ml en heces

Anaerobios facultativos estrictos

Bacteroides fragilis Distasonis y thetaiotaomicron Bifidobacterium Clostridium Eubucterium Fusobacterium Lactobacillus Enterococcus sp.

Aerobios
E. Coli Enterobacteriaceae

Enterococcus fecalis
Cndida albicans Cndida Sp.

Proteccin de invasin Microflora extensa

Salmonella Shigella Vibrio

Inoculo inicial en caso de perforacin

Infeccin intraabdominal predominio de flora intestinal

Pie: Como en la piel

Nariz: Staph. aureus Staph. Epidermidis Difteroides Estreptococos

Dientes: Strep. Mutasn Bacteroides Fusobacterium Estreptococos actinnomyces

Boca: Strept. Mitis Otros estreptococos Trichomonas tenax Cndida

Faringe: Strep. Viridians Strep. Pyogenes Strep. Pneumoniae Especies de neisseria Staph. Epidermidis Haemophillus influenzae

Pulmn: Pneumicistis carinii?

Intestino *

Piel: Estafilococo epidermidis Estaf. Aureus Difteroides Pseudomona aureaginosa Anaerobios Cndida Torulopsis pityrosporum

Uretra y vagina: Staphylococcus epidermidis Difteroides Estreptococos Bacilos gramnegativos

Ingle y perin: Como en la piel

Pie: Como en la piel

Temperatura elevada
Leucocitosis

Taquicardia o taquipnea

Sndrome de RepuestaI Inflamatoria Sistmica (SIRS)

SIRS por infeccin = Sepsis

Cascada de mediadores inflamatorios

LPS, peptidoglicanos, Ac. Teicoicos, restos de hongos y levaduras

Ptes desarrollan sepsis si tienen criterios clnicos de SISRS y se demuestra foco infeccioso o sistmico

Las ISQ son las segundas infecciones en frecuencia, si consideramos a todos los pacientes ingresados y representan del 15% al 18% de las infecciones nosocomiales. Como resultado de la ISQ se va a producir un aumento de la estancia hospitalaria, un aumento del coste de los cuidados y ms inconvenientes para el paciente y sus familiares.

La infeccin de la herida es una compleja interaccin entre la bacteria inoculada en la herida durante la ciruga y la resistencia local y sistmica del husped a la infeccin. El tamao del inculo bacteriano est directamente correlacionado con el riesgo de sufrir una infeccin de la herida

PROPIOS INTERVENCION:

Preparacin de la piel. Estancia preoperatoria Tiempo de intervencin Profilaxis antibitica Condiciones ambientales de quirfano (aire) Esterilizacin instrumental Drenajes

Tcnica quirrgica (hemostasia, dao tisular, espacios muertos)

Incisionales: - Incisional superficial - Incisional profunda

Organo-Espacio

TIPO DE CIRUGIA

CARACTERISTICAS

RIESGO DE INFECCION

MODO DE ACCION

Tejido a intervenir no inflamado, No hay traumatismo previo,

LIMPIA

No se rompe la asepsia quirrgica, No afecta a tracto respiratorio, ni digestivo, ni genitourinario ni cavidad orofarngea

1-5 % (2,8 %)

No requiere quimioprofilaxis perioperatoria salvo inmunocomprometidos ciruga con implantes o mayores de 65 aos.

Se entra en una cavidad con microorganismos pero no hay vertido significativo,

LIMPIA Intervencin muy traumtica sobre tejidos exentos de microorganismos, CONTAMINADA

Se afecta el tracto respiratorio, digestivo (salvo colon), cavidad orofarngea o genitourinario

5-15 % (4,9 %)

Quimioprofilaxis perioperatoria

TIPO DE CIRUGIA

CARACTERISTICAS Tejido a intervenir con inflamacin aguda sin pus,

RIESGO DE INFECCION

MODO DE ACCION

CONTAMINADA Apertura de una vscera con derramamiento de su contenido, Heridas traumticas recientes (< 6 horas)

15-25 % (8,9%)

Quimioprofilaxis perioperatoria

-Tejido a intervenir con pus

SUCIA Perforacin de una vscera Heridas traumticas de ms de 6h de evolucin sin tratamiento 40-60 % (11,9 %)

Terapia emprica

En la eleccin de un antimicrobiano se deber seguir:

Cefalosporinas: Frmacos ms empleados en profilaxis quirrgica Espectro antibacteriano Baja incidencia de reacciones alrgicas y efectos secundarios.

El agente antiinfeccioso escogido debe ser activo frente a los posibles microorganismos que van a provocar el proceso infeccioso postquirurgico

La Cefazolina se ha mostrado til en la mayora de los procedimientos. Su vida media es moderadamente prolongada (1,8h) Su espectro antibacteriano incluye:

S. aureus Otros cocos gram (+) exceptuando enterococo, bacilos gram (-) comunes aerobios Anaerobios gram (+) y (-) No activo frente a C.difficile y B fragilis.

Antibitico

Grupo Adultos Nios Insuficiencia renal FG 10 50 FG < 10

Dosis 1 2g 50 100mg/kg/da

Intervalo c/8h c/8h

Va IV IV IV

Cefazolina

1g 1g

c/12h c/24h

Insuficiencia heptica

No realizar modificaciones

Las cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima) en general no debera usarse en profilaxis quirrgicas

Presentan una menor actividad antiestafilococica y son activas frente a bacilos gram negativos raramente encontrados en la ciruga electiva

Lo que favorece la aparicin de resistencias frente a estos grmenes.

Ha de alcanzar concentraciones efectivas en sangre y en lugar probable de la infeccin postquirrgica Debe ser el menos txico El que menos altere la flora microbiana saprfita del enfermo ni selecciones microorganismos resistentes. El que se pueda administrar por la va deseada El de mejor relacin coste/beneficio

INICIO DE LA PROFILAXIS

Se administrar va intravenosa inmediatamente antes de la intervencin en la induccin anestsica o al menos dentro de la hora previa al inicio de la ciruga. Si es por va intramuscular u oral, se administrar 1 hora antes.

En general una dosis nica es suficiente, aunque puede prolongarse 24-48 horas tras la intervencin.

DURACION DE LA PROFILAXIS

En intervenciones quirrgicas de ms de 4 horas de duracin se deber poner nueva dosis O bien cuando se realiza circulacin extracorprea o existe prdida de sangre superior a 250 cc.

FORMA DE ADMINISTRACION DEL ANTIBIOTICO

Se utilizar la va ms adecuada para alcanzar concentraciones teraputicas en sangre.

Diluir 1 g en 10 cc de suero fisiolgico, administrndose lentamente de 3 a 5 min.

Cefalosporinas: se pueden administrar por va intravenosa directa,

Diluir la dosis en 50-100 cc de suero fisiolgico y administrarse en 1025 minutos.

Clindamicina y aminoglucsidos (Gentamicina, Tobramicina) no se administran va IV en bolus.

Diluir la dosis en 100 cc de suero fisiolgico o glucosado y administrar en 30 minutos.

FORMA DE ADMINISTRACION DEL ANTIBIOTICO

Vancomicina, no administrarla va IV en bolus.

Clindamicina y aminoglucsidos pueden aadirse al mismo suero , ya que son compatibles en la mezcla. Diluir la dosis en un mnimo de 100 cc de SF por cada 500 mg de antibitico, administrar en 30-60 minutos.

Eleccin del antibitico

En ciruga esofgica y gastroduodenal, los grmenes

probables implicados en la infeccin son Streptococcus, E. Coli, Enterococcus y bacilos Gram (-) aerobios. indicacin.

Cefazolina y Cefonicid cubren aceptablemente esta En ciruga colo-rectal y apendicular deben cubrir los

bacilos entricos gram negativos y los anaerobios (Bacteroides) Gentamicina es una buena alternativa.

Para esta indicacin la asociacin de Clindamicina y

CIRUGA DIGESTIVA TIPO DE CIRUGA ANTIBITICO RECOMENDADO

Ciruga esofgica
Ciruga gastroduodenal Paciente de alto riesgo Paciente bajo riesgo Colecistectoma Paciente de alto riesgo Paciente bajo riesgo Colecistectoma laparoscpica Paciente de alto riesgo Paciente bajo riesgo Ciruga de intestino delgado Apendicectoma Herniorrafia Mastectoma

Cefazolina o Amoxicilina/clavulnico

Cefazolina Cefazolina Cefazolina o Amoxicilina/clavulnico Cefazolina o Amoxicilina/clavulnico

Cefazolina o Amoxicilina/clavulnico --------------------------------Cefazolina o Amoxicilina/clavulnico Amoxicilina/Clavulnico -----------------------------------------------------------------

Ciruga Colorectal Urgente o electiva

Cefazolina o Amoxicilina/clavulnico + gentamicina o tobramicina + metronidazol

Ciruga limpia.
Se considera ciruga limpia cuando:
Tejido a manipular no inflamado Se mantiene la asepsia quirrgica Ausencia de trauma previo No penetracin al tracto respiratorio, digestivo, genitourinario ni orofaringe.

Ciruga limpia

Ciruga del cuello: Tiroides, paratiroides, quistes. Ciruga de pared abdominal: Laparotoma simple, herniorrafia no complicada (inguinal, crural, umbilical), eventrorrafia.

Ciruga limpia

Ciruga de la achalasia. Ciruga de la hernia hiatal. Colecistectomia simple Esplenectomia no traumtica. Suprarrenalectomia. Ciruga de la mama. Anexectomia Safenectomia Simpatectomia

Exresis tumor dermis o partes blandas.

Exresis ganglionar diagnstica. Linfadenectomia.

Ciruga limpia-contaminada. Se considera limpia-contamianda cuando:

Se entra en una cavidad que contiene microorganismos

pero no hay vertido significativo

Manipulacin de va respiratoria, digestiva (salvo colon) o

genitourinaria sin fugas pero con posibilidad de contaminacin microorganismos.

Intervencin muy traumtica sobre tejidos exentos de Cuando se ha quebrantado la tcnica asptica.

Ciruga limpia-contaminada.

Ciruga limpia-contaminada.

Vaciamiento ganglionar del cuello Exeresis de fstulas cervicales

Apertura y exploracin de la va biliar. Derivacin biliodigestiva Coledocolitiasis sin ictericia Ciruga sobre intestino delgado no ocluido Apendicectoma (apndice catarral, flemonoso) Herida arma blanca sin afectacin vscera hueca

Vagotomia y piloroplastia Colecistectomia con signos o antecedentes de colecistitis Colecistectomia laparoscpica con apertura de vescula

Ciruga contaminada
Se considera ciruga contaminada cuando:

Hay inflamacin aguda sin pus.

Cuando al abrir una vscera de derrama el contenido. Manipulacin de vas biliares o urinarias con infeccin. Manipulacin de va respiratoria, digestiva (salvo colon) o genitourinaria con fugas importantes. Heridas accidentales (traumticas) abiertas y recientes, de menos de 4 horas.

Ciruga contaminada.

Esofagectomia Gastrectomia Enfermedad inflamatoria intestinal Apendicectomia (apndice gangrenoso)

Ciruga contaminada.

Cierre colostomia. Colectomia. Ciruga transanal Ciruga de quiste hidatdico Colecistectomia por colecistitis aguda Ictericia: litiasis o tumoral Esplenoctomia traumtica

Ciruga sucia
Se considera ciruga sucia cuando:
Hay pus.

Una vscera est perforada.

Cuando una herida traumtica lleva ms de 4 horas sin tratar.

Hernia complicada con reseccin intestinal

Perforacin de tubo digestivo

Isquemia intestinal

Colecistectomia en colecistitis gangrenosa y/o perforada Absceso de cualquier localizacin Apendicectomia (apndice perforado y/o gangrenoso) Ciruga proctolgica (Fisura, fstula, sinus, hemorroides)

Fstula intestinal
Peritonitis agud

Herida penetrante con perforacin vscera hueca

INDICACIONES

ANTIBIOTICO Y DOSIS

DURACION

CIRUGA LIMPIA
Colocacin de implantes de material protsico
Enfermos inmunodeprimidos o con tto inmunosupresor (corticoides, radio/quimioterapia) Intervenciones ms de 120 min o sangrado superior a 250 cc >65 aos con enfermedad debilitante de base o con dos o mas factores de riesgo

CEFAZOLINA 2 g IV

DOSIS UNICA

INDICACIONES

ANTIBIOTICO Y DOSIS

DURACION

CIRUGIA LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADA

Esofago-estmago-duodeno

CEFAZOLINA 2 g IV + 1g/8h CEFUROXIMA 1,5 g IV + 750 mg/8h

2 g preintervencion + 1 g /8h Tres dosis mas o hasta 48 H

Va biliar y pncreas (incluida colecistectomia laparoscpica)

1,5 g preintervencion + 750 mg/8h Tres dosis mas o hasta 48 H

- Apndice -colon- recto

CLINDAMICINA 600mg/8h + GENTAMICINA 80mg/8h

CLINDAMICINA 600 mg + GENTAMICINA 80 mg preintervencion y cada 8 h hasta 48 h (5 dias si sucia)

INDICACIONES

ANTIBIOTICO Y DOSIS

DURACION

Ciruga extremidades inferiores que implique abordaje inguinal

Amputaciones mayores de causa isqumica

CEFAZOLINA 2 g IV

Siempre que se implante material protsico

Una dosis nica de Cefazolina 2 g IV justo antes de comenzar la ciruga, Cuando la ciruga se prolonga, o existen prdidas hemticas importantes, se puede repetir dosi sucesivas de 1 g

INDICACIONES CIRUGIA LIMPIA Con implantes De columna Reseccin de tumores

ANTIBIOTICO Y DOSIS

DURACION

CEFAZOLINA 2 g IV + 1 g/8h

2g preintervencion + 1g c/8h Tres dosis mas o hasta 48H

CEFAZOLINA 1g/8h + GENTAMICINA 1,7 mg/Kh/8H 5 das CLINDAMICINA 600mg/8h + GENTAMICINA 1,7mg/Kg/8h Si sospecha anaerobios

CIRUGIA CONTAMINADA O SUCIA * Fracturas abiertas

CEFAZOLINA 2 g IV + GENTAMICINA 1,7 mg/Kg.

INDICACIONES

ANTIBIOTICO Y DOSIS

DURACION

Inclusiones de prtesis o material exgeno Injertos laminares y movilizacin de masas de tejidos(Colgajos) Grandes despegamientos de la piel y tejidos subcutneos Cefuroxima 1.5g DOSIS UNICA IV post anestesia

INDICACIONES

ANTIBIOTICO Y DOSIS

DURACION

Gestantes con rotura prematura de membranas Gestantes pretrmino Embarazos mltiples Gestantes ms de 12 horas de amniorrexis, Gestantes con cultivo vaginal positivo estreptococo grupo B Antecedentes de hijo anterior con infeccin estreptoccica. AMPICILINA 2 g IV + 1g/6h AMPICILINA 2 g al inicio del parto

1 g / 6 h hasta terminacin del parto

INDICACIONES Histerectomia abdominal

ANTIBIOTICO Y DOSIS

DURACION

Histerectomia vaginal
Histerectomia radical (WertheimMegiss)

Vulvectomia radical
Ciruga laparoscpica Cesreas

CEFAZOLINA 2 g IV DOSIS UNICA

INDICACIONES

ANTIBIOTICO Y DOSIS

DURACION

CIRUGIA LIMPIA, CIRUGIA LIMPIACONTAMINADA CIRUGIA CONTAMINADA CEFUROXIMA 1,5 g IV

Dosis unica, si el paciente sondado Mantener 750 mg/8h iv o 500 mg/12h oral hasta 3-5 dias depus de retirar la sonda.

INDICACIONES

ANTIBIOTICO Y DOSIS

DURACION

CASOS ESPECIALES

Trasplante renal

CEFAZOLINA 2 g IV

DOSIS UNICA

Cistectomia radical con derivacin entrica

PAUTA ORAL CON MANITOL INICIAR PAUTA ORAL DOS + DIA ANTES CIRUGIA: METRONIDAZOL 250 mg/8h + + PAUTA IV CEFOXITINA PRE ERITROMICINA 500 mg/8h INTERVENCION, LUEGO + 1g/6h HASTA 48 h MAS PAUTA IV CON CEFOXITINA 2 g