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DRA NANCY VILLARREAL PEREZ RESIDENTE PEDIATRIA.

El Asma es una de las enfermedades crnicas ms

frecuentes como causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.


Incremento en la incidencia: Predominio en nios.

EE.UU 7% de los nios.


867.000 consultas a urgencias y hospitalizaciones al ao. 1998: 246 muertes nios de 0 a 17 aos.

National center for Health statistics, Centers for Disease Control and

Prevention, New Asthma Estimate :tracking prevalence ,Heath Care and Mortality, Oct 2005.

La inicitiva global para el asma (GINA) creada para

incrementar :
Vigilancia. Control. Manejo.

GINA
Este grupo se dedica a preparar reportes cientficos

sobre asma de manera que se aumente la difusin e implementacin de las mltiples recomendaciones sobre el manejo del asma.

Estas recomendaciones estn enfocadas al manejo en

nios menores de 5 aos.


Reto especial para el manejo: Dificultades para el diagnstico, la eficacia de los

frmacos depende del uso adecuado de los dispositivos.

GINA:
Estrategia global para manejo y prevencin del asma

(2008). Gua de bolsillo para el manejo y prevencin del asma (2008). Gua de bolsillo para el manejo y prevencin del asma en nios de 5 aos y menores.
www.ginasthma.org

ASMA?
Enfermedad crnica mas comn en la niez.
Proceso inflamatorio de las vas areas: Obstruccin parcial o total reversible . Aumento produccin de secreciones mucosas. Edema.

El manejo en menores de 5 aos representa un reto .


La finalidad de un buen control :
Evitar la presencia de sntomas molestos durante el da y

noche No utilizar o utilizar el mnimo los medicamentos de rescate Tener una vida fsicamente activa. Disminuir los crisis severas.

ASMA
Causa episodios recurrentes de:
Sibilancias.

Dificultad respiratoria.
Opresin torcica Tos (nocturna)

Proceso inflamatorio crnico de va areas


Obstruccin que limita el flujo de aire. (reversible) BRONCO CONSTRICCION. EDEMA TAPONES DE MOCO.

Exposicin factores de riesgo

FACTORES DE RIESGO
Exposicin a alrgenos. caros de polvo Animales Cucarachas Hongos

Humo del tabaco. Contaminantes ambientales. Infecciones virales Estrs emocional.

Tratamiento farmacolgico debe:


Mantener un adecuado control del asma.

Seguridad del tratamiento


Mnimos efectos secundarios Costo del tratamiento para lograr el control.

El objetivo :
Prevenir los sntomas.

Mejorar la funcin pulmonar.


Prevenir los ataques.

El tratamiento de rescate se debe de limitar para tratar

de manera aguda los sntomas como las sibilancias, opresin torcica y la tos.

Para un adecuado control se requiere comunicacin en

los familiares cuidadores y personal mdico.

El diagnostico definitivo en menores de 5 aos es

difcil, ya que los sntomas respiratorios como tos, sibilancias son comunes en nios sin asma.
En especial menores de 3 aos.

NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA.

Diagnostico basado en adecuada valoracin clnica.

Seguimiento peridico.

Diagnostico diferencial en edades tempranas:


Infecciones Infecciones virales recurrentes. Rinosinusitis. Tuberculosis. Problemas congnitos (fibrosis quistica) BDP. Malformaciones congnitas con obstruccin de Va

area.

Sndrome de discinesia ciliar primaria.

Inmunodeficiencia
Cardiopatas congnitas. Cuerpo extrao.

La medicin de funcin pulmonar es la base del

diagnstico en nios mayores.


Pero no valorable en menores de 5 aos.
La respuesta favorable a frmacos puede ayudar al

diagnstico.
MARCHA ATOPICA.

ES ASMA ? Se debe considerar asma si alguno de los siguientes sntomas se encuentra presente: Episodios frecuentes de sibilancias mas de una una al mes Tos o sibilancias inducidas por la actividad fsica Tos de predominio nocturno sin datos de infecciones virales Ausencia de variacin estacional asociada a la sibilancia Sntomas que persisten despues de los 3 aos Sintomas que ocurren o empeoran en presencia de:
Aeroalergenos ( acaros de polvo, animales con pelo, cucarachas y moho) Ejercicio Polen Infecciones respiratorias virales Alteraraciones emocionales Exposicin a humo de tabaco

Resfriados que duran mas de 10 dias en recuperarse Sintomas que mejuran cuando se inicia tratamiento para el asma

CLASIFICACION DEL ASMA POR LOS NIVELES DE CONTROL.


El control del asma es el objetivo.
PERO en los menores es difcil. Ya que el manejo depende solo de lo reportado por los

cuidadores.
Informacin adicional se obtiene de la necesidad de

usar medicamento de rescate.

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA EN NIOS DE 5 AOS Y MENORES


CARACTERISTICA

CONTROLADA (TODAS LAS SIGUEINTES)

PARCIALMENTE CONTROLADA
(CUALQUIERA / SEMANA)

NO CONTROLADA
(TRES O MAS DE LAS CARACTERISTICAS DE LA PARCIAL EN CUALQUIER SEMANA)

SINTOMAS DIURNOS
(SIBILANCIAS, TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA)

NINGUNO

MAS DE 2 VECES A LA SEMANA (Recuperacin rpida y total) NINGUNA (Ejercicio


vigoroso)

MAS DE 2 VECES POR SE MANA (Recuperacin lenta y parcial) NINGUNA (Ejercicio


vigoroso)

LIMITACION DE ACTIVIDADES SINTOMAS NOCTURNOS NECESIDAD DE USO DE MEDICAMENTO DE RESCATE

NINGUNA

NINGUNO

NINGUNA
(Tos durante el sueo o al despertar)

NINGUNA
(Tos durante el sueo o al despertar)

IGUAL O MENOR DE 2 VECES POR SEMANA

IGUAL O MAYOR DE 2 VECES POR SEMANA

IGUAL O MAYOR DE 2 VECES POR SEMANA

Estrategia para el control y manejo:

Relacin medico paciente adecuada.


Reducir exposicin a factores de riesgo. Plan de manejo con apropiado tratamiento

farmacolgico y monitorizacin. Capacitacin a los cuidadores para identificar una urgencia.

Capacitacin familiar.
Ayudar a disminuir factores de riesgo. Tener la seguridad de que esta tomando el

medicamento adecuadamente. Entender diferencia entre medicamento control y de rescate. Monitorizacin segn los sntomas. Reconocer datos de alarma y actuar.

ESTRATEGIAS PARA EVITAR ALERGENOS Y CONTAMINANTES AMBIENTALES COMUNES

Factores a evitar que mejoraran el control del asma y reducen la necesidad de medicamentos: Humo de tabaco: mantener al nio alejado del humo del tabaco. Drogas, alimentos y aditivos: evitar aquellos que se sabe precipitan los sintomas Algunos medidas razonables que se pueden evitar y deben de ser recomendadas, pero queno han demostrado un beneficio clnico: caros en el polvo casero: lavar sabanas y cobijas semanalmente con agua caliente y secar al sol o en secadora caliente. Colocar las almohadas y colchones en cobertores especiales. Reemplazar las alfombras por piso, especialmente en los cuartos. Animales domsticos con pelaje: Utilizar filtros de aire. Cucarachas: Limpiar de manera rutinaria y eficiente todos los rincones de las casas.Utilizar insecticidas, sin embargo asegurarse que el paciente no este en casa cuandose utiliza. Plenes exteriores y mohos: Mantener cerradas puertas y ventanas. Tratar de evitarsalir cuando existe mayor concentracin del polen.

Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmtico


Abordaje del Control de Asma

Tratamiento para lograr el Control del Asma


Monitoreo para mantener el Control del Asma

Tratamiento para el control


Los medicamentos inhalados tienen un mayor

beneficio por su accin directa en la va area


Disminuye efectos adversos Inhaladores presurizados de dosis fija Espaciadores o cmaras de inhalacin

Menores de 4 aos: Inhaladores presurizados de dosis

fija con mascara espaciadora o nebulizador.


4 a 5 aos. Inhaladores presurizados de dosis fija

Con pieza bucal. B2 agonistas son los recomendados en crisis asmtica. Seguimiento cada 3 meses y modificar si es necesario.

Si no hay buen control con dosis bajas de

glucocorticoides.
Revisar tcnica de Administracin. Apego teraputico. Duplicar la dosis si es necesario. Considerar adhesin de modificador de leucotrienos.

MANEJO DEL ASMA EN NIOS DE 5 AOS Y MENORES Educacin a los padres, control ambiental, B2 agonista de accin rpida si es necesario
Controlada con uso de B2 agonista si es necesario Parcialmente controlada con No controlada o solamente el uso de B2 agonista cuando parcialmente controlada con es necesario una dosis baja de Gucocorticoesteroide

OPCIONES DE CONTROL
Contiunar con el uso de B2 agonista como medicamento de rescate Dosis baja de glucocorticoesteroide inhalado
Modificador de leucotrienos

Duplicar la dosis de glucocorticoesteroide inhalado


Dosis baja de glucocorticoesteroide inhalado mas un modificador de leucotrienos

DOSIS BAJAS DE GLUCOCORTEICOESTEROIDE INHALADO EN NIOS MENORES DE 5 AOS MEDICAMENTO Diipropionato de Beclometasona DOSIS DIARIA (mg) 100

Budesonida MDI + Espaciador Budesonida nebulizada Ciclesonida Propionato de Fluticasona Furoato de mometasona

200 500 80-160 (Sin estudios) 100 100-200 (Sin estudios)

Acetato de triamcinolona

400-800 (Sin estudios)

Monitorizacion
El monitoreo continuo es esencial para lograr

mantener el control
Preferiblemente, los pacientes deberan de ser

valorados cada mes o cada tres meses luego de la primera valoracin.


Luego de una exacerbacin, el seguimiento debera de

ser en 15 das o un mes despus.

Monitorizacion
Si no hay control en 1 a 3 meses duplicar la dosis del

glucocorticoesteroide.
Si el paciente se encuentra controlado por lo menos

por 3 meses, se podra disminuir lentamente la dosis.


La meta es lograr disminuir el tratamiento hasta

alcanzar el mnimo con el que el paciente se mantenga controlado.

Monitorizacion
Los sintomas en nios menores de 5 aos disminuye

considerablemente y pueden presentarse unicamente en algunas estaciones.


En casos de aparicin intermitente de sibilancias

puede manejarse un B2 agonista cada 4 a 6 horas si es necesario


De no remitir puede iniciarse la terapia basal.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES


Son episodios de deterioro y pueden causar riesgo para

la salud y pueden necesitar inicio de dosis sistmicas de glucocorticoesteriodes


Incremento de sibilancias o dificultad respiratoria Incremento de la tos especialmente nocturna Cansancio o disminucion de la tolerancia al ejercicio Dificultad para las actividades diarias incluyendo comer Pobre respuesta al medicamento de rescate

EVALUACION INICIAL DE ASMA AGUDO EN NIOS MENORES DE 5 AOS


SINTOMA
Alteracin del estado de alerta Saturacin de oxigeno

MODERADO
No

SEVERO
Agitado, confuso o somnoliento Menor del 90%

Mayor de 94%

Conversacin Pulso

Oraciones Menor de 100 LPM

Palabras Menor de 200 LPM (0 - 3 aos) Menor de 180 LPM (4 5 aos) Probablemente presente Puede ser leve

Cianosis central Intensidad de las sibilancias

Ausente Variable

Manejo en casa
2 disparos de B 2 agonista
Observar al nio y mantener una atmosfera apta por 1

hora o mas.
Revisin medica el mismo da si se requiere

broncodilatador por mas de 3 horas en 24 hrs.

Revisin medica inmediata :


Menores de 1 ao que requieran varias dosis de

Broncodilatadores. Si presenta dificultar respiratoria aguda. Si no remiten los sntomas con broncodilatador. Si lo periodos de mejora se vuelven mas cortos.

Terapias no recomendadas para manejo de crisis asmticas.


Sedantes.

Mucoliticos.
Fisioterapia pulmonar. Adrenalina. Sulfato de magnesio intravenoso (no estudiado en

nios)

MANENO INICIAL DE ASMA SEVERO AGUDO EN NIOS MENORES DE 5 AOS TERAPIA DOSIS Y ADMINISTRACION
Oxigeno suplementario B2 agonista de corta accin 24% con mascarilla (4 LPM) Mantener saturacin arriba del 94% 2 disparso de salbutamos con espaciador 2.5 mg de salbutamol nebulizado cada 20 minutos 2 disparos cada 20 minutos la primera hora Prednisona oral (1 2 mg/kg diario por 5 dias) Metilprednisolona IV 1 mg/kg cada 6hrs un dia, cada 12 hrs el 2 dia y posteriormente cad 24 hrs 6 10 mg/kg Mantenimiento inicial: 0.9 mg/kg/hora (Ajustar segn los niveles de teofilina en plasma) No

Ipratropio Glucocorticoesteroides sistmicos Aminofilina

B2 agonistas orales, B2 agonistas de accion larga

GRACIAS POR SU ATENCION