Sndrome diarreico agudo Infecciones y parsitos

MIP MARIANA GUZMAN CARRERA

Objetivos

Conocer los mecanismos por los que se produce la diarrea Conocer las causas ms comunes de diarrea aguda. Identificar el cuadro clnico y los procedimientos diagnsticos y teraputicos habituales Conocer las causas infecciosas y parasitarias ms comunes que producen diarrea aguda y su manejo

Definicin

Emisin de heces lquidas o de menor consistencia, acompaado ordinariamente de un incremento en la frecuencia del ritmo intestinal.
El trmino expresa: una alteracin en la funcin normal del intestino y se acompaa de un exceso del contenido de agua (> 200 cc/24 h) en las deposiciones. Evolucin en el tiempo inferior a 2-3 semanas

Mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea aguda

Aumento de la osmolaridad del contenido luminal (diarrea osmtica) Disminucin de la capacidad absortiva o aumento de la secrecin. Alteraciones de la motilidad Exudacin de sangre, moco y proteinas (diarrea inflamatoria)

La mayora de las infecciones inducen diarreas por un mecanismo secretor (bacterias enterotoxigncias) o inflamatorio (bacterias enteroinvasivas)

Mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea aguda

Toxinas bacterianas:

Cito-tnicas:

Aumentan la secrecin intestinal Activacin del AMPc No dao mucoso Dao directo del enterocito

Cito-txicas

En ocasiones diarrea osmtica por malabsorcin de disacaridasas consecuencia de la afectacin de las vellosidades por el organismo (e.j. Giardia lamblia, virus).

Causas de diarrea aguda

Infecciosas:

Bacterias:

Enteroinvasivas Enterotoxignicas

Virus Parasitos Hongos

Causas de diarrea aguda

No Infecciosas:

Frmacos Aditivos alimentarios Txicos Enfermedad Inflamatoria intestinal Enteritis rdica Sepsis Inflamacin plvica Estrs. Intestino Irritable Colitis Isqumica

Microorganismos asociados a diarrea

Virus

Citomegalovirus Rotavirus Salmonella Shigella Campylobacter jejunii Vibrio parahemoltico E. coli enteroinvasivo o enterohemorrgico

Bacterias

Microorganismos asociados a diarrea

Parsitos

Trichinella espiralis Spirilum Entamoeba histoltica Balantidum coli Schistosoma

Curso clnico

Generalmente autolimitado

Comprobar que efectivamente es diarrea. Los pacientes pueden diferenciar mal un aumento del n de deposiciones con diarrea
Sintomas y signos de deshidratacin? Fiebre? Dolor abadominal? Edad? Comorbilidad? (endocarditis si vlvulas) Inmunosupresin? Diarrea inflamatoria ?

Evaluar gravedad de la misma:

Frecuente, poco volumen, mucosanguinolenta, dolor +, fiebre + , preferentemente clica (urgencia de defecar) = Inflamatoria Voluminosa, acuosa, fiebre -/+, dolor ms en mesogastrio, preferentemente de delgado ( no urgencia) = No inflamatoria.

Curso Clnico y bsqueda de causalidad

No investigar, solo tratar si no hay gravedad y es autolimitado Investigar si hay signos de gravedad y curso superior a 3 das. Evaluar si hay otras personas cercanas afectadas Si inicio temprano (< 8 h) tras la toma de alimento: sospechar toxina preformada (E. aureus, Bacilus cereus, Clostridum perfringens)

Curso Clnico y bsqueda de causalidad

Existencia de toma reciente de antibiticos, otros frmacos o viajes prximos: Paises tropicales (parsitos: ameba) Europa del Este (Giardia, criptosporidium) Examen fsico:

ayuda a determinar gravedad (signos de deshidratacin), eritema nodoso o artritis en infecciones por salmonella, shigella, campilobacter; dolor abdominal o signos peritonticos en Clostridium difficile, E. coli enterohemorrgico., yersinia enterocoltica

Laboratorio

Si hay gravedad:
Examen de sangre general con coagulacin Examen de heces: sangre evidente, sangre oculta, leucocitos (lactoferrina fecal). Cultivo Diarrea de > 3 dias Criterios de garvedad Brote en EII SIDA Manipuladores de alimentos Investigacin de parsitos (3 muestras): Diarrea prolongada Antecedentes de viaje Homosexualidad SIDA Diarrea con predomino de sangre sobre leucocitos Nios en guardera Brotes epidmicos Investigacin de toxina de Clostridium difficile si historia de uso de Abs o Ciruga reciente

Endoscopia + biopsia

Estudio histolgico con/sin estudio microbiolgico

Colonoscopia

Situaciones de diagnstico dificil

Sobre-infeccion en paciente con EII Sospecha de colitis pseudomenbranosa Homosexualidad: Si afectacin distal Herpes virus Gonococos Clamydias Sifilis Si afectacion ms proximal: Shigella, Campilobacter, C. difficile, Clamydia

Endoscopia Alta:

Sospecha de Giardia Lamblia, Criptosporidium, Mycobacterium avium.

Tratamiento

Prevenir/Tratar la deshidratacin

Reposicin hidroelectroltica por via oral o IV segn gravedad Loperamida (maxima dosis 16 mg/da Subsalicilato de Bismuto 524 mg/2 horas (mximo 8 tomas) Rececadotrilo (inhibe la encefalinasa intestinal) Rara vez necesario utilizar Abs Gravedad extrema, inmunosupresion, ancianos, protesis valvular, enfemedad cardiovascular, anemia hemoltica,

Mejorar los sntomas

Controlar la infeccin

Un algoritmo simple
Diarrea aguda adquirida en la comunidad Si Ingreso Hospitalario Grave?

No
Curso Autolimitado

Examen de Heces Cultivo Parasitos Negativo

No

Si

Positivo
Tratamiento Sintomtico Tratamiento Especfico (si procede)

Tratamiento Sintomtico

Procesos Especficos

Diarrea del Viajero

Diarrea en turistas occidentales que viajan a reas subdesarrolladas = 40% Origen en agua o alimentos no cocinados Leve, autolimitado en general Originado por cepas de E. coli enterotoxignicas

Tb Salmonella, Shigella, Giardia

Tto sintomtico Abs (cipro o norfloxacino 500-400 mg/12 horas, rifaximina 200 mg/8 horas, trimetropin sulfametoxazol; 3 dias Profilaxis (mitad de dosis)

Bacterias

Va de contagio:

Salmonella: huevos, leche, pollo Shigella: agua, verdura,leche Campilobacter jejuni: Carne, leche E. Coli enteroinvasivo: agua,leche,alimentos. E. Coli enterohemorrgico: Hamburguesa, agua.

Periodo de incubacin: 6-72h; 3-4d EC enth. Ttos:

Shigella: TMP-SMZ 160-800 mg/12h 5 d Salmonella: Ciprofloxacino 500 mg/12 5 d Camp Jejuni: eritromicina 250 mg/6h 5 d EC enteroinvasivo: Ciprofloxacino: 500 mg/12h

Virus

Norwak: agua, marisco . No tto Rotavirus: contacto personal, agua, marisco, Nios< 2aos.No tto Adenovirus: contacto personal. CMV: inmunosupresin:

Ganciclovir 5 mg/Kg/12 h 2-3 s

Giardia Lamblia

Contagio: Contacto personal, agua Tratamiento:

Metronidazol 250-750 mg/8h 7-10 dias

Ameba Entamoeba Histolytica

Contagio: Agua. Incubacin: 1-3 semanas. Diarrea sanguinolenta Tto: Metronidazol 750 mg/8h 10 das

Diarrea relacionada con Abs

5% de los tratados con Abs (clinda, cefalos, ampicilina) Presente en menos del 3% de sujetos sanos 10% de los casos de DRA en la comunidad y 60% en el hospital Tres tipos: diarrea leve, colitis son pseudomenbranas y la forma pseumembranosa Puede cursar de manera grave Diagnostico: toxina C. difficile en heces y endoscopia+biopsia Tto: Metronidazol, vancomicina, resincolestiramina

Diarrea en el paciente inmunodeprimido

Tto con corticoides SIDA Investigacin exhaustiva Buscar:

Criptosporidium, isospora belli, Mycobacterium avium intracelullar, Chlamydia, Giardia.

Qu debo saber

Identificar las causas ms comunes de diarrea aguda Como valorar:

La gravedad de la diarrea aguda La necesidad o no de examenes complementarios La necesidad o no de tratamiento adicional antibitico

Conocer las caractersticas generales de las causas ms comunes de diarrea aguda de origen infeccioso o parasitario. El algoritmo simple de manejo de la diarrea aguda