UNIVERSIDAD CATLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

ASCITIS

Diana Portocarrero Flores Sandy Teque Julcarima

DEFINICIN
Acumulacin patolgica de lquido en la cavidad

peritoneal La causa ms frecuente es la cirrosis heptica (80-85%).

ETIOPATOGENIA

Los mecanismos de formacin de ascitis son:

1. Hipertensin Portal (HTP).

2. Disminucin de presin onctica del plasma. 3. Ascitis linftica: Por obstruccin de la circulacin normal de la linfa, con exudacin de sta al peritoneo Por rotura de los conductos linfticos y el derrame de la linfa. 4. Irritacin peritoneal: Procesos patolgico (p.ej.carcinomatosis peritoneal), producen exudacin con alta concentracin de protenas a la cavidad peritoneal. El paso de lquido al peritoneo restablece el equilibrio de presin onctica.

CLASIFICACIN
Grado 1:
Ascitis mnima slo detectable por ECO.

Grado II:
Moderada. Malestar abdominal que no interfiere

con las actividades de la vida diaria.

Grado III:
Severa. Malestar abdominal importante que

interfiere con las actividades diarias del paciente. Existe distensin y tensin abdominal, en ocasiones asociadas a disnea.

ANAMNESIS
Antecedentes personales:
Investigar factores de riesgo de enfermedad heptica

(alcohol, drogas parenterales, transfusiones, tatuajes). Investigar otras causas no hepticas, como enfermedad cardaca, neoplasias, alteraciones tiroideas
Antecedentes familiares:
Investigar hepatopatas familiares

ANAMNESIS
Clnica:
Puede cursar de manera asintomtica si la cantidad

de lquido es pequea. A medida que la cantidad aumenta, el paciente puede referir desde pesadez y molestias vagas, hasta dolor, saciedad precoz, nuseas e incluso dificultad respiratoria por elevacin diafragmtica

ANAMNESIS
PREGUNTAR SOBRE:
Fiebre : Proceso infeccioso (generalmente PBE, en

cirrticos) Cuidado! muchas Sndrome constitucional: Proceso neoplsico. veces cursan sin Metrorragias: Patologa ginecolgica.

ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
Distensin abdominal, flancos prominentes, en

algunos casos hernia umbilical Matidez en flancos o signo de la oleada (a partir de 1500 ml) Edemas en piernas, injurgitacin yugular (ICC D) Araas vasculares, ginecomastia (causa heptica) Hipertrofia paratiroidea, signo de Dupuytren (causa enlica)

MANEJO DE ASCITIS EN URGENCIAS

1.
2. 3.

4.

Requerir ingreso hospitalario Primer episodio de ascitis Ascitis conocida (descompensacin) Ascitis complicada: sospecha de infeccin, insuficiencia renal, encefalopata heptica o alteraciones electrolticas importantes asociadas Estudio de la ascitis refractaria

EXAMENES AUXILIARES
Hemograma y coagulacin: plaquetas y PT

(paracentesis) y leucocitos (infeccin) Perfil Heptico Perfil Renal (pacientes cirroticos, sd hepatorenal) Examen de orina AGA (grado 3)

EXMENES AUXILIARES
Ecografa abdominal
Morfologa hgado, bazo, dimetro vena porta,

permeabilidad de venas suprahepticas, adenopatas, masas)

Radiografa de trax
(edema pulmonar, compromiso de campos

pulmonares)

Imagen en ultrasonidos mostrando un hgado cirrtico y una ascitis

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ms del 90% de los casos se deben a cirrosis. Tambin neoplasias, insuficiencia cardiaca y tuberculosis.
Enfermedades del peritoneo Infecciones (bacterianas, tuberculosis, micticas, parasitarias). Neoplasias (Carcinomatosis peritoneal, mesotelioma, pseudomixoma peritoneal). Malabsorcin: enfermedad celaca, Whipple, etc. Otras: Enfermedades del tejido conectivo (LES), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn), fiebre mediterrnea familiar, ascitis por dilisis peritoneal, enfermedades ginecolgicas (endometriosis, sndrome de Meigs, hiperestimulacin hormonal ovrica).

Enfermedades ajenas al peritoneo Cirrosis heptica Insuficiencia heptica fulminante Esteatohepatitis no alcohlica Enfermedad venooclusiva del hgado Trombosis de venas suprahepticas Hepatocarcinoma Metstasis hepticas masivas Insuficiencia cardaca congestiva Pericarditis constrictiva Mixedema Desnutricin Sndrome nefrtico Enteropata perdedora de protenas Ascitis quilosa Pancreopatas

TRATAMIENTO
Segn el grado y la etiologa.

Si la ascitis no es causada por HTP, la

teraputica con diurticos es poco eficaz, siendo el tratamiento principal, el de la enfermedad de base. En este captulo slo se recoge el tratamiento de ascitis secundaria a HTP

TRATAMIENTO
ASCITIS GRADO 1
No precisa tratamiento, pero es recomendable

reducir la ingesta de sodio. Algunos autores recomiendan Espironolactona 200mg/da (diurtico ahorrador de potasio)

TRATAMIENTO
ASCITIS GRADO 2
Restriccin de sodio: 50-90 mEq/da (1-2g). Diurticos: Se ajusta en funcin de la natriuresis.

Espironolactona Dosis inicial de 100 mg/da en una dosis o dosis divididas aumentando progresivamente las dosis. Estas pueden determinarse a partir de la razn Na+/K+ urinaria. Si esta razn es > 1, administrar 100-150 mg una vez al da; si la razn es < 1, administrar 200-300 mg una vez al da. Esta dosis es reajustada hasta conseguir que la razn Na+/K+ se mantenga superior a 1.

TRATAMIENTO
La accin del tratamiento se evaluar en funcin del

peso: a- Pacientes sin edemas: 300-500g/da. b- Pacientes con edemas: 800-1000g/da.

Las dosis mximas sern: 400mg de espironolactona

y 160 de furosemida, las cuales debern ir alcanzndose de forma progresiva en funcin de la respuesta y la natriuresis.

TRATAMIENTO
ASCITIS GRADO 3 (a tensin)
De eleccin (si no contraindicacin): Paracentesis

evacuadora con reposicin intravenosa de albmina. Razn de la reposicin:

8g de albmina por litro de ascitis extrada o lo que es igual,

50ml de albmina al 20% por cada Litro y medio de lquido asctico extrado

Diurticos de mantenimiento: Segn el protocolo

anterior

PARACENTESIS

DEFINICIN
Es una tcnica de puncin percutnea abdominal

destinada a evacuar lquido de la cavidad peritoneal.

Tipo Objetivo:

Paracentesis diagnstica Comprobar la existencia de lquido y obtener un volumen pequeo para su anlisis.

Paracentsis evacuadora o terapetica Extraer lquido abdominal que no se consigue eliminar con otros tratamientos.

Indicaciones

Todo paciente hospitalizado por Ascitis a tensin ascitis. Ascitis refractaria. Ascitis de debut. Sospecha de infeccin del lquido asctico. Deterioro clnico en el contexto de ascitis. Encefalopata. Hemorragia digestiva. Alteracin de la funcin renal. Mismas que para paracentesis diagnstica. Adems: Peritonitis bacteriana espontnea Hemoperitoneo.

Contraindicacione Absolutas: CID s Relativa: Uso de plasma fresco congelado y plaquetas.

PREPARACIN
Corregir cualquier ditesis hemorrgica grave.

Aliviar distensin intestinal colocando sonda

nasogstrica. Vaciar la vejiga.

TCNICA
Colocar al paciente en decbito supino elevando 45 la cabecera de la cama permitir que el lquido se acumule en parte baja del abdomen.

Comprobar la matidez abdominal por percusin con el paciente en ligero decbito lateral izdo.
Dnde punzar? En el punto medio de la lnea imaginaria trazada desde el ombligo a la espina ilaca antero-superior izquierda: Punto de Momro. Este coincide con la localizacin de la lnea alba, relativamente avascular. Evita lesionar posibles vsceras abdominales que puedan encontrarse hipertrofiadas (p. ej. Hgado) Evita lesionar arteria epigstrica, rama de la ilaca externa.

Punto de Momro:

Limpiar y desinfectar todo el abdomen. Luego infiltrar con anestsico la piel, el tejido subcutneo y la pared abdominal hasta el peritoneo.

A continuacin, introducir en la lnea media, perpendicular a la piel, la aguja de paracentesis unida a una jeringa. Despus de atravesar la piel, la aguja se inserta 1-2 cm antes de seguir avanzando. A continuacin se avanza con la aguja a la vez que se realiza aspiracin continua. Una vez perforado el peritoneo, ser perceptible cmo la aguja cede. El lquido debe fluir libremente al interior de la jeringa poco tiempo despus. Despus de recoger las muestras se debe retirar la aguja ejerciendo una presin firme sobre el lugar de puncin.

 En paracentesis evacuadora, se suele emplear

drenaje directo a recipientes vacos de gran tamao con las conexiones apropiadas. En paracentesis diagnstica, es adecuado extraer 60 mL de liquido asctico y se reparten en:
2 frascos de hemocultivos 2 frascos para citologa 2 frascos para laboratorio

PRUEBAS A REALIZAR

1. Valoracin de aspecto macroscpico

Turbio: Peritonitis bacteriana espontnea

Transparente: Normal

Hemtico: Trauma abdominal, hepatocarcinoma, neoplasia de otro origen

Negro: Pancreatitis hemorrgica , metstasis peritoneal de melanoma.

Laboratorio de urgencia: Hematies, recuento y frmula leucocitaria, protenas totales, albmina, glucosa y GRAM

Laboratorio normal: pH, LDH, amilasa, bilirrubina, ADA, triglicridos, CEA, alfa-fetoproteina.

2.Determinacion es de laboratorio
Microbiologa: Cultivo de lquido. De forma selectiva se puede solicitar tambin muestra para tincin de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein (enviar otra muestra adicional).

Citologa: Descartar clulas neoplsicas