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INFARTO AL MIOCARDIO

2902

INFARTO AL MIOCARDIO 2902 Relacin de los temas del seminario Infarto al Miocardio y los alumnos expositores. 1. Escobar Blanco Luis ..Anatoma 2. Auriostigue Bautista Juan Carlos ..Fisiologa 3. Hernndez Julio Ivn ....Isquemia 4. De la Rosa Medina Arturo ...Infarto 5. Dotor Barrera Cristina . Marcadores de Dao 6. Nez Santiago Hiraim Adrin . Marcadores de Dao 7. Torres Luna Alicia Fabiola ... Marcadores de Control 8. Salvador Flores Diana R. Marcadores de Control 9. Garca Martnez Isabel. Enzimas que se Alteran 10. Flores Pichardo Miriam Enzimas que se Alteran 11. Monte Albn Reyes R. Ignacio ..Diagnostico 12. Garca Lpez Edgar Diagnostico 13. Olvera Garca Maribel ....Tratamiento 14. Rojas Morales Alberto .Fundamento de las Determinaciones
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TEMARIO
ANATOMIA DEL CORAZN FISISOLOGA DEL CORAZN ISQUEMIA

MARCADORES DE CONTROL
ENZIMAS QUE SE ALTERAN
DIAGSTICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA

INFARTO

TRATAMIENTO
FUNDAMENTO DE LAS DETERMINACIONES
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MARCADORES DE DAO
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ANATOMIA DEL CORAZN

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LOCALIZACION DEL CORAZON


El corazn descansa sobre el diafragma, cerca de la lnea media de la cavidad torcica. Aproximadamente dos tercios del corazn se encuentran a la izquierda de la lnea media del cuerpo.

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PERICARDIO
El pericardio es una membrana que rodea y protege el corazn. Mantiene al corazn en su posicin en el mediastino y a la vez, otorga suficiente libertad de movimientos para la contraccin rpida y vigorosa.

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CAPAS DE LA PARED CARDIACA


La cavidad cardiaca se divide en tres partes: el epicardio (capa externa), el miocardio (capa media) y el endocardio (capa interna)

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CAMARAS CARDIATICAS
El corazn tiene cuatro cmaras. Las dos cmaras superiores son las aurculas (atrios) y las dos inferiores los ventrculos.

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FISISOLOGA DEL CORAZN

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ISQUEMIA

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Isquemia; concepto
La fisiopatologa del infarto de miocardio viene definida por la triada compuesta por isquemia, lesin del tejido e infarto. Enfermedad del corazn secundaria a una disminucin del calibre de las arterias coronarias que provoca una reduccin del aporte de sangre al miocardio con el dficit de oxigeno y nutrientes en las clulas miocrdicas

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Isquemia: etiologa
Causas
1. Afectacin orgnica de la pared del vaso.
Arteriosclerosis coronaria Arteritis coronaria

2.

Sin afectacin orgnica de la pared vascular.


Trombosis arterial Espasmo de coronario Sndrome X. Hipertensin arterial sistmica Estenosis aortica Anemias Hipertiroidismo Estados de alto gasto cardiaco.

3.

Otros.

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Isquemia: manifestacin
La isquemia describe la falta suficiente de sangre oxigenada en el ventrculo izquierdo. El signo caracterstico es la onda T, que puede aparecer como una onda aplanada o descendente.

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Interpretacin del ECG

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INFARTO

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Infarto Agudo al Miocardio


El Infarto Agudo al Miocardio es un sndrome clnico que se produce por una lesin del tejido miocrdico causado por un desequilibrio entre el abastecimiento y la demanda de oxgeno miocrdico. Son provocados por una placa de grasa, y/o cogulo (trombo) que bloquea una de las arterias coronarias.

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El cogulo en la arteria coronaria interrumpe el flujo de sangre y oxgeno al msculo cardaco, lo que lleva a la muerte de las clulas cardacas en esa zona. El msculo cardaco daado pierde permanentemente la capacidad de contraccin y el resto del msculo necesita compensar esa rea debilitada.
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Sntomas
Dolor torcico que se prolonga por mas de 20 min Disnea (dificultad para respirar) Diaforesis (excesiva sudoracin) Debilidad Mareos Palpitaciones Nuseas Vmitos Desfallecimiento.

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Los factores de riesgo para el desarrollo del infarto cardiaco


Hipertensin arterial. Edad (varones por encima de 40 aos, mujeres post menopasicas) Sexo masculino. Tabaquismo. Hipercolesterolemia, ms especficamente hiperlipoproteinemia, en particular niveles elevados de la lipoprotena de baja densidad (LDL) y bajos de la lipoprotena de alta densidad (HDL). Homocisteinemia, una elevacin sangunea de homocistena, un aminocido txico que se eleva con bajos niveles o insuficientes en la ingesta de vitamina B2, B6, B12 y cido flico. Diabetes mellitus Obesidad Estrs

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Prevencin
No fumar. Practicar ejercicios diariamente. Seguir una dieta rica en frutas, verduras y granos enteros. Limite la ingesta de grasa animal, alimentos con alto contenido graso y productos alimenticios procesados. Mantener un peso saludable. Controlar la presin alta, la diabetes y otros problemas mdicos crnicos. Mantenga sus niveles de colesterol y otros lpidos de la sangre dentro de un nivel saludable.

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MARCADORES DE DAO

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Marcador ideal
Concentracin elevada en el miocardio No hallarse en otros tejidos , incluso en cantidades traza o en situaciones patolgicas Liberarse rpida y completamente tras la lesin miocrdica Liberarse en proporcin directa al alcance de la lesin. Persistir en el plasma durante varias horas.

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Marcadores ms tiles en la deteccin del dao al miocardio


Protenas enzimticas
Creatina quinasa total (CK) Isoforma de CK (CK-MB) Lactato deshidrogenasa (LDH) Transaminasa glutmica oxaloactica (GOT)

Protenas estructurales
Troponinas (T e I) Mioglobina

Otras: -hidroxibutirato deshidrogenasa (HBD), Anhidrasa carbnica III, glucgenofosforilasa B, protena de unin a cidos grasos, cadenas pesada y ligera de miosina cardiaca, -actina,peptido relacionado con el gen de la calcitonina, aspartato aminotransferasa (AST).

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Creatina quinasa
Se encuentra en msculo esqueltico cerebro y msculo cardaco. Es un dmero de dos cadenas M y B. Primera enzima que aumenta despus del infarto al miocardio (IM) aprox. a las 3-8 horas til en diagnstico de IM en estadio precoz (retorna al lmite de referencia en 3 das)

Esta isoforma (CK-MB) esta confinada principalmente en el corazn. Representa el 20 % de la actividad de CK total en msculo cardaco ( el resto es dado por CK MM). Como consecuencia del infarto al miocardio su actividad aumenta al mximo ligeramente antes que la CK total y tambin regresa ms rpido los lmites de referencia
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Marcadores de dao
GOT Aparece de 6-8h despus del IAM Pico mx. 24-48h Normalidad 4-5 das No especfica

Mioglobina
Aparece despus de 3-6h del dolor Pico mx. 8-10h Normalidad 48h No especfica, sensible Valor normal 85-90 ng/mL
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Marcadores de dao
PCR LDH
Producto del proceso Aparece de 12-24h del inflamatorio inicio de sntomas Inespecfico Pico mx. 3-6 das Eleccin del tratamiento Normalidad 8-14 das Especfico, no sensible V.N. 230-460 U/L Isoenzimas LDH1 y LDH2
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Troponina
Complejo de tres protenas reguladoras de la interaccin de la miosina con la actina en el proceso contrctil.
a) Troponina T (39 kDa), responsable de la unin del complejo a la tropomiosina. b) Troponina I (26.5 kDa), bloquea la contraccin en ausencia de calcio. c) Troponina C (18kDa), une al calcio en el inicio de la contraccin.

Su aumento implica cierto grado de necrosis miocrdica

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Aumento y disminucin caractersticos de las protenas cardacas despus del infarto agudo de miocardio.

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MARCADORES DE CONTROL

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MARCADORES BIOLGICOS Nmero total de Leucocitos Proteina C reactiva Ultrasensible LDH Incremento ratio Apo B/Apo A1 Fibringeno

VALORES DE REFERENCIA 5000-1000 clulas/mm3 Debajo de 1.0 mg/L. 100-200 U/L 0.35-1.00g/L 180-350mg/dL

Homocisteina
Albumina (microalbuminuria) creatinquinasa (CK)

5-15mmol/L
30-300 mg/dL/24hrs hasta 190 U/L en hombres y hasta 166 U/L en mujeres, a una temperatura de 37 C. 0.53-0.95 mg/L
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Cistina C
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MARCADORES BIOLGICOS
Troponina Mioglobina

VALORES DE REFERENCIA
0.03 a 0.08 ng/mL 85 90 ng/mL

Creatinfosfoquinasa (CPK)
Glucosa Proteinas totales Colesterol Tiempo de protrombina VSG Hematocrito Creatinina

0.6 3.5 ng/mL


60 100 mg/dL 6-8 g/dL 140-200 mg/dL 12-14 seg. Mujer 20mm/hr Hombre15mm/hr Mujer: 42% Hombre 47% 0.75 1.2 mg/dL

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CONTROL DE LIPIDOS.
El objetivo del tratamiento para el control de lpidos es normalizar los niveles de lpidos (grasas) en la sangre para prevenir el desarrollo o progreso de la enfermedad cardiaca. Los niveles anormales de lpidos en sangre contribuyen a la aterosclerosis, o la acumulacin de depsitos de grasa y de placas cargadas de colesterol en las paredes de las arterias. Los cambios en el estilo de vida y los medicamentos son los dos mtodos de eleccin para tratar los trastornos de los lpidos.

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ENZIMAS QUE SE ALTERAN

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a-hidroxibutirato deshidrogenasa (-HBDH)


Es una isoenzima de la deshidrogenasa lactato (LDH) que emplea el hidroxibutirato como sustrato. Se encuentra en concentraciones ms elevadas en tejido del miocardio. En otras afecciones musculares sus niveles no se alteran notoriamente. Concentracin mxima: 12-24 horas post-infarto. Aumentos paralelos de LDH-1 Una reduccin en el cociente HBDH/LDH indica una patologa heptica parenquimal, mientras que puede detectarse un aumento del cociente en el caso de un infarto de miocardio.

VALORES DE REFERENCIA: < 15 aos: 110 - 240 U/L > 15 aos: 80 - 220 U/L

-HBDH

2-oxobutirato + NADH + H+
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2-hidroxibutirato + NAD+
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Creatinkinasa
Creatin-Kinasa (CK) o CreatinFosfokinasa (CPK) Es una enzima, presente en msculo estriado, tanto esqueltico como miocrdico, y en el cerebro Su funcin es la catlisis[2] de Fosfocreatina (CP), para facilitar que en el msculo se libere la energa que ste requiere para su contraccin.

CPK-1 CPK-BB: tejido cerebral y pulmn CPK-2 CPK-MB: origen cardiaco

CPK-3 CPK-MM: msculo esqueltico


Fosfocreatina + ADP CK Creatina + ATP

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Creatinkinasa
CK-BB
Cncer de cerebro Infarto cerebral Infarto pulmonar

CK-MB
Arritmias ventriculares Isquemia o infarto cardiaco Electrocucin Tratamiento de desfibrilacin cardiaca Intervencin de corazn

CK-MM
Distrofia muscular convulsiones, miositis , rabdomiolisis Despus de una electromiografa Una ciruga Ejercicio intenso Traumatismos musculares Inyecciones intramusculares mltiples

Tratamientos de electroconvulsin Hemorragias subaracnoidea Convulsiones

VALORES DE REFERENCIA 25C Hombres, hasta 80 U/L

30C 130 U/L

37C 195 U/L

Se produce la elevacin de la CPK total a partir de las 5-6 horas de iniciado el infarto, alcanzando el pico mximo a las 18 horas; vuelve a la normalidad en 3 das. El valor del pico mximo es generalmente 6-12 veces por encima del valor mximo de la normalidad,

Mujeres, hasta
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70 U/L

110 U/L

170 U/L
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Distribucin en: hgado, msculo esqueltico, rin, miocardio, cerebro , eritrocitos y suero. Cataliza la conversin de piruvato a lactato y viceversa.
Cinco isoenzimas formadas por cuatro polipptidos. Se eleva tras las primeras 12-24 horas posteriores a un infarto de miocardio, alcanza su pico entre el tercero y sexto da y vuelve a la normalidad despus de 8-14 das. La elevacin de la LDH sucede entre el 85 y 95% de los casos de infarto agudo de miocardio (IAM).
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Es un criterio diagnstico sensible pero la especificidad es baja, la LDH se eleva en hemlisis, embolismo pulmonar, traumatismo, ejercicio , leucocitosis aguda, ciruga. La especificidad la proporcionan las isoenzimas de la LDH. Valores de referencia: dependen de la temperatura y condiciones de la reaccin, oscilan entre 100-300 U/L. La relacin LDH1/LDH2 es generalmente de 1, despus de IAM la relacin LDH1/LDH2 excede de 1, es decir que hay un aumento relatio de la LDH1 sobre la LDH2, esto ha sido sealado como ndice sensible de IAM.

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Transaminasa glutmico oxaloactica (TGO). Tiene una alta concentracin en msculo cardiaco, clulas hepticas y clulas del msculo esqueltico. Cataliza especficamente la transferencia de un grupo amino de un L-Glutamato o un L-aspartato al oxiglutarato .
Aspartato + -oxiglutarato oxalacetato + L- glutamato

Se eleva entre las primeras 8-12hr siguientes al comienzo del dolor, alcanza su mximo entre 18 y 36hr y vuelve a la normalidad de 3 a 5 das. Valores de referencia: a 30C = 8-22 U/L a 37C = 5-34 U/L
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DIAGSTICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA


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Examen fsico

Facies dolorosa

Rostro plido

Dolor intenso en el pecho

Paciente con

Piel fra y

Cuello y regin precordial

Signos vitales y frecuencia cardiaca

Examen Fsico
Presin arterial.

Signos vitales y frecuencia cardiaca

Tiende a ser acelerada por el aumento de catecolaminas. Detecta irregularidades en el ritmo cardiaco.

Presin arterial.

Los pacientes permanecen normotensos, con hipotensin severa puede estar indicando la presencia de choque cardiaco.

Cuello y regin precordial

Hay ingurgitacin en pacientes con afeccin importante del ventrculo derecho y aumento de la presin en la aurcula derecha.

Ecocardiografa: Se basa en el uso de ultrasonido dirigido al corazn para crear una imagen de anatoma cardiaca y exhibirlos en tiempo real en una pantalla de televisin u osciloscopio.

BIDIMENSIONAL
Se coloca un transductor de se seales en varias posiciones sobre la pared anterior del trax para obtener imgenes transversales del corazn

TRANSESOFAGICA
Su colocacin en el esfago, detrs del corazn produce imgenes de mayor resolucin de las estructuras cardiacas posteriores.

DOPPLER
En esta tcnica se miden y se convierten a color cambios de frecuencia en cada pixel. Cuando estas imgenes a color se superponen en el Ecocardiograma bidimensional obtenemos imgenes en tiempo real. Remplazo de cateterismo cardiaco.
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Ventaja: Excelente para detectar cualquier anomala anatmica del corazn y de los grandes vasos Desventaja: No son precisas al 100%.

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ELECTROCARDIOGRAMA
El cuerpo es un buen conductor de la Cuarto espacio electricidad por que los lquidos Es posible obtener un tringulo intercostal a la tisulares poseen una concentracin con el corazn en el centro izquierda del Cuarto (Tringulo de Einthoven) espacio elevada de iones que se mueven en esternn respuesta a diferencias de potencial.intercostal a la Quinto espacio

derecha esternn

del

intercostal a la izquierda de V4

Existen 2 tipos de electrodos de registro del ECG, o derivaciones. Las derivaciones bipolares de las extremidades y las derivaciones unipolares. Quinto espacio espacio Quinto

intercostal izquierda esternn

aintercostal en la la del lnea axilar media

Quinto intercostal lnea clavicular

espacio en la medio

ECG
til para diagnosticar la isquemia y localizar reas de infarto Hay 3 principales alteraciones:

1) Repolarizacin demasiado rpida 2) Descenso del potencial de membrana en reposo. 3)Despolarizacin tarda.

* La marca distintiva del infarto agudo al miocardio es la elevacin del segmento ST en las derivaciones sobre el rea de la lesin

GAMMAGRAFA

Las sustancias radiactivas han contribuido a diagnosticar reas de infarto y de isquemia miocrdica

El T1 (talio) fue el primer istopo utilizado para este fin. En gran parte ha sido reemplazado por el Tc , que tiene una mayor energa de fotn y una semivida ms breve, pues permite la inyeccin de dosis ms altas, lo que produce gammagrafas de mayor calidad.

Ventajas: Seguridad, comodidad y escasas molestias, proporciona informacin sobre el funcionamiento del rgano. Desventajas: Las imgenes tienen escasa resolucin , no permite valorar con exactitud el tamao de las lesiones.

OTROS

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TRATAMIENTO

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Tratamiento
Reducir la formacin de cogulos de sangre. Controlar su dolor. Estabilizar su ritmo cardaco si es necesario. Disminuir su presin arterial. Prevenir un mayor dao cardaco.
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Tratamiento
Medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios Nitratos Analgsicos Trombo lticos b bloqueantes inhibidores de ECA Bloqueadores de calcio Medicamentos p/ reducir Col
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Tratamiento
Angioplastia con catter con baln (stent) Aterectomia rotacional Braquiterapia Ciruga de derivacin coronaria
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FUNDAMENTO DE LAS DETERMINACIONES


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Mtodo de Rosalki (NAC activado)

Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PDH)

La hexoquinasa (HK)

Lactato Deshidrogenasa (LDH)

creatina quinasa (CK)


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Mtodo de Rosalki (NAC activado)


1. La creatina quinasa (CK) cataliza la transferencia reversible de un grupo fosfato (fosforilacion). La hexoquinasa (HK) puede transferir un grupo fosfato desde una molcula de "alta energa" a otra. Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6PDH) capaz de catalizar la reduccin de un sustrato por sustraccin dos tomos de hidrgeno empleando coenzimas q ue actan como aceptores de electrones y protones.

pH = 6.7 a 9

2.

3.

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La velocidad de aumento del NADPH se mide fotomtricamente y es directamente proporcional a la actividad de la CK en la muestra problema65 control. o

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cerebro Prstata Estmago e intestino Hgado Vejiga tero Placenta y tiroides.

Determinacin de CK-MB Mtodo Inmunolgico


CK-BB

B
CK-MM

B
AC

AC

1. Msculo esqueltico 2. Cardaco.

M
CK-MB AC

1. Msculo esqueltico < 5% 2. Cardaco. 25 a 46%

AC

M M
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Lactato Deshidrogenasa (LDH) Metodo Cinetico


La velocidad de disminucin del NADH se mide fotomtricamente y es directamente proporcional a la actividad de la LD en la muestra problema o control.

Reaccin Inversa pH = 7.2- 7.8 Reaccin Directa pH = 8.8 - 8.9


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Hidroxibutirato Deshidroginasa (HBDH) Metodo de Rosalki-Wilkinson


Para la valoracin cuantitativa de la actividad de las deshidrogenasas del miocardio. La velocidad de disminucin del NADH se mide fotomtricamente y es directamente proporcional a la actividad de la HBDH en la muestra problema o control.

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Referencias
ngel M. Gilberto, ngel R. Mauricio. Interpretacin clnica del laboratorio. 7 ed, Colombia: Panamericana; 2010. Correa L, Escobar C. Ayudas diagnsticas, anlisis e interpretacin. Manizales: Centro Editorial, 2002. Jandraque L. Cardiopata isqumica: infarto de miocardio. 2 edicin. Madrid: Ediciones Norma, 1999. Shoemaker A, Grenvik T. Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. 4 edicin. Ciudad de Mxico: Mdica Panamericana, 2000. Garrido A, Teijn J. Fundamentos de bioqumica estructural. 2 edicin. Madrid: Ediciones Tbar, 2006. Silverthorn D. Fisiologa humana: un enfoque integrado. 4 edicin. Madrid: Mdica Panamericana, 2009. Secretara de Salud, Mxico. Encuesta Nacional de Salud, Mxico, 2000. Davis D. Interpretacin del ECG; su dominio rapido y exacto. Editorial Mdica Panamericana. 4 ed. Buenos Aires, Argentina. 2007. Bayes L, Lpez-Sendon F. Cardiologa Clnica. Masson. Barcelona, Espaa 2007.

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