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Neumona nosocomial
Neumopata crnica. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD. Genco Marcio Estrada Vinajera. MD. Caridad Vinajera Torres. PhD. Granma Medical University. Cuba
Objetivos.
Facilitar una visin holstica de los procesos infecciosos del tractus respiratorio bajo en Pediatra. Caracterizar condicionantes, determinantes, formas de presentacin etiolgica y modelos evolutivos. Abordar la neumona adquirida en la comunidad, la neumona nosocomial, la neumona recurrente o persistente y la neumona como ECI. Considerar el pulmn del inmunodeprimido, la atelectasia y la bronquiectasia como elementos afines al complejo neumnico.
Disquisicin semntica.
El uso apropiado y preciso de un vocabulario especfico sobre un rea de conocimiento es crucial para la comunicacin entre los especialistas en ese campo: La medicina no es una excepcin. Esto es cierto en las IRABs del nio, donde trminos como neumona, neumonitis, bronconeumona, neumona atpica, neumopata crnica, bronquitis, bronquiolitis e incluso IRAB son utilizados a diario, y se suele confundir el alcance de su significado.
Complejo neumnico.
Lesiones y daos: Localizacin Condicionantes y alcance y Determinantes en el husped Etiologa , vas infectivas y patogenicidad
Complejo neumnico.
Adquisicin del patgeno a travs de una infeccin nasal, linftica o hematgena con diseminacin canalicular y/o broncognica descendente en 90% de los casos, debido a microaspiracin. En un porcentaje bajo la va es hematgena. Aspiracin a la trquea, bronquios o bronquiolos con posterior replicacin, seguida de una respuesta inmune que progresivamente disminuye e incrementa la patogenicidad del germen, que alcanza las vas inferiores y el parnquima.
Complejo neumnico. La adherencia bacteriana al epitelio, a travs los pilis, exotoxinas y enzimas proteolticas pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonizacin. El contenido alveolar pierde surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que afecta la opsonizacin. Se afecta la actividad microbicida de cidos grasos libres, lisozima y protenas de unin al hierro y los macrfagos alveolares fracasan en eliminarlos por su cantidad o virulencia.
Complejo neumnico.
La respuesta inflamatoria produce infiltracin mononuclear de la submucosa y de las estructuras intersticiales, la cual contribuye a obstruir las vas areas y bloquea el intercambio gaseoso alvolo-capilar (Efecto Bohr). Esta obstruccin resulta en atrapamiento de aire. La obstruccin completa o los mecanismos de vlvula son los que producen atelectasias.
Neumona. Definiciones.
En la Anatoma patolgica de Robbins: como solidificacin exudativa (consolidacin) del tejido pulmonar. Cuadro que comprende una constelacin de sntomas y signos (fiebre, escalofros, tos, dolor pleurtico, produccin de esputo, matidez a la percusin, respiracin bronquial, egofona, estertores crepitantes, roce pleural), combinado con opacidades en los campos pulmonares en Rx de trax. (Harrison. Principios de Medicina Interna).
Neumona. Definiciones.
Definicin ms complicada en Pediatra pues la semiologa clsica de condensacin es muy poco frecuente en el nio pequeo. OMS: la presencia de taquipnea y fiebre bastan para diagnosticar neumona. Esta definicin tiene una elevada sensibilidad (80%), pero una limitada especificidad (40%). La mayora de los nios con neumona tienen taquipnea y fiebre, pero muchos nios con taquipnea y fiebre no tienen neumona.
Neumona. Definiciones.
Usar el trmino neumona para identificar toda afeccin infecciosa respiratoria baja del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable de las unidades alveolares, acompaada de infiltrados radiolgicos compatibles con la presencia de un proceso inflamatorio a nivel del espacio alveolar, intersticial o ambos.
Neumona. Consenso?
Neumona: afeccin inflamatoria aguda de origen infeccioso que compromete el territorio alveolar. Bronconeumona: afeccin inflamatoria que se inicia en las vas areas y que compromete los alvolos que dependen de ellas. Neumonitis: Trmino discutido, debido a cierta confusin con informes radiolgicos que interpretan como neumonitis algunos procesos inflamatorios que afectan fundamentalmente el intersticio. No es recomendable usar esta palabra como sinnimo de neumona.
Neumopata crnica.
El trmino neumopata crnica no corresponde a ninguna enfermedad propiamente dicha. Los autores clsicos la sealan como asociada con infeccin crnica de vas areas superiores, asma, micosis de las vas respiratorias, falla cardiaca crnica, cuerpo extrao y FQ. El nio neumpata crnico es aquel con sntomas respiratorios de evolucin continua durante un lapso mnimo de tres meses, o de evolucin recurrente con seis o ms recidivas en un lapso de doce meses, siempre y cuando haya sido referido para su estudio a nivel especializado, precisamente porque no ha sido posible fundamentar el diagnstico.
Base anatmica del Complejo neumnico. En el pulmn normal existen la va area principal, la perifrica, los espacios alveolares y el intersticio, tanto de parnquima como subpleural. En la neumona, el exudado est en el espacio intraalveolar, y se manifiesta como un gran eritema donde los espacios alveolares estn ocupados por exudado, inflamacin y sangrado, y se observa infiltrado polimorfonuclear. En las neumonitis, por su compromiso intersticial, los espacios alveolares no tienen infiltrado y la afeccin que engruesa los tabiques y el intersticio, con un infiltrado granular
Idea a defender.
Considerar si la entidad es presumiblemente viral o presumiblemente bacteriana, o qu es y qu hacer. El uso innecesario de antibiticos en neumonas virales y el empleo de antibiticos de segunda lnea en neumonas bacterianas no complicadas, es frecuente en todos los niveles de atencin.
IRAB
Tratamiento
Mejora
Dao
pulmonar
Sostn
No complicada Complicada
Antibiticos o no.
Pronstico
Intensivismo Secuelas
Morbilidad Mortalidad.
ECI?
> 2 meses:
Espectro clnico-etiolgico del CN en ASS. Neumococo Estafilococo Haemophilus influenzae Klebsiella Estreptococo Pseudomona Clamidia Legionela Micoplasma
Virus
Constructo hol stico de Constructo hol de la morbimortalidad por morbimortalidad por neumonas. complejo neum nico.
FISIOPATOGENIA FISIOPATOGENIA RESPUESTA INMUNOLOGICA RESPUESTA INMUNOLOGICA REHABILITAC. REHABILITAC. INSERCION INSERCION FAMILIA FAMILIAR SERVICIOS SERVICIOS - MOMENTO - MOMENTO DIAGNOSTICO. DIAGNOSTICO.
IMPACTO IMPACTO METABOLICO METABOLICO NUTRICIONAL NUTRICIONAL CRECIMIENTO CRECIMIENTO DESARROLLO DESARROLLO
APS APS
NIO NIO
IRAA/IRAB IRAA/IRAB . .
AGENTE AGENTE DETERMINANTES DETERMINANTES BIOLGICAS, SOCIALES, BIOLGICAS, SOCIALES, y de los SERV. SALUD. y de los SERV. SALUD. FACTORES FACTORES GENETICO GENETICO
ENTORNO ENTORNO
DIAGNOSTICO DE COMPLICACIONES COMPLICACIONES INTRA Y EXTRA INTRA Y EXTRA PULMONARES PULMONARES ESTUDIOS TTO. ADECUADO ESTUDIOS PERTINENTES TTO. ADECUADO PERTINENTES
AFECCIONES AFECCIONES ASOCIADAS ASOCIADAS
RECURRENCIA
INDICADORES: INDICADORES: - TIPO DE - TIPO DE MORBILIDAD MORBILIDAD - ESTADIA - ESTADIA - REINGRESOS - REINGRESOS -DISCAPACIDAD - GRAVEDAD - GRAVEDAD --- MUERTE MUERTE
Neumona neumoccica.
Lactantes y nios pequeos: Fiebre brusca, a veces convulsiones, inquietud o letargia, obstruccin nasal, anorexia, tiraje intercostal y subcostal, disnea con aleteo nasal, taquipnea y taquicardia. Asimetra o abolicin auscultatoria, estertores crepitantes finos del lado afectado. Nios y adolescentes: IRAA y proceso mas o menos brusco, con escalofros, fiebre de hasta 40 0 C, somnolencia y/o agitacin, tos seca, al principio que se torna productiva, inmovilizacin del lado afectado, anorexia, malestar general, facies ansiosa, vmitos, dolor abdominal, diarrea.
Complementarios: Rx, hemograma, eritro, hemocultivo, gasometra, PCR, neumolisina y otros cultivos
Neumona estafiloccica.
Infeccin grave, de empeoramiento rpido; se observa menos que por virus o neumococos. Mas frecuente en lactantes y precedida de una IRAA viral. 30% en < de 3 meses y 70% < 1 ao. Cambio brusco con fiebre alta, tos, taquipnea, retraccin esternal y subcostal, aleto nasal, cianosis, ansiedad; irritable, con estado txico y/o SRIS. Vmitos, anorexia, diarrea y distensin abdominal secundaria al leo paraltico. Al principio hay ruidos respiratorios disminuidos, estertores dispersos y roncos en el pulmn afectado. Al aparecer el derrame, el empiema o el pioneumotrax, hay matidez y disminucin del murmullo vesicular y las vibraciones vocales.
Neumona estafiloccica.
Frecuentemente unilateral, con necrosis hemorrgicas, cavitacin, pleuritis fibrinopurulenta y abscesos. Complementarios: leucocitosis a PMN, recuento normal en lactantes pequeos o leucopenia como signo de mal pronstico, anemia por hemlisis, hemocultivos positivos y liquido pleural con hipercelularidad y valores bajos de glucosa. Rx con patrn destructivo y signos de bronconeumona inespecfica o consolidacin homognea, derrame, pioneumotorax y neumatoceles. Complicaciones y pronstico: Empiema, pioneumotorax, neumatocele, lesiones spticas a distancia, pericarditis, meningitis, osteomielitis y abscesos metastticos. Mortalidad del 10 a 30% acorde al tratamiento
Neumona a hemophilus.
Mas frecuente en varones entre 3 meses a 3 aos. La precede un sndrome alto inespecfico o una otitis media. Clnica: Insidiosa, evolucin en varias semanas con tos, que puede no ser productiva; fiebre, taquipnea, aleteo nasal y tiraje. Matidez a la percusin, estertores y soplos bronquiales. En lactantes puede haber liquido pleural visibles al Rx. Complementarios: Rx con patrn intersticial, alveolar o de bronconeumona con opacidad poco homognea, segmentaria, en lbulo inferior o que afecta a ms de un lbulo y puede aparecer derrame. Hay leucocitosis moderada con linfopenia relativa. Puede aislarse en hemocultivo o cultivo del liquido pleural y se confirma por aglutinacin del ltex de orina positiva
Neumona estreptoccica.
Cursan con traqueitis, traqueobronquitis y neumona; las preceden infecciones virales. Frecuentes en nios de 3 a 5 aos y raras en lactantes. Es una neumona intersticial, la forma lobar es rara. La pleuresa es frecuente, con derrame copioso, seroso, serosanguinolento o ligeramente purulento. Clnica: En lactantes va precedida de IRAA con obstruccin nasal, inquietud y disminucin del apetito que dura unos das, termina con la aparicin brusca de fiebre de 39o C o mas, agitacin, temor y ansiedad, si como dificultad respiratoria.
Neumona estreptoccica.
Lactantes (Cont.): Aspecto de gravedad con disnea moderada a intensa y a menudo con cianosis. Hay aleteo nasal, tiraje, taquipnea y taquicardia. Presentan disminucin del MV y estertores crepitantes finos en el lado afectado, con matidez y compensacin controlateral. Hay distensin abdominal, hepatomegalia, rigidez nucal. Comienzo sbito con escalofros y puede acompaarse de erupcin escarlatiniforme y exantema purprico. Nios y Adolescentes: Escalofros, fiebre alta, tos seca perruna, somnolencia, cianosis peribucal, dolor pleurtico tiraje, aleteo nasal, matidez, frmito tctil, VV y MV con crepitantes finos. Los signos de consolidacin se observan hacia el 2do - 3er da.
Neumona estreptoccica.
Complementarios: Leucocitosis, aumento de TASO, estreptococo beta hemoltico del grupo A, en torunda farngea, secreciones nasofarngeas, lavado bronquial, esputo, liquido pleural o sangre. Protena C reactiva +. Rx trax, Patrn intersticial con bronconeumona difusa y derrame pleural. Resolucin radiogrfica, lenta o incompleta. Complicaciones: Empiema hasta en el 20% de los nios y foco sptico en otras reas ( huesos, a articulaciones)
Neumona a pseudomonas.
Raramente es una infeccin primaria. Se presenta en enfermedad crnica, especialmente FQ, en hospitalizacin prolongada, inmunodeficiencia primaria y secundaria, y despus de tcnicas invasivas como: ventilacin mecnica y cateterismo intravascular. Es una bronconeumona necrotizante grave progresiva, generalmente fatal, estado toxico infeccioso, fiebre variable, gran disnea, expectoracin abundante y tiraje. Se afectan ambos campos pulmonares y produce abscesos, lesiones petequia les y prpura en la piel. El estigma gangrenoso en la piel es la lesin sugestiva de la etiologa.
Consideraciones.
El complejo neumnico, dentro de las IRAB, constituye un grupo de afecciones de impacto significativo en la morbimortalidad comunitaria e institucional peditrica. Su valoracin y manejo depende del grado de actualizacin en su enfoque integral, sin espacio al snobismo, la superficialidad o la falta de integralidad en la atencin. Las bronconeumopatas agudas y de evolucin crnica delinean una configuracin significativa en la dimensin holstica del crecimiento y desarrollo sano de la infancia y en su futuro devenir como jvenes y adultos.