TRAUMA DENTOALVEOLAR Y MAXILOFACIAL

Catedrtico : Dr. Eduardo Campos Albores

Alumnos: Nisha Meher Marcos Borjon Rogelio Ponce Gerardo Rivas Ilse Rosales Brenda Triana

Etiologa
Los traumatismos de la zona facial producen diversidad de daos. Simples y limitados: tejidos blandos Complejos : estructuras esquelticas subyacentes.

 El tratamiento temprano es de suma importancia para asegurar la restauracin de la funcin normal e impedir el desfiguramiento facial. Primeras 24 hrs (esttico, funcional y psicolgico) Sella las vas de infeccin promueve la rpida cicatrizacin.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

4 fenmenos principales que pueden amenazar con la vida: Perdida de sangre interna y externa El tejido es daado alteracin de la fisiologa tisular y produccin de un medio adecuado para el crecimiento bacteriano. Se rompen las defensas contra las bacterias herida se contamina. Desarrollarse defectos mecnicos

 Golpe Impacto por un objeto romo, sin romper la piel. Afecta la piel y el tejido subcutneo provoca una hemorragia subcutnea de naturaleza autolimitante. Equimosis en aprox. 48 hrs.

CONTUSIN

TRATAMIENTO
Observacin Conservador Hemorragia autolimitante a medida que aumenta la presin de la sangre extravasada dentro de los tejidos. El tejido por lo gral. Se mantiene variable, de manera que estn ausentes las necrosis y el desprendimiento. La piel no se rompe, no contaminacin ni infeccin . No se producen defectos en los tejidos, al resolverse el hematoma se restaura el contorno y la funcin normal.

ABRASIN
Herida producida por el frotamiento o el raspado de la superficie de recubrimiento. El resultado de la friccin es superficial y produce una superficie cruenta sangrante.

Tratamiento
Son dolorosas: la remocin del epitelio de recubrimiento deja expuestas terminaciones nerviosas del tejido subcutneo. Hemorragia : no estn involucrados vasos importantes Dao tisular superficial No necrosis ni desprendimientos Tratamiento local para controlar infeccin

 Herida: deben ser limpiadas cuidadosamente frotndolas mecnicamente (jabn, detergentes quirrgicos, solucin antisptica) Antibiticos herida infectada

Prevencin de un tatuaje traumtico: Polvo, las cenizas u otros restos se entierren en el tejido. Importante el retiro de estos cuerpos extraos (pigmentados)

LACERACIN
Herida que se produce como resultado de un desgarramiento. Producida por un objeto agudo (metal o vidrio) Superficial o profunda interesar los vasos y nervios subyacentes. Objeto duro deja una herida ntida con mrgenes delimitados CORTANTE.

Tratamiento
Cierre primario temprano: Se pueden contaminar. Primeras 24 hrs para su cierre primario Limpieza de la herida: Anestesia local Limpieza mecnica de la herida y la piel alrededor de ella (detergente quirrgico) Se asla la herida con gasas estriles y se frota vigorosamente Se aplica agua bidestilada o agua corriente que ayuda a lavar los restos de la herida. Remocin de cuerpos extraos. Deben eliminarse los hematomas (medio de cultivo ideal para produccin de moos) agua oxigenada.

Debridamiento: Limpia la herida se vuelven a poner compresas en la zona y se realiza un debridamiento conservador(remocin de tejido necrtico, evidentemente no viable). Las estructuras faciales estn ricamente irrigadas con sangre y parecen tener una resistencia a la infeccin. Resecarse los mrgenes speros, irregulares, deshilachados o macerados (disminuir la cantidad final de formacin de cicatriz).

Hemostasia: Control de la hemorragia es fundamental. Los vasos que sigan sangrando son pinzados y ligados. La hemostasia debe ser completa y la herida debe ser inspeccionada cuidadosamente en busca de hemorragia franca o en napa. No esta indicado una sutura primaria hasta que se haya asegurado un hemostasia completa.

Cierre de la herida: Objetivo es una precisa coaptacin de los planos de tejidos con eliminacin de todos los espacios muertos. Laceraciones en cara paralelas a las lneas de relajacin de la piel, la cicatrizacin es de modo favorable. Los tejidos deben de manejarse con suavidad. Suturar por planos.

Cierre primario demorado : Se edematizan, se induran y se infectan y el cierre primario no debe de intentarse. - Examen inicial - Debridamiento - Se extraen los dientes desvitalizados e infectados - Inmovilizarse concomitantemente las fracturas que existan de los huesos faciales - Observarse diariamente - Eliminar reas necrticas - Heridas de cavidad bucal aislarse - Prohibida la alimentacin por boca (tubo de Levin) - 5-10 das - Se cierra la herida como cierre primario

Tratamiento de apoyo : Drenaje : heridas muy profundas, aquellas que interesan la cavidad bucal, deben tener insertado un dren Penrose o un dren con dique de goma Permite que escape el suero y los lquidos tisulares e impide la coleccin de estas sustancias en las estructuras mas profundas Deben de colocarse entre las suturas o atreves de incisiones punzantes. Deben de retirarse a los 2 o 4 das.

Apsitos : protector despus de suturar en heridas grandes. Debe ofrecer soporte para los tejidos blandos y ejercer suficiente presin sobre ellos para impedir que se produzca mayor hemorragia o coleccin de lquidos en la zona subcutnea. Cambiarse cada 48 hrs. Sutura se retira 4 5 das se coloca un apsito de colodin por 3 a 4 das.

Prevencin de la infeccin : tcnicas estriles, limpiando perfectamente los tejidos, logrando una hemostasia completa, hacen un debridamiento adecuado, cierre de la herida que elimine todos los espacios muertos. Tratamiento de apoyo antibiticos

Profilaxis contra el ttanos. Fallas en el cierre primario : Factores principales responsables del deterioro de la herida: Un cierre hermtico de la herida sin proveer drenaje de los tejidos profundos. El uso inadecuado de apsitos a presin Que no se cerrara la mucosa en la superficie bucal de la herida Hemorragia secundaria Manipulacin secundaria de la herida reparada Tratamiento antibitico inadecuado

Deterioro de pequeas laceraciones tratamiento conservador: Apsitos de gasa humedecidos en solucin salina, cambiados con frecuencia y cicatrizacin por segunda intensin. Deterioro lleve a la formacin antiesttica de cicatrices o deformacin de los tejidos adyacentes: Procedimiento plstico secundario

HERIDA PENETRANTE
Heridas por puncin producidas por objetos puntiagudos (cuchillo, picador, clavo) Profundas y interesan otras estructuras (boca, nariz o seno maxilar) Pequeas o grandes.

Tratamiento
El orificio de entrada es general; pequeo, pero puede penetrar profundamente en los tejidos subyacentes e interesar la boca, la nariz o los senos maxilares. Infeccin. Conservador dirigido principalmente al control de la infeccin.

Herida: Irrigarse y limpiarse perfectamente bajo condiciones estriles. Hemostasia sin problema (al menos que haya interesado vasos mayores) Reseccin no indicada (cicatriz) Debridamiento no indicado (a menos que produzca necrosis y el desprendimiento) Profilaxis contra el ttanos. No cierre primario permitir que permanezca abierta para que cicatrice por granulacin. Cicatriz (poca deformidad o procedimiento secundario)

HERIDAS POR DISPAROS DE ARMAS DE FUEGO, COHETES O HERIDAS DE GUERRA Heridas penetrantes. Se clasifican separadamente debido a la extensin que poseen y a problemas especializados que se encuentran en su manejo.

 Heridas penetrantes: proyectil retenido en la herida Heridas perforantes: proyectil produce un orificio de salida Heridas avulsivas: cuando son sacadas o destruidas grandes porciones de estructuras blandas u seas.

Varan dependiendo : Velocidad Forma ngulo de impacto. Las balas de alta velocidad heridas pequeas de entrada y grandes orificio deflecados de salida.
Cuando la bala golpea contra huesos o dientes, se produce la FRAGMENTACIN de esas estructuras , creando proyectiles secundarios que causan un extenso traumatismo interno.

Granadas y explosivos:
Producen mltiples heridas penetrantes (el proyectil se distorsiona y se dispara en toda la herida) Quedan retenidos en la herida mltiples cuerpos extraos metlicos

En todas estas heridas existe una gran CONTAMINACIN. Son llevados a la profundidad de las mismas fragmentos de ropas, tierra, metal y otros restos : INFECCIONES DE SERIAS PROPORCIONES.

Tratamiento
Estas heridas varan considerablemente en magnitud y carcter. Primero atencin al estado general del paciente, asegurar una va de aire adecuada, detener la hemorragia y controlar el shock. Problema principal : hemorragia la accin quemante del proyectil ocluye muchos vasos sanguneos. (presin en zona sangrante , pinzar o ligar vasos mayores)

Ciruga realizarse tan pronto como la presin sangunea y el pulso se hayan estabilizado en los niveles deseados. Alteraciones neurolgicas reconocida y evaluadas cuidadosamente antes del tratamiento. El tratamiento de los tejidos blandos debe comenzarse cuando los signos vitales se hayan estabilizado.

Siempre que sea posible debe ser manejado por cierre primario temprano. Trabajar de adentro hacia afuera. Primero : las heridas que interesan el seno maxilar, el paladar y la lengua. Seguidas por el cierre de la mucosa bucal. Reducirse e inmovilizarse las fracturas Cierre de las heridas de los tejidos blandos.

Tratamiento tardo : edema, necrosis y una gran infeccin: Limpieza Debridamiento Utilizacin de apsitos de humedad continua. Adecuado control de las infecciones prepararse para cierre de 10 a 15 das.

Las grandes heridas de tipo avulsivo producen importante perdida de estructura sea : Si se cierran en forma primaria , presentan una marcada distorsin del tejido remanente y producir defectos cosmticos antiestticos. Si los fragmentos seos pueden inmovilizarse en la posicin correcta o se puede usar una frula intraoral para restaurar el contorno facial normal, tanto la sutura primaria como la primaria demorada deben realizarse si hay suficiente tejido blando presente . Producir un resultado cosmtico aceptable y reducir la cantidad de maniobras reconstructivas que se requieran.

Cuerpos Extraos
Las heridas producidas por armas de fuego y por proyectiles se complican a menudo por cuerpos extraos llevados hacia ellas.

Plvora Balas Restos pigmentados Ropas Esquirlas de metal Madera Vidrio Piedra

QUEMADURAS
Son causadas por el contacto con: Llamas Lquidos calientes Metales calientes Vapor cidos Rayos Roentgen Electricidad Luz solar Luz ultravioleta Gases irritantes

Clasificacin:
Primer grado: producen un eritema en la piel. Segundo grado: producen formacin de vesculas Tercer grado: provocan la destruccin completa de la epidermis y dermis extendindose hacia la parte interior del tejido subcutneo o mas all de el.

 Cuarto grado: pueden desarrollarse defectos mecnicos - Proporciones mayores: bloqueo de una va area, un hemotorax, un neumotrax, un taponamiento cardiaco, o un aumento de la presin intracraneana - Problemas menores: defectos de los tejidos blandos

El tejido daado y desvitalizado se vuelve necrtico. La contaminacin de la herida produce una respuesta de anticuerpos y leucocitos que combate la invasin de los moos infecciosos. Pueden corregirse los defectos de los tejidos blandos pro proliferacin de capilares, fibroblastos y epitelio.

Tratamiento
Puede dividirse en 2 categoras: tratamiento de apoyo y tratamiento local de la herida. Control de la infeccin/ Uso agresivo de antibiticos es eficaz. Minuciosa limpieza con jabn suave y agua estril aplicados suavemente. Aplicacin de apsitos que se dejan durante 10 a 14 das.

Heridas varias
Heridas intrabucales: Abrasiones Comunes en la cavidad oral Pueden ser el resultado de cualquier traumatismo que produzca un efecto friccional o de raspado en la mucosa. Producidas por irritacin de una prtesis dental, un diente en malposicin o una obturacin spera o por el hbito de morder el labio o el carrillo.

 Laceraciones Son las mas comunes. Provocados por accidentes como deslizamiento de fresas o discos dentales durante los procedimientos odontolgicos y el uso descuidado de instrumentos para exodoncia. Tratamiento: uso de sutura

 Heridas Punzantes Son el resultado de cadas o accidentes mientras se tiene en la boca un objeto duro y puntiagudo. Accidentes comn de los nios pequeos. La herida rara vez sangra profusamente y los tejidos por lo general se colapsan y obliteran el defecto cuando el objeto penetrante es retirado

Qu es la fractura?
Es la separacin traumtica violenta de un hueso que puede ser: Directa: producindose el dao en el sitio del impacto Indirecta: con la consecuencia de fracturas distantes al sitio de la accin de la fuerza

El acto de fuerza puede ser: Esttico: cuando este acta por su peso peso mayor a la resistencia que le ofrece el hueso. Dinmico: cuando una fuerza mvil cuya masa es frenada por el hueso tiene una resistencia menor a la del cuerpo que lo impacta.

Cmo se producen?
La fractura se produce cuando cualquiera de estas fuerzas sobrepasa la capacidad de absorcin de la energa impactante del hueso.
La elasticidad y el efecto de cojn protector de las partes blandas que cubren el hueso

La posibilidad de ceder ante la fuerza impactante (retroceso de la cabeza)

La elasticidad ante el impacto, tanto del tejido seo, como de los cartlagos

Si la capacidad de absorcin al trauma es sobrepasada, se produce la fractura. La tolerancia a la fractura esta determinada por:

La capacidad de absorcin de la energa impactante (resistencia del tejido seo)

La duracin de accin de la energa impactante La distribucin de la fuerza impactante sobre el hueso agredido (impacto puntual o de superficie amplia)

Tratamiento
Es de gran complejidad y requiere, conocimientos muy especializados sobre la anatoma y fisiologa del rea maxilofacial.

Tipos de fracturas
* Se clasifican segn varios parmetros en :
FISURA: Cuando la dehiscencia sea es incompleta. Se observa una fina lnea de fractura sin desplazamiento. En la mayora de las veces solo esta afectada una de las tablas seas FRACTURA: Dehiscencia total del hueso

FRACTURA PATOLOGICA: Accin mecnica normal que afecta una hueso enfermo y debilitado (quistes, tumores, resorciones seas, osteomielitis)

FRACTURA TRAUMATICA: Cuando la accin mecnica recae directamente sobre un hueso normal.

FRACTURA ABIERTA: Es aquella donde las partes blandas se encuentran severamente afectadas dejando a la vista los fragmentos seos fracturados

FRACTURA EN TALLO VERDE: Cuando el periostio no esta roto manteniendo unido los fragmentos seos, lesin que se observa comnmente en nios.

FRACURA DISLOCADA: Esta fractura que en el rea maxilofacial es la mas frecuente, se presenta con los correspondientes cabos separados. Esta dislocacin puede producir: *Distraccion- un distanciamiento de las partes fracturadas *Contraccion- dislocarse lateralmente quedando los fragmentos uno al lado del otro

* Segn la lnea de fractura: Transversal Oblicua Longitudinal Simple, doble, triple , etc.. Conminuta (segn el numero de fracturas o cuando hay muchos fragmentos separados) Con defecto (si el trauma produce perdida de sustancias arma de fuego)

* Segn el mecanismos de la fractura:

Fractura por compresion: cunado la fuerza patologica comprime el hueso en direccion de su masa. La mayora en el tercio medio facial- rama accendente mandibular por impacto desde caudal, siendo la segunda fuerza la resistencia que ofrece la base del craneo.

Fractura por flexion: es aquella consecuente con un trauma directo que dobla el hueso para producir la fractura al sobrepasar su resistencia maxilar inferior

Fractura por arrancamiento: se produce cuando fuerzas musculares o la resistencia de tendones son las causantes de la fractura (fractura de la apofisis coronoides)fig. 36.1

Fractura tangensial: se produce por impacto indirecto de dos fuerzas contrarias, cunado los fragmentos resultantes se separarn paralelamente entre si

Fractura por torcedura: esta lesin no se produce en el rea maxilofacial (fractura del pie de los esuiadores)

Fractura impactada: esta se presenta cunado una fuerza recae longitudinalmente sobre un hueso largo, ocacionendo la impactacion de una de las partes fracturadas-fig.36.2

Fractura explosiva: las heridas seas por arma de fuego producen fracturas donde los fragmentos en forma de astilla son proyectadas dentro de los tejidos blandos vecinos (proyectiles secuendarios). La gravedad de esta fractura depende de la velocidad inicial del proyectil. Proyectiles de baja velocidad producen simples heridad perforan ts. Fig. 36.3

Sintomas sospechosos de una fractura facial

Dolor palapacion o al efectuar presin sobre las regiones seas vecinas al sitio del trauma Edema de la region traumatizada Hematoma se palapa duro sobre el plano seo o se encuentra colocado subcutaneamente de forma difusa; Hematomas infraorbitarios Trantorno de sencibilidad en regiones intervenidad por los nervios Perdida de la funcin trismo intenso, transtornos de la deglusion y el habla.

Sintomas y signos evidentes de una fractura

* Dolor a la manipulacion dolor agudo en el sitio del trauma, se hace muy intenso si se intenta mover los cabos de fractura. Manipulaciones que deben ser efectuadas con delicadeza. Fractura en mandibula se indica fuerte dolor al minimo movimiento. Fractura del condilo mandibular suele ser poco dolorosa y a veces absolutamente indolora. Traumas mentonianos en nios ausencia de dolor marcada.

* Deformacion al menos que la fractura no este desplaza, siempre se va a producir una deformacin del contorno facial y segn la gravedad del accidente va a ser mas o menos visible. Fractura de la mandibula , perdida de la oclision. Fracturas condilares dislocadas pueden producir una retrusion mandibular y una mordida abierta anterior disoclusion Intraoral: se presnetan una deformacin del proceso alveolar en forma de escalon. Fig. 36. 5a

Las fracturas del tercio medio facial (Le Fort III) suelen producir un alargamiento facial con una ligera depresion hacia dorsal (cara de plato)fig. 36.5b Depresion a nivel del pomulo al ser dislocado el hueso cigomatico. Fig. 36.5c

Una depresion situada a nivel de la fosa canina es indicio de una fractura de la pared anterior del seno maxilar. Fracturas nasales se presenta una desviacion lateral o una marcada depresion de su contorno (nariz en silla de montar) Fracturas orbitarias suelen producir un descenso del globo ocular por rotura de su pared inferior o un enoftalmo por la misma causa o por el desplazamiento lateral del hueso cigomatico. Fig. 36.6 a

Las fracturas del reborde infraorbitario suele mostrar un marcado excalon al ser palpado digitalmente. La aparicion de un telecanto y un hundimiento de la region central de la cara es indicio de una fractura frontonasal. Fig.36.6 b

Hematomas y equimosis: Hematomas apresiados a distancia del sitio del trauma, equimosis extensas en el cuello o en gran parte de la cara, como hematomas del paladar son signos evidentes de una fractura. Fig 36.7 Hematomas en anteojos, acompaados por una equimosis subcunjuntival (hyposphogama) se presentan en fracturas de la rinobase, el contorno orbitario y la piramide nasal. Fig. 36.7 b

Movilida anormal : Movilidad en el sitio del trauma se observan en fracturas : Maxilar inferior (no en rama ascendente) El tercio medio facial Le Fort III.

Crepitacion : Se aprecia al ser efectuado un deslizamiento manual de ambas superficies fracturadas. Fractura del tercio medio facial no presenta este signo a menos que la fractura sea conminuta y extensa.

Rinolicuorrea: Es la salida por la nariz de liquido cefaloraquideo que se presnta mezclado con sangre. Para reconocer su identidad se embebe una gasa en el liquido sospechoso, de presentarse una mancha roja rodeada de un halo amarillento bien definido. Indica la existensia de una fractura de la base frontal (rinobase) de mucha gravedad, con rotura de la duramadre a nivel de las celdillas etmoidales o de la lamina cribosa. Fig. 36.7 c

Transtornos de la funcion: Inicialmente probocados por el dolor que le produce al paciente los movimientos requeridos: Masticacion Deglusion Fonacion Trismo (fracturas articulares y de la rama ascendente)

Mediante este procedimiento se encontraran a nivel del plano oseo: Escalones Fisuras separadas Puntos dolorosos localizados y/o irradiados Diversos defectos

Exploracion de la mandibula
Palpacion bimanual Palpacion digital intraoral del cuerpo mandibular y rama ascendente -Dolor, movilidad, escalones, crepitacion. Fractura mandibular Fig. 36.8 y 36.9

Presion sobre el menton -Dolor a nivel de la articulacion temporomandibular o rama ascendente. Fractura de la ATM Presion contra ambos angulos mandibulares -Dolor articular y/o a nivel del menton. Fractura de la ATM Fig36.10 y 36.11

Palapacion digital del conducto auditivo externo y region preuricular. -A la apertura bucal no se palpa el movimiento del condilo (silencio condilar) . -Dolor a la presion preauricular. Fractura de la ATM Fig. 36.12

Exploracion del tercio medio facial

Presion digital lateral sobre ambos maxilares superiores y huesos cigomaticos. - Dolor irradiado al centro de la cara y hacia la sien. Hundimiento o depresion. Fractura de la tabla externa del maxilar superior o del hueso malar. Fig.36.13

Traccion ventral y hacia caudal del maxilar superior -Movilidad y dolor irradiado al centro de la cara. Fractura Le Fort I o III. FIG 36.14

Traccion y presion hacia caudal del maxilar superior con palpacion a nivel del puente nasal. -Dolor hacia el puente nasal y centro de la cara, movilidad apreciada a nivel del puente nasal. Fractura Le Fort III. Fig. 36.15

Palapacion del cuerpo nasal -Deformacion, crepitacion, dolor. Fractura de la nariz Palpacion intraoral de la apofisis piramidal del cigoma -Escalon y dolor. Fractura Le Fort I o II. FIG. 36 . 16 Y 17

Palpitacion de los rebordes infraorbitarios -Escalon y dolor local. Fractura Le Fort II del cigoma o de la orbita. Fig.36.18

*palapacion de la sutura cigomatica frontal -Depresion, dolor. Fractura Le Fort III o del cigoma Palpacion sobre el arco cigomatico - Depresion o abultamiento, dolor y crepitacion . Fractura del arco cigomatico. Fig.36. 19 y 20

Va a ofrecer una serie de datos sobre : Tipo de fractura Extension Localizacion Gravedad de la lesiones y sus posibles complicaciones Tomografias computarizada TAC 3 D

 Radiografias dentales Estado del proceso alveolar y de los dientes involucrados en la fractura. Radiografias oclusales Evidenciar fracturas de los procesos alveolares, de las situadas en el paladar oseo, fractura a nivel del emnton o del cuerpo mandibular.

 Radiografia panoramica Maxilar inferior , rama ascendente y los condilos

ponce

Curacion de la fractura
La restitucion de la integridad de un hueso fracturado, se logra directamente como curacion primaria o indirectamente como proceso reparativo secundario. Irrigacion sangunea (maxilar) Edad del paciente Enfermedades sistemicas Hormonales Inmunologicas Estados infecciosos Proximidad de los fragmentos fracturados Absoluta inmovilidad de estos.

REPARACION OSEA POR PRIMERA INTENCION

Se produce cuando los huesos fracturados mantienen una exacta reposicion bajo una presin axial de 100 a 200 kg/cm(osteosintesis por compresion) y una total inmovilidad. Adaptacion de placas y tornillos de compresion.

A los pocos das de efectuada la compresion, de los sistemas de Havers migran celulas mesenquimatosas que se transforman en osteoclastos y osteoblastos. Inicialmente se produce una resorcion del hueso necrtico, seguidamente son reparadas sucesivamente las laminillas seas de la esponja y posteriormente las correspondientes corticales. De esta manera se reconstruye integramente la fractura original del hueso fracturado sin pasar por la etapa de callo seo.

REPARACION OSEA POR SEGUNDA INTENCION Es la regla en un proceso normal de ostesintesis. Se produce por la necesidad de llenar un espacio vacio existente entre los fragmentos fragturados; separacin que persiste aunque los cabos seos esten en contanto. Consiste en 4 fases, conssite en la produciccion de un tejido seo provisional (callo seo) el cual rellena el espacio de la fractura, seguida de una activa osteogenesis proveniente del periostio para repara el dao producido por la fractura.

1 fase (1 al 6 dia): Comienza con la formacin de una hematoma proveniente de los vasos sanguneos del hueso vecino y un edema inflamatorio (aseptico en caso de fracturas cerradas) que ocupan el espacio de la fractura

2 fase (6 al 12 dia): Crece dentro del cuagulo formado y ya degradado en una masa gelatinosa, mezclada con fragmentos de tejidos muertos y de hueso necrtico, un tejido de granulacin proveniente del sistema haveriano, que trae consigo osteoclastos y osteoblastos, ademas de macrofagos que dirigen esta masa necrotica. Este tejido de granulacin forma fibras colagena que hacen puente entre las partes fracturadas y los osteoclastos destruyen el hueso necrtico existente en este espacio. Los osteoblastos comienzan con la produccin de un tejido seo neoformado (callo). La fractura aun muestra movilidd.

3 fase (12 al 21 dia): Se caracteriza por la formacin de un tejido osteoide que posteriormente, al ser depositadas las sales calcareas en su intimidad, se van transformando en un tejido seo trenzado que paulatinamente va adquiriendo la constitucion de un hueso maduro.

4 fase (4 a 8 sem): Los osteoclastos forman un tejido seo definitivo tanto enostal como periostal, mineralizando al tejido seo preformado. El hueso definitivo al reparar la fractura es al comienzo mas voluminozo que el hueso vecino, siendo de resistencia menor que el hueso normal, pero al pasar el tiempo y se termina la mineralizacion, este adquiere la resistencia normal del hueso, y el exeso es reabsorvido para adquirir su anatoma normal.

TRANSTORNOS DE LA CURACION DE LAS FRACTURAS

El proceso normal de la curacion de una fractura puede ser alterado, retardado e inclusive impedido, por factores que pueden ser locales, endogenos o exogenos. Hueso delgado Estados sistemicos depauperantes Enfermedades metabolicas u hormonales Edad avanzada del paciente Avitaminosis C Mal nutricion o mal absorcin Osteomalacia Osteoporosis Hiperparatiroidismo Movilidad de los fragmentos fracturados Cuerpos extraos en fractura Ausencia de una coagulo sanguneo Infecciones en el foco de la fractura (ostemielitis , diente infectado)

Fracturas mal cosolidadas: consecuencia de no haber sido tratadas o que las mismas no fueron atendidas correctamente.

Fracturas infectadas : ocurren cunado cuerpos extraos contaminados permanecen en la fractura, diente infectado incluido en la misma que contamina la herida sea y en general heridas abiertas, frecuentes en la cavidad bucal, por la penetracion den la fisura de dentritus y bacterias. En casos agudos cunado han permanecido sin tratamiento antibitico se puede presentar un absceso por fractura pudiendo terminar finalmente en una osteomielitis . Fig. 36.4