INTOLERANCIA ALIMENTARIA EN EL RN PREMATURO

DR. JOS E. SANTIAGO MONTALVO HNERM

 Supervivencia RNEMBP depende de "habilidad" de adaptacin a vida extrauterina. Uno de esos factores de adaptacin depende de adecuada ingesta de nutrientes que determinarn desarrollo intelectual y fsico satisfactorios a largo plazo. Adecuada ingesta depende: grado maduracin TGI, digestin, absorcin y actividad motora intestinal.

MADURACIN ESTRUCTURAL DEL TGI

ESFAGO Desarrollo glndulas superficiales 20 semanas Aparecen las clulas escamosas ESTMAGO Formacin glndulas gstricas INTESTINO DELGADO Aparecen criptas y vellosidades Aparecen ndulos linfticos Aparecen plexos mientricos Aparecen pptidos y hormonas Aparecen neurotransmisores COLON Desaparecen vellosidades 20 semanas 14 semanas 14 semanas 14 semanas 14 semanas 12 semanas 14 semanas 28 semanas

MADURACIN FUNCIONAL DEL TGI

FUNCIN
Deglucin lquido amnitico Reflejo succin Succin /deglucin coordinadas EEI competente Peristaltismo: Desorganizado/fortuito Contracciones organizadas Complejos motores Enzimas detectables en mucosa: Lactasa/Sucrosa- isomaltasa/glucoamilasa Secrecin pancretica: Detectable Totalmente madura

SEMANA DE GESTACIN
18 semanas 18 24 semanas 34-36 semanas Meses de vida <31 semanas 31 -34 semanas 34 semanas 10 semanas 16 semanas 2 aos

DESARROLLO FISIOLGICO
INGESTIN DE LQUIDO AMNITICO: Deglucin fetal: 450 ml/da lquido amnitico (III trimestre).

MOTILIDAD INTESTINAL
28 sem: motilidad intestinal poco desarrollada. 27-30 sem: patrones de motilidad desorganizados. 33-34 sem: patrn de motilidad maduro. Trnsito gastroanal: 8-96h en RNPT. El DMI puede ser inducida por: corticoterapia materna y neonatal. alimentacin hipocalrica temprana.

El receptor de la motilina y su liberacin cclica no est presente hasta las 32 semanas.

MOTILIDAD INTESTINAL
Alimentacin trfica acorta el tiempo de trnsito intestinal. Son efectivos volmenes tan bajos como 4 ml/kg/d. Infusiones lentas (2 horas) incrementan la respuesta motora duodenal y el VG en RNPT. Leche humana: efecto positivo sobre la MI.

INTOLERANCIA ALIMENTARIA
RG > 50% o 30% en dos ocasiones

distensin abdominal

vmitos otros: regurgitaciones repetidas, sangre en heces, RG manchado de bilis, apneas, bradicardia

CASO 1 - MODELO
JOS es un bb prematuro, EG 26 ss. La alimentacin enteral se inici el da 2 de vida. En la actualidad tiene 14 das de edad y recibe el 70% de alimentacin por va enteral en bolo, 12 ml c/3 hs. La enfermera nota distensin abdominal y una cantidad moderada de mesis en las mantas. Despus que la enfermera comprueba la colocacin correcta de la sonda nasogstrica, se aspira 10 ml de la alimentacin anterior de 12 ml. Despus de consultar con el mdico, la alimentacin enteral se suspende.

CASO 2
WILFREDO es un bb prematuro, EG 26 ss. La alimentacin enteral se inici el da 2 de vida. En la actualidad tiene 14 das de edad y recibe el 70% de la alimentacin por va enteral por bolo, 12 ml c/3 hs. La enfermera nota distensin abdominal. Cuando la enfermera comprueba colocacin correcta de la sonda nasogstrica, se aspira 1 ml de la anterior alimentacin de 12 ml. Despus de revisar la historia clnica del nio, la enfermera toma nota de que el beb no ha hecho deposiciones en 24 horas. La enfermera reintroduce el aspirado residual y procede con el plan actual.

CASO 3
WILLIAM es un bb prematuro, EG 26 ss, 14das de vida. La alimentacin enteral se inici el da 2 de vida. Recibe el 70% de la alimentacin por va enteral por bolo, 12 ml c/3hs. Aunque el nio recibi la alimentacin anterior 2 1/2 horas antes, la enfermera lleva a cabo la evaluacin de 3 horas antes de comenzar esta alimentacin actual. Cuando la enfermera comprueba la correcta colocacin de la sonda nasogstrica, se aspira 7 ml de la anterior de 12 ml de alimentacin. Puesto que el bb tiene una evaluacin sin cambios, la enfermera reintroduce el aspirado residual y espera 30 minutos antes de dar la alimentacin actual.

Figure 1 Timing of start of enteral feeding

Klingenberg C, et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2011) pp 1-6

ESTRATEGIAS

 BOLO O CONTINUA?

QU POSICIN?

LECHE HUMANA O FRMULA?

RPIDO O LENTO?

QU TEMPERATURA?

GLUCOCORTICOIDES

PROCINTICOS?

ESTRATEGIAS
glucocorticoides

PRENATALES
leche materna o frmula en bolo o continua posicionamiento del cuerpo y vaciamiento gstrico incremento rpido vs lento temperatura de la alimentacin procinticos

POSTNATALES

INTOLERANCIA ALIMENTARIA

QU DEBO CONTROLAR ?

QU DEBO CONTROLAR?
Antes de alimentar observar: abdomen y posibles signos de intolerancia (nusea, vmitos) Comprobar presencia de RG (valorar cantidad, color y apariencia)

GLUCOCORTICOIDES PRENATALES
Reduce la absorcin de macromolculas a travs de la mucosa. Reduce la traslocacin bacteriana. Aumenta la actividad de enzimas como la lactasa, maltasa y sacarasa, y Na / K-ATPasa [10-12]. Reduccin significativa [2% (6/307) frente a 7,1% (21/297), p = 0,002] en la incidencia de NEC siguiendo tratamiento con corticoides prenatales fue reportado por primera vez por Bauer et al. en 1984.
Buchmiller TL, Shaw KS, Lam ML, Stokes R, Diamond JS, Fonkalsrud EW. Effect of prenatal dexamethasone administration: Fetal rabbit intestinal nutrient uptake and disaccharidase development. J Surg Res 1994;57:274279.

GLUCOCORTICOIDES PRENATALES
En 1990 Crowley y col. confirm que el riesgo de NEC se reduj significativamente en un glucocorticoides prenatales. En el mismo ao Halac et al. inform los resultados de su ensayo controlado con 466 madres en trabajo de parto prematuro y confirm la proteccin de los esteroides prenatales para NEC.

Halac E, Halac J, Begue EF, Casanas JM, et al. Prenatal and postnatal corticosteroid therapy to prevent neonatal necrotizing enterocolitis: A controlled trial. J Pediatr 1990;117:13213

QU LECHE?

QU LECHE?
De la propia madre obtenida por expresin. Es el mejor substrato alimenticio para el prematuro: Mejora la motilidad intestinal Permite digerir grandes cantidades de protenas y AGCL Vaciamiento gstrico ms rpido Mayor frecuencia de evacuaciones Mejor tolerada Disminuye riesgo de IIH Reduce el riesgo de ECN

Journal of Perinatology (2007) 27, 428433

CMO ALIMENTAR?
BOLO o INTERMITENTE
ms comn, se da en 10 o 20 min por gravedad, cada 2 o 3 horas

CONTINUA
ms usado en caso de intolerancia oral

TRANSPILRICA
episodios de RGE son muy marcados con riesgo de aspiracin de contenido alimentario

MTODOS DE ALIMENTACIN POR SONDA

Alimentacin en bolo:

Es ms fisiolgica porque estimula el incremento cclico de las hormonas intestinales.

ALIMENTACIN NASOGSTRICA CONTINUA

VENTAJAS:
ms eficiente desde el punto de vista energtico reduce la intolerancia alimentaria mejora la absorcin de nutrientes

DESVENTAJAS:
altera el patrn cclico de liberacin de hormonas intestinales el reflujo y la aspiracin pueden coincidir

This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2011, Issue 11

CONCLUSIONES
Los recin nacidos alimentados por el mtodo de alimentacin continua por sonda necesitaron ms tiempo para alcanzar la alimentacin total, pero no hubo diferencias significativas en cuanto al crecimiento somtico, das para el alta o la incidencia de ECN en los recin nacidos con alimentacin continua por sonda versus bolos intermitentes.

IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA

No existe suficiente evidencia para recomendar una modalidad sobre la otra. Se sugiere individualizar la modalidad de aporte enteral a cada paciente e intentar, siempre que sea posible, el dar este aporte en forma intermitente (bolo) pero lenta: alimentacin cada 3 horas con bomba de infusin en un periodo de 1 a 2 horas.

POSICIN DEL CUERPO Y VACIAMIENTO GSTRICO

Un estudio que incluy a 31 RNPT, AEG sanos, informndose que la posicin de decbito lateral derecho y la posicin prona llev a RG menos significativos que el lateral izquierdo y posicin supina. La cantidad de residuos gstricos 1 h despus de una comida pareca estar en el siguiente orden decreciente: la izquierda, supina, prona, derecha.
Cohen S, Mandel D, Mimouni FB, Solovkin L, Dollberg S. Gastric residual in growing preterm infants: Effect of body position. Am J Perinatol 2004;21:163166.

INCREMENTO RPIDO VS LENTO DE LA ALIMENTACIN

La introduccin temprana y avance rpido de la leche materna no estn asociados con altas tasas de NEC, y que es posible establecer alimentacin enteral completa por la tercera semana de vida en la mayora de EBPN

Markestad T, Kaaresen PI, Rnnestad A, et al. Early death, morbidity, and need of treatment among extremely premature infants. Pediatrics 2005;115:128998.

TEMPERATURA DE LA ALIMENTACIN ENTERAL

Gonzlez et al. han informado de que la leche calentada a la temperatura corporal puede promover una mayor tolerancia alimentaria en los prematuros de bajo peso al nacer y asimismo una disminucin del RG.

Gonzales I, Duryea EJ, Vasquez E, Geraghty N. Effect of enteral feeding temperature on feeding tolerance in preterm infants. Neonatal Netw 1995;14:3943

PROCINTICOS

La eritromicina acta como agonista - motilina Existen 2 receptores

neural (dosis baja) muscular (dosis alta)

PROCINTICOS
La Eritromicina (EM) tiene actividad procintica potente por su accin agonista en los receptores de motilina en el estmago y el intestino delgado vecino, de humanos y animales. En dosis bajas como 3-5 en mg/kg/da (3 a 12) induce la fase III del MMC del intestino delgado con la activacin de los receptores neuronales de motilina y en altas dosis (dosis antimicrobianas, 40 mg/kg/da) inicia contractilidad antral y causa contractilidad sostenidas del intestino delgado por estmulo de receptores musculares de motilina.

Singapore Med J 2010; 51(12) : 952

12.78 2.6 g/day vs 9.23 5.34 g/day

9 PT

21PT

13PT

17PT

Neonatology 2011;100:290294

Journal of Perinatology, 2011, pp 1-6