Hemorragia de la primera mitad del embarazo

Por : Johnny Ramn Giusto Largaespada UNAN Managua 2010

Hemorragia Obsttrica
Es una de las principales complicaciones que se presenta durante el embarazo Constituye la causa bsica de muerte de mas del 50% de los casos de muertes maternas. De no tratarse puede ser fatal o dejar consecuencias como el sndrome de sheehan.

Sangrado de la primera mitad del embarazo

Se presenta antes de las 20 semanas de gestacin Cuando el sangrado es de 500 ml o mas hay riesgo de muerte de la embarazada. El sitio del sangrado puede ser a partir del sitio de implantacin de la placenta, o de traumatismo del tracto genital y de las estructuras adyacentes o de ambos.

Etiologa del sangrado de la primera mitad

Aborto Embarazo ectpico Embarazo molar

Principales consecuencias
Anemia aguda Hipotensin Shock Hipovolmico Shock Sptico CID Perdida de la capacidad reproductiva muerte

Aborto

Estadsticas
10% de los embarazos terminaran en aborto 50% huevo abortivo 35% interrupcin hormonal 15% otras causas

Clasificacin
Espontneo sin intervencin Provocado intencional
Aborto teraputico Por otras causas

Amenaza de aborto
Primer nivel (ambulatorio)
Reposo Evitar relaciones sexuales Tratar la patologa de base Evaluar la vitalidad del ovulo Establecer el diagnostico diferencial Si persisten sx referir a hospital con COE Bsico

Amenaza de Aborto
Manejo hospitalario
Reposo absoluto BHC+Plaq, Tipo y RH, EGO, hcg, solicitar donacin de sangre a familiar US vitalidad del producto Tratar la causa ausencia sx + vitalidad conserjera y alta Nunca estrgeno, progesterona, benzodiacepina, fenobarbital, indometacina

Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompleto

Ingreso hospitalario BHC+Plaquetas, Tipo, RH, EGO Preparar sangre y donantes Canalizar y mantener equilibrio hemodinmico con SSN Investigar viabilidad x US Aplicar dt y cefazolina 1gr IV (profilaxis)

Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompleto

Embarazo < 12 sem

AMEU Si no es posible la evacuacin inmediata o hay sangrado
Oxitocina 20 UI en 500ml de SSN 0.9% 40 gotas x min Si no hay oxitocina entonces misoprostol 400mcg PO dosis nica, repetir a las 4h de ser necesario

Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompleto

Embarazo > 12 sem

Procurar expulsin espontnea del producto De no lograrse de forma espontnea utilizar oxitocina AMEU o Legrado post expulsin De haber riesgo o evidencia de sepsis tratar como aborto sptico

Aborto Sptico
Antibiticos hasta que este 48 hr sin fiebre Dosis Inicial
Ampicilina 4 gr IV o Penicilina Cristalina 4 M IV

Dosis de Mantenimiento
Ampicilina 2 gr o PC 2M IV c/4-6h Agregar Gentamicina 80 mg IV c/12h o 160 mg IV c/24h (si peso <60kg o prob renal 1.5 mg x kg c/12) sospecha anaerobios
Metronidazol DC: 1gr IV DM: 500mg IV c/8h Clindamicina 900 mg IV c/8h Cloranfenicol 1gr IV c/6h (12.5 mg x kg IV c/6h)

Seguir DM hasta que ceda sx sepsis y cambiar a:

Amoxicilina 1gr PO c/6h + Gentamicina IM hasta completar 7 dias

Aborto sptico
Tras 8 horas de tratamiento antibitico y con la paciente estabilizada hemodinamicamente
<12 semanas
AMEU

>12 semanas
Expulsin con oxitocina AMEU

Seguimiento
DX y TX Anemia Prevenir embarazo x 6 m hormonas y condones DX Infeccin Conserjera

Embarazo ectpico
Nidacin y desarrollo del huevo fuera de la cavidad del tero. Se produce cuando hay obstculos para la migracin del huevo fecundado hacia la cavidad uterina, o alteraciones para su implantacin.

Embarazo ectpico
Es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del embarazo. Es mas frecuente en las multparas que en las primparas. 1/100-200 nacidos vivos Debe hacerse abordaje temprano para prevenir la muerte de la madre. Complicaciones frec:
Aborto tubario Ruptura de trompa de Falopio

Embarazo ectpico

Embarazo ectpico

Manifestaciones Clnicas

Tratamiento del Embarazo ectpico

Hospitalizacin inmediata Canalizar 2 venas Hb, Hto, Grupo, RH SV c/15 min y reposicin de lquidos para estabilizar hemodinamicamente a la px. Cuantificacin de Diuresis De ser necesario transfundir

Mola Hidatiforme
Es una degeneracin qustica edematosa de las vellosidades coriales que abarca la placenta y el resto del complejo ovular. Frecuencia 1/2000 partos Mas frecuente en multiparas y mujeres de edad avanzada

Anatoma patolgica
Placenta transformada en un racimo de vesculas claras 2mm-3cm (racimo de uvas) Si la degeneracin abarca todo el complejo ovular Mola llena Si tiene cavidad Mola hueca Si es regional Mola parcial Si alberga un feto Mola embrionada

Anatoma Patolgica
Microscopio
Desaparicin de la estroma (edema) En el epitelio corial, proliferacin de clulas de langhans, vacuolizacion. Desaparicion total o parcial de la arteria nutricia

Anatoma Patolgica
Las vellosidades hipertrficas, en ocasiones, invaden la pared uterina, destruyendo msculos y vasos, y llegan hasta el peritoneo o lo atraviesan. Es frecuente la presencia de quistes ovricos luteinicos bilaterales producidos por exceso de hormona gonadotrofica.

Etiologa
Desconocida

Cuadro Clnico
tero aumentado de tamao en relacin con la amenorrea. Incremento del dimetro longitudinal y transversal. Consistencia pastosa. Ausencia de signos fetales. Imagen ecografica en tormenta de nieve o en panal de abejas.

Cuadro Clnico
Metrorragias continuas o intermitentes entre el segundo y quinto mes, con expulsin de vesculas. Anemia progresiva. Aumento funcional: hipermesis, toxemia gravdica hipertensiva.
Hcg > 1,000,000 UI/L en suero

Formas Clnicas
Hemorrgica Toxica Hipertrfica Atrfica Corioadenoma destruens

Diagnostico Diferencial
Aborto Embarazo ectpico Polihidramnios Exceso de volumen fetal Embarazo mltiple Toda enfermedad ginecolgica hemorragipara

Evolucin Clnica
Inmediata
Expulsin espontnea alrededor del 4to o 5to mes.

Mediata
Remisin del cuadro a la normalidad coriocarcinoma

Pronostico
Fatal para el feto Grave para la madre

Tratamiento
Evacuacin inmediata del tero. Artificial. Aspiracin al vaco complementada con curetaje muy cuidadoso o histerotoma abdominal. Control ulterior. Clnico y Biolgico, durante un ao.
Estimacin de gonadotropinas urinarias. Proscripcin del embarazo.