LITHIASE CHOLEDOCIENNE

La lithiase de la voie biliaire principale (VBP) rsulte de la migration dans le choldoque, dun ou plusieurs calculs venus de la vsicule. Le calcul peut rester libre dans la lumire du choldoque, franchir lampoule de Vater, rester enclav dans lampoule de Vater Parfois dcouvert lors du bilan biliaire, 3 tableaux cliniques sont rvlateurs:

- langiocholite aigue lithiasique - la pancratite aigue biliaire - lictre cholestatique

Dans 30% des cas elle est asymptomatique chez la femme de 40 60 ans..

La bilirubine libre, insoluble dans leau, vient du catabolisme de lhmoglobine, capte et conjugue par les hpatocytes, elle devient soluble et liminable par les urines

Ictre par HEPATITE

Urines fonces Selles normales

Ictre CHOLESTATIQUE
Urines fonces Selles dcolores Prurit (si obstacle permanent)

L ANGIOCHOLITE AIGUE LITHIASIQUE

Le calcul est bloqu dans la voie biliaire principale, ce qui met en tension les voies biliaires: = douleur la stase et la nature intermittente de lobstacle favorise linfection de la bile = fivre quand lobstruction est complte: = ictre Langiocholite est donc une septicmie point de dpart biliaire

L angiocholite aigue lithiasique se traduit par la triade de CHARCOT: Douleur Fivre ictre

1. Douleur: colique hpatique, puis 2. Fivre leve: 39- 40 avec syndrome septique svre (frissons, tat de choc), puis 3. Ictre cutano-muqeux: avec urines fonces et selles dcolores, sans prurit et variable +++ (avec des priodes de rmission) = les 3 signes se succdent en moins de 48 H = Lexamen clinique est pauvre: - manoeuvre de Murphy positive - parfois hpatomgalie bord mousse (foie de cholestase)

LA BIOLOGIE MONTRE
Un syndrome infectieux: - hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles (10 000 20 000) - hmocultures positives +++ (BGN, anarobies) Un syndrome cholestatique: modr et variable dans le temps, avec lvation des - gamma-GT, bilirubine, phosphatases

alcalines
- transaminases, parfois de lamylase - abaissement du TP en cas de cholestase prolonge

Que choisir pour atteindre le diagnostic ?

1. L ECHOGRAPHIE 2. L ECHO-ENDOSCOPIE BILIAIRE 3. LA BILI-IRM 4. LA CPRE 1 + 2 + 3 sont des actes de diagnostic 4 est un acte thrapeutique

1. Lchographie:
Prcise laspect de la vsicule (taille, paisseur) et de la bile (sludge si bile paisse) Dcle la prsence de calculs vsiculaires (images hyper-chognes avec cne dombre, souvent micro-lithiases) Prcise laspect des voies biliaires intra et extrahpatiques - calculs dans la VBP (souvent difficile voir)+++ - VBP dilate +++ suprieure 8mm Analyse le foie (hpatomgalie, abcs) le pancras en recherchant une augmentation de volume +++ traduisant une pancratite aigue

Lithiase choldocienne

2. Lcho-endoscopie biliaire
Trs sensible (98%), doit tre envisag en cas de doute

Choldoque, lithiase, cho

3. La bili-IRM
Retrouve le calcul Met en vidence la dilatation de la voie biliaire principale Peut dceler un abcs intra-hpatique

IRM: lithiase vsiculaire et choldocienne

4. La C.P.R.E :
- Si un geste thrapeutique est envisag (vacuation des calculs aprs sphinctrotomie endoscopique). - Sensibilit = 100% mais morbidit non ngligeable (hmorragie lors de la sphinctrotomie), perforation duodnale, pancratite aigue

SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE

au total, dans quel ordre faut-il agir ?

1: Dpister:
- Echographie

2: Prciser le diagnostic:
- Bili-IRM - Echoendoscopie

3: Lever lobstacle:
- CPRE

2 FORMES CLINIQUES OPPOSEES

La forme asymptomatique 30%: Langiocholite ictro-urmigne:

- grave avec tableau septique prdominant, - cest une septicmie BGN avec choc septique, et insuffisance rnale aigue - lexamen clinique est pauvre (ictre, peu de douleur) - ncessite la leve de lobstacle en urgence

UN TRAITEMENT SIMPOSE EN URGENCE

Mdical: - Antibiothrapie oriente par les hmocultures - antalgiques et antispasmodiques - arrt de lalimentation, rquilibration hydrolectrolytique, voire lutte contre le choc Endoscopique puis Chirurgical: - sphinctrotomie endoscopique dans les 48 H - cholcystectomie, aprs la phase aigue
(laparoscopique ou chirurgicale)

Sphinctrotomie endoscopique

Elimination des calculs

Ouverture de la papille

En labsence de traitement 2 complications sont redouter :

LA PANCREATITE AIGUE et L ICTERE CHOLESTATIQUE

LA PANCREATITE AIGUE

o o

A L T

Calcul enclav au niveau de la papille

Cest une complication dun accident de migration lithiasique Peut tre oedmateuse ou ncroticohmorragique Ncessite une dsobstruction en urgence: sphinctrotomie endoscopique

L ICTERE CHOLESTATIQUE

Calcul enclav sans reflux wirsungien

Calcul enclav avec reflux wirsungien

Il est du lobstruction de la VBP par un calcul, sans signes infectieux associs - douleur type colique hpatique - ictre cholestatique permanent Le principal diagnostic diffrentiel est celui dun autre obstacle du bas choldoque:

- tumeurs des voies biliaires - ampullome Vatrien - cancer de la tte du pancras

Le risque volutif est langiocholite

quels sont les ictres cholestatiques extra-hpatique

1. LITHIASE de la voie biliaire principale 2. CANCER: pancras, VB, VBP et VATER 3. LESIONS TRAUMATIQUES de la VBP 4. PARASITOSES digestives: (distomatose, ascaridose, kyste hydatique du foie rompu) 5. COMPRESSIONS EXTRINSEQUES: - pancratite aigue ou chronique - ADP

LA LITHIASE BILIAIRE INTRA-HEPATIQUE

Cest la prsence de calculs dans les voies biliaires en amont de la convergence biliaire principale. Les calculs peuvent provenir de la vsicule o se former au cours dune stase (stnose ou dilatation) associe ou non une surinfection chronique (anastomose bilio-digestive) La clinique est domine par les douleurs biliaires et la fivre Lvolution peut se faire vers la cirrhose biliaire secondaire ou dgnrer en cholangiocarcinome Lchographie et la cholangio-IRM montrent des voies biliaires dilates en amont des calculs, une voie biliaire normale en aval et trouvent des anomalies associes (stnose ou dilatation)

Maladie de CAROLI

La lithiase biliaire, cest quand mme du srieux

 cest comme une bombe retardement !