PANCREATITIS AGUDA

Maria Jos Prieto

2011

PANCREATITIS AGUDA
Pancreatitis aguda Inflamacin aguda de una glndula pancretica previamente sana, por una inadecuada activacin intracelular de las enzimas pancreticas y, que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas.

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Etiologa
Litiasis biliar
30-75% Mujeres > 60a 85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica
Nios

(20%) .....Microlitiasis???

traumatismos enfermedades sistmicas

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Etiologa
Hipertrigliceridemia. Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar) Obstruccin del conducto pancretico ( tumores, pncreas divisum o anular). Frmacos ( azatioprina, clortiazida, estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilina.). Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cndida, ascaris, Schistosoma,..) Hiperparatiroidismo.

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Fisiopatologa
NORMAL
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Enzimas duodenales
Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno Enzimas activos

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??
Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Activacin intraglandular e intracelular

Autodigestin (necrosis)

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Diagnstico clnico
Dolor (85-100%) -Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)
epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos (54-92%) Distensin abdominal (paresia intestinal)

Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea,

derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

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Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

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Diagnstico bioqumico

Leucocitosis Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar) Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas) Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos :
Amilasa
>3 veces el valor normal Muy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.

Lipasa

Ms especfico, dura 3-5 das

TAP (pptido activador tripsingeno) Marcador ms precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria.

UCIAS TAUL: perfil hemiabdomen derecho

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Diagnstico diferencial
Perforacin vscera hueca Colecistitis aguda Isqumia mesentrica Embarazo ectpico IAM Apendicitis Diverticulitis

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Signos de gravedad
CLNICOS
Taquicardia, Hipotensin Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis

BIOQUMICOS
Amilasa/Lipasa Marcadores imflamatorios: TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86% Hemoconcentracin Htc >44% y no Necrosi y FMO 24h

Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

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Qu PA ser grave?
Criterios clnicos y bioqumicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni

especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores Multifactoriales RANSON > 48 horas (no tiles valoracin inicial) GLASGOW APACHE II APACHE II O (Obesidad) 24h, clculo complejo Score Radiolgico BALTHAZAR (TC)
idealmente 48-72h

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Criterios de RANSON
Ingreso Edad > 55 a Leucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l A las 48 horas Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Dficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de lquidos >6L

Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson 3 PA grave Ranson 6 - 50% de mortalidad Ranson 3-5 - correlacin deficiente

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Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen Estudios baritados Radiografia de trax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolizacin

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Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen y estudios baritados
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No tiles en la fase inicial de la enfermedad

Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar).

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Evaluacin radiolgica
Ecografia abdominal. (ileo paraltico inicio)
Diagnstico etiolgico (litiasis). Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer ecografa abdominal ( litiasis biliar) en las primeras 24-48 horas.

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Evaluacin radiolgica
TC abdominal.
Diagnstico y evaluacin de las PA. Deteccin de complicaciones. Gua de procedimientos intervencionistas.

Angiografa +/- embolizacin.

Evaluacin y tratamiento de las complicaciones vasculares.

RM abdominal.
Alternativa al TC.

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Indicaciones TC
Estudio inicial Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro

- PA grave (Ranson 3). - PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora. - Duda diagnstica. Estudio seguimiento: Descartar complicaciones - PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta. - Qualquier PA con mala evolucin clnica.

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ndice de severidad por TC
Inflamacin pancretica
Balthazar 1994

Puntos
0 1 2 3 4

A Pncreas normal B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica D Coleccin pancretica NICA. E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas retroperitoneal

Necrosis pancretica
No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 %

0 2 4 6

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Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica

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Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales

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Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales
Colecciones lquidas Necrosis pancretica

PRECOCES

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Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales
Lquido intraabdominal

Necrosis pancretica

PRECOCES

Absceso Pseudoquiste Complicaciones vasculares

TARDAS
>4 semanas

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Aparicin de lquido abdominal
anterior y saco menor)

40%

TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal

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Lquido abdominal Aparicin precoz Evolucin imprevisible: - Autoresolucin 50% - Absceso - Pseudoquiste
Si sospecha de infeccin
Puncin con aguja fina

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Necrosis pancretica
Aparicin precoz (48-72h) rea difusa o focal de pncrees no viable TC: rea pancretica con baja/nula captacin de contraste ev.
Necrosis pancretica

Pncreas viable

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Necrosis pancretica
Indicador pronstico de gravedad
Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 % complicaciones GRADACIN

Necrosi < 30%

Necrosi >30%

0% mort / 50% morbilidad

29% mort / 94% morbilidad
Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336

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Necrosis pancretica
Riesgo !!! NECROSIS INFECTADA

Alta mortalidad

DX: PAAF 18-20G (anlisis bacteriolgico)

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Necrosis pancretica infectada

Tratamiento: Desbridamiento quirrgico

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Absceso
Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas DX: Puncin aspiracin

Tratamiento: Drenaje percutneo

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Pseudoquiste
Coleccin lquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulacin / fibrosis) TC: coleccin lquida con pared que capta contraste ev > 4 semanas

50 % resolucin espontnea 50 % estabilizacin o complicacin

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Pseudoquiste
Complicaciones

Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF Vasculares - Sangrado - Formacin pseudoaneurisma - Trombosis venosa Obstruccin intestinal / biliar Dolor abdominal

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Pseudoquiste
Tratamiento percutneo (drenaje)
SLO si infeccin/ dolor/compromiso de otras estructuras por compresin.

Si comunicacin con el conducto pancretico: CPRE/ instilacin de contraste: delimitar anatomia + tiempo de drenaje / ciruga. Administracin de Octetrido ( anlogo de la somastostatina).

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Complicaciones vasculares
1.HEMORRAGIA
Pseudoaneurisma A. esplnica/gastroduodenal TC angiografa y embolizacin

31-07-04

11-08-04

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Complicaciones vasculares
2.TROMBOSIS Eje espleno-portal Vena esplnica - Infartos esplnicos

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Tratamiento

Aporte hemodinmico Tratamiento dolor Prevencin infeccin Aporte nutricional Tratamiento endoscpico Tratamiento quirrgico Tratamiento percutneo

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Tratamiento

Aporte hemodinmico
Reposicin agressiva de volumen :4-6 L/dia Prevenir hemoconcentracin Necrosis

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Tratamiento

Tratamiento dolor
Inicialmente pauta AINEs:
Paracetamol 1 gr/8h Nolotil 2 gr/h

Si insuficiente

Morfina bolus / PCA / perfusi

MRFICOS:

No evidencia presin esfnter Oddi

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Tratamiento

Prevencin infeccin ???

INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave
Principal causa de morbimortalidad. Aparicin tarda ( 2-3 semanas).

BGN, stafilococo, hongos.

ATB que penetren en tx pancretico:imipenem, cefalosporinas 3, quinolonas.

SOLO SI NECROSIS

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Tratamiento

Aporte nutricional
-Dieta absoluta -Nutricin precoz -Nutricin enteral mejor que parenteral

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Tratamiento Tratamiento endoscpico
Persistencia de la obstruccin biliar empeora el pronstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS Ictericia Colangitis

CPRE recomendado:
PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

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Tratamiento Tratamiento quirrgico
NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.

> 2 SEMANAS
-Ciruga precoz
65% Mortalidad

Complicaciones graves asociadas: -Perforacin o isquemia intestinal. -Sangrado. Colecistectoma ( PA biliares).

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Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Lee MJ et al. Percutaneous Intervention in acute pancreatitis. Radiographics 1998;18:711-724 Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603-613

Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR 2004;183(5):1261-1265
Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150 Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early Assessment of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007;102:997-1004