HIPERTENSIN ARTERIAL

Carlos Humberto Pea Medicina Interna II, UNAH-VS

DEFINICIN

es una enfermedades crnico degenerativa que aquejan la vida moderna, se inicia generalmente en la edad productiva, acorta la esperanza de vida e incrementa el riesgo de una calidad de vida precaria

EPIDEMIOLOGIA
6% de fallecimientos a nivel mundial Riesgo de 90% a los 55-65 aos Morbilidad-mortalidad aumenta con el aumento de la PA Solo 34% de los pacientes tratados consiguen valores de PA debajo del nivel deseado

FACTORES DE RIESGO
AMBIENTALES

GENTICOS

Obesidad Incremento ponderal Ingesta elevada de NaCl Ingesta pobre de K Consumo de alcohol Estrs psicosocial Inactividad fsica Edad

Hereditarios

MECANISMOS DE LA HIPERTENSIN
Factores Determinantes Volumen Sistlico GC Frecuencia Cardiaca PA Estructura Vascular RP Funcin Vascular

V. EXTRAVASCULAR

V. INTRAVASCULAR

Se compone por Espacio intersticial Espacio vascular El sodio elemento primario que lo rige

Elemento determinante y primario de la presin arterial Consumo elevado de sodio el vol. Intravascular del gasto cardiaco NaCl en la PA natriuresis tensional

SNS
Conserva homeostasia cardiovascular a travs de seales de presin, volumen y quimiorreceptores. Control a corto plazo: reflejo adrenrgico Control a largo plazo: Funcin adrenrgica, factor hormonal y de volumen

CATECOLAMINAS

Noradrenalina, Dopamina y Adrenalina Unin a receptores que poseen especificidad a la sustancia y la respuesta Receptores Alpha

1: vasoconstriccin 2: Inhibe liberacin de noradrenalina

Beta

1: aumento del GC y liberacin de renina 2: vasodilatacin

BARROREFLEJOS

Sensibles a la distensin Al activarse disminuye el flujo simptico y disminuye la PA y la FC Actan en fluctuaciones agudas de la PA

SRAA

MECANISMO VASCULAR

La resistencia vascular depende del radio y distensibilidad de las arterias Cambios estructurales, mecnicos y funcionales
Remodelacin Elasticidad

de vasos

Transporte

de iones Vasodilatacin

HIPERTENSIN PRIMARIA
80-95% de los pacientes con HTA Interaccin de factores ambientales genticos Mas en la vejez Aumento ponderal y obesidad

GC y la actividad del SNS

HTA esencial con renina baja

20-25%
Mas

en africanos, ancianos y diabticos Dependiente de volumen extracelular

HTA esencial con renina alta

10-15% Probable

causa de hiperactividad adrenergica

SNDROME METABLICO

Resistencia a la insulina

Hipertensin arteria

Dislipidemia

HIPERTENSIN SECUNDARIA

Hipertensin secundaria a un defecto especifico en un rgano o en un gen. Renal

Quistes

renales Nefropatas (glomerulopatias)

Renovascular
Obstruccin/estenosis

de A. renal Displasia fibromuscular de la A. renal

Suprarrenal
Aldosteronismo 1rio Sd. De Cushing Feocromocitoma

2-15% 70-80% - 0.05%

Neurogenas

Estimulacion excesiva del SNS: psicogenas, polineuritis

Endocrinas
Hiper/hipotiroidismo Acromegalia Hipercalcemia

Apnea hpnica obstructiva

Sospecha

en HTA farmacoresistente y antecedentes de ronquidos, somnolencia vascular congnita mas comn

Coartacin de la aorta
Causa

Frmacos: estrgenos, IMAO, antidepresivos triciclicos, cocana, anfetaminas Formas mendelianas

COMPLICACIONES
CARDIACO

VASCULAR

Cardiopata hipertensiva

Hipertrofia del ventrculo izquierdo Disfuncin diastlica Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad microvascular Arritmias Acelera enf. Coronaria IAM

Ateroesclerosis por HTA crnica Hipertrofia vascular y disfuncin endotelial

RENAL

ENCFALO

Lesin renal Glomeruloesclerosis Nefropata Terminal

Infarto Hemorragia intracraneal ECV Dficit cognitivo y demencia senil Retinopata Encefalopata hipertensiva

HTA grave Cefalea intensa Alteracin de la conciencia Edema de papila Convulsiones

DIAGNOSTICO

Criterios
2

o mas lecturas de PA con el paciente sentado durante 2 o mas de las visitas.

ANAMNESIS

Objetivo:
Factores de Riesgo Bsqueda de causas secundarias Detectar consecuencias

Sntomas:
De la hipertensin propia: Cefalea, mareos, palpitaciones, fatiga fcil, impotencia Por vasculopata: hematuria, epistaxis, visin borrosa, alteraciones retinianas, angina o disnea por IC Por la causa base

EXPLORACIN FSICA

Valorar posibles causas secundarias

Aspecto

general, pulsos y PA en miembro superior e inferior, soplos cardiacos, R3 o R4, oftalmoscopia, soplos abdominales, aumento de tamao de rin, Permetro abdominal, IMC

Valorar lesiones en rganos dianas

Sospechar HTA secundaria

Edad de aparicin <30 aos y >60 aos HTA difcil de controlar Aparicin clnica de crisis hipertensiva

Signos y sntomas sugestivos

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Anlisis de orina Hematocrito Glicemia plasmtica Na, K, Ca, Creatinina srica Colesterol total, HDL, LDL, Triglicridos EKG/Ecocardiograma

Pruebas en busca de HTA secundaria

CLASIFICACIN SEGN JNC-7

TRATAMIENTO
Modificacin del estilo de vida ponderal (IMC<25kg/m2) de 6.3/3.1 mmHG al 9.2 kg Dieta con poca grasa saturada y total ingesta de sodio en alimentos 4.4 a 7.4g de ClNa 4.9/2.9 mmHG consumo de alcohol Actividad fsica: 30min/dia

FARMACOLGICO
Diurticos Tiazidicos

Hidroclorotiazida 12.5-50mg

Diurticos de ASA
Furosemida 20-80mg Torasemida 5mg

Ahorradores de K
Amilorida 5-10mg Triamtireno 50-100 mg BID Espironolactona 25-100mg BID

IECAS
Captopril

25-2oomg (BID) Enalapril 5mg

ARA II
Irbesartan

150mg Losartan 25-100mg Valsartan 80-300mg Candesartan 8-32mg

Bloqueadores beta adrenrgico

Selectivos: atenolol= 25-100mg metoprolol= 25-100mg(1-2)

No selectivos: propanolol= 40-160mg

Bloqueadores alfa adrenrgicos

Selectivos : Prazosina 2-20mg (2-3) Doxazosina 1-10mg No selectivos: Fenoxibenzamina 20-120mg(2-3)

Combinados (alpha/beta)
Labetalol

200-800mg BID Carvedilol 12.5-50mg BID

Simpaticoliticos
Reserpina

0.05-0.25mg Metildopa 250-1000mg Clonidina 0.1-0.6mg

Antagonistas de canales de Ca+

Nifedipina 30-60mg Verapamilo 120-360mg Diltiazem 180-420mg

Vasodilatadores
Se dan combinados con diurticos y Beta bloqueadores Hidralazina 25-100mg Minidoxilo 25-80mg

CRISIS HIPERTENSIVA
Son

emergencias y urgencias hipertensivas. Se relaciona con el grado de incremento de la PA y la rapidez de aparicin

Urgencia

Hipertensiva Emergencia Hipertensiva

Urgencia hipertensiva
Incremento

sustancial de la PA, con la diastlica >120mmHg, sin dao orgnico agudo. perioperatoria grave, complicaciones progresivas de rganos perifricas en lugar de lesiones.
Reducir la PA de forma lenta (24-48hrs)

HTA

Objetivo:

Emergencia hipertensiva
P

sistlica >210mmHg y una diastlica >130 mmHg asociados lesin o falla de un rgano Encefalopata, IAM, edema pulmonar, diseccin aortica Hipertensin maligna: notable aumento la PA asociado a edema de papila y falla renal severa Objetivo: Reduccin inmediata de 20-25% de la PA

HIPERTENSIN MALIGNA
Edad media 40 aos y mas en varones Provoca una rpida deterioro de la funcin renal y descompensacin cardiaca. Necrosis fibrinoide arteriolar y dilatacin de las arterias cerebrales por descompensacin de la autorregulacin. Si no se maneja: encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, IAM, IR progresiva, insuficiencia ventricular izquierda aguda

Manejo
Control

de lesiones agudas Reducir de forma inmediata la PA en un 20-25% Evitar la hipoperfusin cerebral

TRATAMIENTO

Va parenteral
Frmaco Nitroprusiato Labetelol* Esmolol Nitroglicerina* Enalaprilato Hidralazina Fenoldopam Dosis inicial 0.3ug/kg 2mg/min 80-500ug/kg en 1min 5ug/min 0.625-1.25mg en 5min 10-50mg en 30min 0.1ug/kg/min 0.3ug/kg/min Maxima 2-4ug/kg 300mg 50-300ug/kg Incrementos de 5ug 5mg