UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

Sfilis

Sfilis

A sfilis congnita uma infeco causada pela disseminao hematognica do Treponema pallidum, da gestante infectada para o seu concepto. Sabe-se que: a transmisso materna pode ocorrer em qualquer fase gestacional; a taxa de transmisso vertical da sfilis, em mulheres no tratadas, de 70 a 100%, durante os primeiros 4 anos de evoluo da doena; ocorre morte perinatal em 40% das crianas infectadas.

Sfilis
Quando a mulher adquire sfilis durante a gravidez, poder ocorrer abortamento espontneo, morte fetal, prematuridade, feto hidrpico, recm-nascidos sintomticos (manifestao clssica), recm-nascidos assintomticos (apenas sorologia positiva).

Sfilis
Acreditava-se que a infeco do feto por me sifiltica no ocorresse antes do 4 ms de gestao. Entretanto, j se constatou a presena de T. pallidum em dois fetos de 9 a 10 semanas de gestao. As alteraes patolgicas observadas na mulher grvida so as mesmas que ocorrem naquela no grvida. A sfilis congnita apresenta, da mesma forma que a sfilis adquirida, dois estgios: precoce quando as manifestaes clnicas so diagnosticadas at o segundo ano de vida, e tardia, aps esse perodo.

Quadro clnico
Sfilis congnita precoce

Sinais e sintomas surgem at os 2 anos de vida. Os principais so: baixo peso, rinite purulenta/coriza, obstruo nasal, prematuridade, osteocondrite, periostite ou ostete, choro ao manuseio, pnfigo palmo-plantar, fissura peribucal, hepatomegalia e esplenomegalia, alteraes respiratrias/pneumonia, ictercia, anemia severa, hidropisia, edema, pseudoparalisia dos membros, condiloma plano. Leses cutneas precoces, quando presentes nas ndegas, podem ser responsveis por um quadro semelhante ao de "dermatite de fraldas", da qual se diferencia tambm por no responder a medidas locais, habitualmente eficazes.

Quadro clnico
Sfilis congnita tardia Os sinais e sintomas surgem a partir dos 2 anos de vida: tbia em lmina de sabre, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica, dificuldade no aprendizado.

Exames
VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin):

Indicados para o diagnstico e seguimento teraputico. O teste pode resultar reagente por longos perodos, mesmo aps a cura da infeco; porm, apresenta queda progressiva nas titulaes, at que se torna no reagente. Recm-nascidos no infectados podem apresentar anticorpos maternos transferidos por intermdio da placenta. Nesses casos, o teste ser reagente at aproximadamente o terceiro ms de vida. Por esse motivo, o diagnstico de sfilis congnita exige a realizao de um elenco de exames que permitam a classificao clnica do caso para que a terapia adequada seja instituda.

Exames

Sorologia treponmica FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption): so testes mais especficos, teis na excluso de resultados de VDRL falsos positivos. O FTA-ABs/IgG, quando reagente em material do recm-nascido, pode no significar infeco perinatal, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Em geral, os testes treponmicos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo aps a cura da infeco.

Exames

RX de Ossos Longos Demonstram alteraes sseas nas metfises e /ou epfises. Exame do Lquido Cfalo-Raquidiano (LCR)

Exames

Na neurossfilis, detectam-se alteraes na contagem de linfcitos e na dosagem de protenas; os testes sorolgicos para sfilis podem ser reagentes. Recomenda-se realizar LCR em todos os recmnascidos que se enquadrem na definio de caso, pois a conduta teraputica depender da confirmao ou no de neurossfilis.

Preveno
A medida de controle da sfilis congnita mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante uma assistncia pr-natal adequada. A sfilis congnita uma das doenas mais facilmente prevenveis, bastando que a gestante infectada seja detectada, e prontamente tratada, assim como os seus parceiros sexuais.

Preveno
No entanto, as medidas de controle devem abranger outros momentos, nos quais h possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando infectada, transmitir a doena para o seu filho: antes da gravidez e na admisso maternidade, seja para a realizao do parto ou para curetagem por abortamento..

Antes da gravidez

Preveno da sfilis na populao em geral: Uso regular de preservativos. Reduo do nmero de parceiros sexuais. Diagnstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros. Realizao do teste VDRL em mulheres que manifestem inteno de engravidar. Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros.

Tratamento da Sfilis adquirida

Sfilis primria (cancro duro): Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose nica; Sfilis secundria (leses cutneas no ulceradas) e Sfilis latente recente (com menos de 1 ano de evoluo): Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, repetindo a mesma dose uma semana depois. Dose total: 4.800.000 UI. Sfilis terciria ou sfilis com mais de 1 ano de evoluo ou com durao ignorada: Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, em 3 aplicaes, com intervalo de 1 semana as aplicaes. Dose total:

Tratamento da Sfilis adquirida

Orientar para que os pacientes evitem relaes sexuais, at que o seu tratamento (e o do parceiro) se complete. Realizar controle de cura trimestral com a realizao do VDRL. Comear a tratar novamente em caso de interrupo do tratamento ou da quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1/2 para 1/8).

Durante a Gravidez

Diagnstico precoce de sfilis materna no pr-natal: Realizar o teste VDRL, ou RPR, no primeiro trimestre da gravidez, ou na primeira consulta, e outro no incio do terceiro trimestre da gravidez (para detectar falhas teraputicas e reinfeces). Na ausncia de teste confirmatrio, considerar para o diagnstico as gestantes com VDRL (RPR) reagente, desde que no tratadas anteriormente.

Durante a Gravidez
Tratamento imediato dos casos diagnosticados em gestantes e seus parceiros (evitando a reinfeco da gestante): Usar as mesmas dosagens apresentadas para a sfilis adquirida. Orientar para que os pacientes evitem relao sexual at que o seu tratamento (e o do parceiro com a doena) se complete. Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL.

Durante a Gravidez

Comeara a tratar novamente em caso de interrupo de tratamento ou quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1/2 para 1/8). Gestantes comprovadamente alrgicas Penicilina devem ser tratadas com Estearato de Eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis recente) e 30 dias (sfilis tardia). Entretanto, essa gestante no ser considerada adequadamente tratada.

Gravidez
considerado TRATAMENTO INADEQUADO PARA SFILIS MATERNA: todo aquele feito com qualquer medicamento que no seja penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou

Gravidez
NA ADMISSO PARA PARTO OU CURETAGEM POR ABORTAMENTO

Triagem para sfilis no local do parto: realizar o VDRL ou RPR em toda mulher admitida para parto ou por abortamento.

Gravidez

Manejo adequado do recm-nascido: realizar VDRL ou RPR em amostra de sangue perifrico de todos os RN cujas mes apresentaram VDRL reagente na gestao, ou parto, ou em caso de suspeita clnica de sfilis congnita. Tratamento imediato dos casos detectados de sfilis congnita ou sfilis materna (e seus parceiros).

Gravidez

Notificao e investigao dos casos detectados, incluindo os natimortos sifilticos (todo caso de feto morto aps 20 semanas de gestao, ou com peso maior que 500 g, cuja me, portadora de sfilis, no foi tratada, ou o foi de forma inadequada.

No perodo neonatal
Para todos os casos: toda gestante dever realizar VDRL admisso hospitalar, ou imediatamente aps o parto; e todo recm-nascido cuja me tenha sorologia positiva para sfilis, dever realizar VDRL de sangue perifrico (o sangue do cordo umbilical no pode ser utilizado, pelo fato de que neste ocorre mistura com o sangue materno e intensa atividade hemoltica, o que pode alterar o resultado).

No perodo neonatal
Nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada, ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar: raio X de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurossfilis), e outros exames, quando clinicamente indicados.

No perodo neonatal
E ainda: se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas, o tratamento dever ser feito com Penicilina Cristalina na dose de 100.000 UI/Kg/dia, EV, 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 7 a 10 dias; ou Penicilina G Procana 50.000 UI/Kg, IM, por 10 dias;

No perodo neonatal

se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com Penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 14 dias; se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, e/ou liquricas, e a sorologia for negativa no recmnascido, dever-se- proceder ao tratamento com Penicilina G Benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento desejvel, incluindo o seguimento com VDRL srico com 1 e 3 meses, aps

No perodo neonatal
Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido; se este for reagente, ou na presena de alteraes clnicas, realizar raio X de ossos longos e puno lombar.

No perodo neonatal
No caso de interrupo por mais de 1 dia de tratamento, o mesmo dever ser reiniciado. Em todas as crianas sintomticas, dever ser efetuado exame oftalmolgico (fundo de olho).

No perodo neonatal
Seguimento: ambulatorial mensal; realizar VDRL com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, interrompendo quando negativar; e diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua no-negativao at os 18 meses, reinvestigar o paciente.