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PRESIN INTRACRANEAL
Espacio intracraneal
80 % 10 % 10 %
VN: 3 15 mm Hg.
Principio de Monro Kellie (1783) Concepto de volumen intracraneano fijo
PRESIN INTRACRANEAL
FACTORES QUE LA INCREMENTAN
Hipertermia Convulsiones Hipoxia Pa CO2 elevada Masa intracraneal Edema cerebral Maniobra de valsalva Dolor
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
HEMORRAGIA CEREBRAL
LOCALIZACIN
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
DEFINICIN
Hematoma intraparenquimatoso
Extravasacin de sangre al tejido cerebral debido a una rotura vascular espontnea.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
CLASIFICACIN
PRIMARIA Rotura de un vaso debilitado por un proceso degenerativo SECUNDARIA Rotura de vasos congnitamente anormales, vasos neo formados o vasos con inflamacin asptica o sptica.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
EPIDEMIOLOGA
Representa 15% ECV Tasas ms altas de mortalidad (35 52% al mes) y morbilidad Prevalencia: 15 casos por 100000 habitantes (Europa) Incidencia ms alta en varones mayores de 55 aos, raza negra y orientales HTA: principal factor de riesgo.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
ETIOLOGA
HTA Angiopata cerebral amiloidea Malformaciones vasculares Enfermedades hematolgicas Anticoagulantes Fibrinolticos o trombolticos Tumores cerebrales Simpaticomimticos Vasculitis.
ATEROTROMBOSIS
Arterias de grueso calibre
LIPOHIALINOSIS
HTA
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
ANEURISMAS CEREBRALES
Causa mas frecuente de hemorragia espontanea no hipertensiva en adultos mayores Localizacin subcortical Presentacin clnica: hematomas espontneos recurrentes A menudo asociado a enfermedad de Alzheimer Diagnostico de certeza: Necropsia
MALFORMACION ARTERIOVENOSA
MALFORMACION ARTERIOVENOSA
La rotura de un aneurisma Hematomas IC: Bifurcacin carotidea Arteria comunicante posterior Cerebral media
TUMORES
Tumores primarios
o Glioblastoma multiforme. Adultos o Meduloblastoma. Nios
Tumores metstasicos
Melanoma Coriocarcinoma Carcinoma broncognico Carcinoma de clulas renales Carcinoma de tiroides
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
FISIOPATOLOGA
EDEMA PERIHEMATOMA HEMATOMA
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas generales
Indistinguible del ictus isqumico Crisis epilptica en el 15% Cefalea en el 50%. Ms frecuente en la lobar y cerebelosa Disminucin del nivel de conciencia en el 45 75%
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
MANIFESTACIONES CLNICAS
Progresin de hematoma
Localizacin
Conciencia
Hemiplejia
Hemihipoesteis
Afasia
++ FT
++ O
CL F CL
+ Si gran tamao
Deterioro
++
+ Afasia talmica
+ Si gran tamao
CL A veces ipsilateral
Hacia arriba
Tlamo
Coma
+/++ Bilateral
+/++ Bilateral
Bilateral
PA
+/++ Mesencfalo
-/++
Cerebelo
Preservacin inicial
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
MANIFESTACIONES CLNICAS
Al ingreso
A las 3 horas
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
DIAGNSTICO La TAC craneal es la tcnica de eleccin La RM con angio-RM complementa la TAC La arteriografa cerebral est indicada:
o Signos de sospecha en TAC o RM o Pacientes con HIC de etiologa no aclarada o Sobretodo si son jvenes y estn estables.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
NEUROIMGENES
Informan sobre
o Tipo de lesin o Tamao o Localizacin o Distribucin vascular o Presencia de complicaciones o Necesidad de manejo quirrgico.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
NEUROIMGENES
ANGIOGRAFIA DE 4 VASOS Incluye los sistemas carotideos y vrtebrobasilar Objetivos
Definir localizacin y morfologa Identificar otros aneurismas no rotos Delinear los vasos adyacentes Valorar el grado de vasoespasmo
Si es negativa evaluar en 2-3 semanas
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
NEUROIMGENES
N de Cortes = 05
Altura cortes = 0.8cm
Volumen = 36cc
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
TRATAMIENTO
ABC Colocar cabecera de la cama a 30 - 40 Monitorizacin: hemodinmica, oxigenatoria,
neurolgica Manejo de la hipertensin endocraneana:
o Manitol 20 %, 0.25 0.50 g/ Kg. en bolo; repetir cada 4 a
6 horas segn evolucin.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
TRATAMIENTO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
INDICACIN QUIRURGICA
H. lobar con volumen de 30 60 cc H. cerebelosa con dimetro > a 3 cm Deterioro Progresivo de Glasgow. EG de 6 a 12 Dentro de primeras 24 h (Ideal primeras 12 h) Hemisferio No Dominante Signos de herniacin inminente Fcilmente accesible quirrgicamente
LOCALIZACIN Putmen
ASPECTOS CLNICOS/ TAC Alerta, HIC pequea (< 30 cm3) En coma, HIC grande (> 60 cm3) Somnoliento, HIC intermedia (30-60 cm3) Alerta o somnoliento, con hemorragia intraventricular e hidrocefalia Somnoliento o letrgico, con hemorragia intraventricular e hidrocefalia Somnoliento - sopor, con HIC intermedia (20-60 cm3), y deterioro de conciencia
Caudado
Tlamo
SB Lobar
Considerar ciruga
No-quirrgico Drenaje quirrgico, precedido por ventriculostoma si hay deterioro progresivo de conciencia
*Modificado de Minematsu K, Yamaguchi T: Management of intracerebral hemorrhage. Stroke Therapy, Fisher M (Editor), pp. 351-372. Boston: Butterworth-Heinemann, 1995.
ESA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DEFINICIN
Hemorragia menngea Sangrado que se produce entre la aracnoides y la piamadre
HSA primaria. El sangrado tiene lugar directamente en el ESA HSA secundaria. El sangrado ocurre en parnquima cerebral o el sistema ventricular. el
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ETIOLOGA
Traumatismos craneales Espontnea
Aneurismas Malformaciones vasculares Alteraciones de la coagulacin Trombosis venosa cerebral Hemorragia cerebral Tumor intracraneal.
Idioptica
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMAS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMAS
35% Cartida interna y comunicante posterior 30% Comunicante anterior 20% Cerebral media 15% Vertebro basilar
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
PATOGENIA
Rotura mas o menos extensa en la pared de un vaso de caractersticas anormales Rotura masiva de un vaso aneurismtico precedida por pequeas fisuraciones Diapdesis de los elementos sanguneos a travs de la pared capilar alterada.
HSA PERIMESENCEFALICA
HSA PERIMESENCEFALICA
Representa el 10% HSA
HSA PERIMESENCEFALICA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CLNICA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CLNICA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ESCALA DE HUNT Y HESS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ESCALA DE FISHER
No predice vasoespasmo
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
COMPLICACIONES
NEUROLGICAS EXTRANEUROLGICAS
Cardiovasculares Arritmias, mionecrosis cardiaca Respiratorias Infecciosas Alteracin del medio interno
SIADH
Hemorragia gastrointestinal
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
COMPLICACIONES
TIEMPO DESPUES DE HSA
COMPLICACIONES
0 - 3 das
Resangrado Hidrocefalia aguda Edema cerebral Vasoespasmo Resangrado Hipovolemia Hidrocefalia crnica Neumona Embolismo pulmonar
4 - 14 das
> 15 das
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
COMPLICACIONES
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
RESANGRADO
Mayor riesgo en las primeras 24 horas : 4% Riesgo acumulado en la 2 primeras semanas: 20% Mayor riesgo de resangrado:
o o o o Bajo nivel de conciencia Mayor edad Mujeres PAS mayor de 170 mmHg
Mortalidad: 50 a 80%.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FACTORES ASOCIADOS AL RESANGRADO EN LOS PRIMEROS 14 DIAS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
VASOESPASMO
Estrechamiento del calibre arterial Puede involucrar uno o ms vasos Perodo:
o Inicio: 3 - 5 das o Mximo: 5 - 14 das o Resolucin: 2 - 4 semanas
30% HSA presentan vasoespasmo clnico Principal causa de morbimortalidad retardada Factor predictor: Cantidad de sangre extravasada.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FACTORES QUE PREDISPONEN APARICION DE VASOESPASMO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DIAGNSTICO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DIAGNSTICO
TC ENCFALO
Sensibilidad :
95%
50%
1 da
7 da
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
TRATAMIENTO
Estabilizacin cardiorespiratoria Medidas generales:
o o o o o o Reposo fsico y psquico Hidratacin con SSF Evitar hiperglucemia Evitar maniobras de Valsalva Profilaxis de hemorragia digestiva Sostn nutricional temprano.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
TRATAMIENTO
Nimodipino:
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
TRATAMIENTO DE VASOESPASMO
Hemodilucin Hipervolemia Hipertensin. Slo en pacientes con aneurismas ya clipados. Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema.
ANEURISMA
TRATAMIENTO
Procedimientos:
o o
Grado I III. Tratamiento precoz: Primeros 4 das Grado IV V. Tratamiento diferido: a los 10 das.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO DEL ANEURISMA
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
DEL ANEURISMA