Historia Clnica

Datos de Filiacin: Nombre: Marco Vinicio Pujan Jara Edad: 2 aos 4 meses (hijo nico) Fecha de nacimiento: 06 de junio del 2009 Sexo: Masculino Procedencia: Sidcay Residencia: Sidcay Ocupacin: Pre escolar Religin: Catlico Raza: Mestiza Tipo Sanguneo: O Rh Positivo Fuente de informacin: Rosa Jara (Madre del paciente)

 Motivo

de consulta:

Tos, Estornudos, Roncus, Estridor, Disnea, Vomito, Dolor abdominal y Diarrea

Enfermedad actual
Madre de nio de 2 aos 3 meses refiere que hace 12 horas luego de exposicion al frio el nio empieza con tos, estornudo, acompaados de roncus y estridor, disnea y vomito con flema blanca y pegajosa desencadenada por la tos, no refiere alza trmica. Al cuadro se aade tambin astenia, anorexia, dolor tipo clico irradiado en todo el abdomen acompaado de diarreas liquidas de coloracin amarillentas (8 veces) que se intensifica con la ingesta de alimentos. Por lo cual deciden acudir a este centro de salud en donde luego de valoracin se decide su ingreso.

REAS:
Aparatos afectos: respiratorio y digestivo Los dems aparatos se encuentran aparentemente sin patologa

Antecedentes Personales: Prenatales: Madre de 22 aos de edad. Gesta: 1 - Para: 1 - Abortos: 0 - Cesreas: 0. Controles: no recuerda cuantos controles. Ecografas: 2 (no recuerda cuando se los realizaron) reporte bajo peso. Vacuna antitetnica: no refiere. Recibi hierro y acido flico 1 tableta diaria todo el embarazo.
Natales: Recin Nacido de parto eutocico de 38 semanas.de gestacion Apgar 9 10. Peso: 2200 gr. Talla: 45 cm. Perimetro cefalico: 33 cm. Capurro: 38 Semanas Postnatal: Lactancia mixta (leche materna y formula) exclusiva hasta los seis meses, luego ablactacin y leche de vaca. Actualmente su alimentacin es variada pero come en poca cantidad. El nio ha recibido todas las

Antecedentes Patolgicos Personales.

Madre del nio refiere que presenta alergia a la lana de perro y gato.

Antecedentes Patolgicos Familiares:

No refiere

Hbitos:
Jugar, ver la tv, duerme 2 veces en el da.

CESC:
Vive en casa propia de bloque, cuenta con todos los servicios bsicos. Tiene animeles domesticos(2 perros y 1 gato)

Fuente de informacin y comentarios:

Fuente no confiable.

Examen Fsico:
Examen Somtico General: Facies disneica, Apariencia general mala, actividad psicomotora conservada, estado nutricional regular. Temperatura 37.5 C, Frecuencia respiratoria: 60 x, Pulso 120 x, Tensin arterial: 110/70

 Estatura Actual: 79cm, Estatura Ideal: 85.6cm,

93% Deficiencia Estatura: 7 %

Peso Actual: 11 Kg., Peso Ideal: 13.3 Kg

(83%) Deficiencia Peso: 17 %

Escala de Gmez: desnutricin grado I AUXOGRAMA:

A: Normal
C A + 80 D B -

90

Examen Fsico:
Piel y Tegumentos: Piel ligeramente caliente, con cantidad y distribucin de panculo adiposo regular, elasticidad cutnea: conservada Uas ligeramente cianticas, llenado capilar 2 segundos.

Examen Fsico:
Cabeza y Cuello: Cabeza normoceflica, cabello negro, grueso con implantacin normal. Pupilas isocricas Normoreactivas, reflejo fotomotor y consensual conservado, ojos Hundidos. Odos de forma y distribucin normal, Conducto auditivo externo permeable. Fosas nasales con presencia de moco en abundancia, aleteo nasal. Labios levemente cianticos, Mucosa oral seca. Cuello cilndrico, simtrico, sin adenopatas palpables.

Examen Fsico:
Trax: Inspeccin: Trax Simtrico, movimientos respiratorios aumentados. Elasticidad y expansibilidad conservada. Palpacin: Frmito aumentado Auscultacin: Murmullo vesicular aumentado, presencia de roncus y sibilancias en ambos campos pulmonares. Corazn: r1 y r2 sincrnicos con el pulso, no se detectan ruidos patolgicos.

Examen Fsico:
Abdomen: Blando, depresible, levemente doloroso a la palpacin profunda a nivel de todo el marco colnico. Ruidos hidroareos aumentados

Regin Lumbar: Sin patologa Regin Inguinal: Sin patologa

Examen Fsico:
Regin ano perineal: No explorada Extremidades: Simtricas, tono y fuerza muscular conservada Examen Neurolgico Esencial: Paciente somnoliento, decado.