Ramrez Domnguez Raul 12 de marzo de 2012

Introduccin
Es un proceso grave, inducido por la colonizacin e infeccin de la cavidad articular por microorganismos, que provocan semiologa inflamatoria local, con restriccin dolorosa de los movimientos activos y pasivos.

GOMEZ RODRIGUEZ, N. et al. Artritis spticas perifricas en adultos: Estudio epidemiolgico en un rea sanitaria gallega. An. Med. Interna (Madrid) [online]. 2001, vol.18, n.11 [citado 2012-03-08], pp. 23-27

 Artritis viral afecta con frecuencia a varias articulaciones y se acompaa de manifestaciones sistmicas, sin morbilidad a largo plazo. Micobacterias presentan una evolucin crnica y progresiva, por lo general son monoarticulares. Las manifestaciones clnicas, la gravedad del cuadro, tratamiento y pronostico dependen del microrganismo, el husped, enfermedad articular previa.

Agustin Insunza Ramirez, Moises Lopez Ramos, Blanca L. Tecuatl Herrada. Artritis sptica. En: Napolen Gonzlez Saldaa. Infectologia clnica peditrica. 8a. Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2011. p. 727- 736.

Epidemiologia
Emergencia reumatolgica. Articulaciones normales y enfermas son vulnerables. 90% monoarticular Mas afectados son los nios, personas > 65a, inmunocomprometidos. Staphylococcus aureus es el microorganismo ms frecuente. La tasa de mortalidad en adultos vara de 10-50%. Articulacin mas afectada es la rodilla.

Fisiopatogenia
Ingreso de las bacterias en la articulacin puede deberse a tres mecanismos: Va hematgena (mas frecuente) Por contigidad Por inoculacin directa.

Diseminacin hematgena bacterial

Ingreso a la articulacin

Factores de adherencia bacterianos

Liquido sinovial Protenas de matriz extracelular: fibronectina, colgeno, laminina, elastina y ac. Hialuronico.

Sntesis de TNF, IL-1, IL-6

Hiperplasia de condrocitos y activacin de la respuesta inflamatoria Estimulacin en la produccin de proteinasas

Dao tisular articular

Migracin de leucocitos

Elastasa de neutrfilos aumenta la destruccin de cartlago

72 horas

Presin intraarticular:

: isquemia: necrosis del cartlago y cel sinoviales.

Degradacin de cartlago, inhibicin sntesis de cartlago, perdida de hueso subcondral

Factores de riesgo
Desordenes sistmicos que causan inmunosupresin: AR, DM, hepatopatas, alcoholismo, IRC, neoplasias, ADIV, hemodilisis, HIV, trasplantados, hipogammaglobulinemia, corticoterapia. Factores locales: ciruga ortopdica reciente, trauma directo, reduccin de fracturas abiertas, artroscopia, osteoartritis, prtesis articular. Factores sociales: exposicin ocupacional a animales (brucelosis), bajo nivel socioeconmico (TB). Edad: recin nacidos y personas mayores de 65 aos. En algunos casos los factores de riesgo son compuestos, como por ejemplo artritis reumatoidea tratada con inmunosupresores; en estos casos es muy difcil distinguir infeccin de inflamacin, por la terapia inmunosupresora.

Cuadro clnico
Fiebre*, escalofros, dolor exquisito y puntual en la articulacin, ttrada de Celso e impotencia funcional. Rodilla (41%); cadera (25%); tobillo (13%); hombro (5%); articulacin sacroiliaca. Leucocitosis 50% de los casos. Nios: Predomina la fiebre, irritabilidad, llanto y rechazo a la movilizacin de la articulacin.

Etiologa
RN: Staphylococcus aureus, bacilos entricos G(-) y Streptococcus agalactiae. < 5a : S. aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Kingella kingae. > 5a : S. aureus, S. pyogenes Adolescentes y adultos: Neisseria gonorrhoeae y S. aureus. Pacientes inmunocomprometidos: Salmonella, Brucella, Candida. 40% de los casos no es posible identificar el agente causal.

 Cocos Gram positivos: Staphylococcus spp., Streptococcus spp. Cocos Gram negativos: Neisseria gonorrhoeae Bacilos Gram negativos: Haemophilus influenzae, enterobacilos (Escherichia coli), Brucella spp.y Pseudomonas spp. Bacilos Gram positivos: anaerobios, sobretodo en infecciones de prtesis y post-traumatismo expuesto.

Diagnostico
Historia clnica: Edad, antecedente de trauma reciente, antecedente de infecciones recientes, uso de antibiticos (enmascarar), antecedente de fiebre (prematuros y defensas no se presenta). Estudios de laboratorio: BH con cuenta diferencial; CRP, VSG, hemocultivo, cultivo de secreciones, puncin de liquido sinovial (frotis, conteo celular, cultivo). Estudios de gabinete: Rx, USG, gammagrafa, TAC, RMN. Estudios especializados: PCR

Caractersticas y clasificacin del liquido sinovial Liquido Normal No inflamatorio Aspecto Leucocitos/ mm3 Claro Claro < 200 200-2000 Neutrofilos % <25 <25 50-80 >90 Glucosa mg/ml 80-100 80-100 20-50 <20 Protenas Formacin de coagulo Normal Normal Altas Altas Bueno Bueno Pobre Pobre

Inflamatorio Amarillo 2000-50000 turbio Infeccioso~ Turbio opaco >50000*

Traumtico

+/-

10-25000

10-30

>50

Altas

Bueno

*Pacientes con inmunocompromiso pueden no presentar leucocitosis ~ Tincin de Gram (+) y cultivo (+), 71% de AS por G(+); 40-50% de G(-); 25% de AS por gonococo.

Adaptado de:
http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_56.pdf http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20.pdf

Diagnostico diferencial
Artritis inducida por cristales (gota y pseudogota). Artritis seronegativas. Artritis reumatoide. Artritis tuberculosa y micotica. Artritis virales.

Tratamiento
Antibioticoterapia Drenaje de la articulacin (eliminar detritus, evacuar grmenes y sustancias dainas al cartlago). Inmovilizacin de la articulacin en posicin funcional. Terapia fsica.

Tratamiento antibitico emprico en la artritis infecciosa en la poblacin peditrica

Edad Neonatos y lactantes 3 meses Microrganismos mas frecuentes Staphylococcus aureus* Bacilos GEstreptococo grupo B Staphylococcus aureus* H. Influenzae tipo b Kingella kingae~ Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus* Streptococcus pyogenes Neisseria gonorrhoeae Antibitico Dicloxacilina o Clindamicina + Cefotaxime o Amikacina Dicloxacilina o clindamicina + Ceftriaxona o Cefuroxima Dicloxacilina o clindamicina Ceftriaxona Dosis en mg/kg/da 100 en 4 dosis 40 en 4 dosis 150 en 3 dosis 15 mg en 1 dosis 100 en 4 dosis 40 en 4 dosis 75 en 2 dosis 150 en 3 dosis 100 en 4 dosis 40 en 4 dosis 1 g IM dosis nica

> 3 meses a 5a

> 5 aos Adolescentes (vida sexual activa)

*En caso de SAMR al tener la sensibilidad de modificar el tratamiento con vancomicina a dosis de 40 mg/kg/da en 4 dosis. ~ Si el tratamiento emprico es a base de dicloxacilina, o clindamicina, o vancomicina en nios menores de 36 meses considerar aadir una cefalosporina de 2da o 3ra G. para cobertura de Kingella kingae

Tratamiento va IV hasta que el paciente presente una buena respuesta clnica (resolucin de la fiebre, ausencia de dolor, edema y eritema; arcos de movilidad completos).

Antibitico Amoxicilina* Cefixima Cefalexina* Clindamicina

Dosis oral 100 mg/kg/da dividido en 3 dosis 8 mg/kg/da dividido en 4 dosis; dosis mxima 400 mg/da 150 mg/kg/da dividido en 4 dosis; dosis mxima 4 g/da 30 mg/kg/da dividido en 3 dosis; dosis mxima 4.8 g/da

Dicloxacilina* 100 mg/kg/da dividido en 4 dosis; dosis mxima 4 g/da

* Para alcanzar concentraciones sricas adecuadas, las dosis pueden incrementarse hasta 200 mg/kg/da sin reacciones adversas serias. La diarrea puede ser mitigada con probenecid (40 mg/kg/da dividido en 4 dosis, mximo 2 g/da.

Tratamiento emprico de AS de acuerdo con los resultados de la tincin de Gram

Tincin de Gram Cocos G+ Sin riesgo de SAMR Con riesgo de SAMR o alergia a lactamicos Cocos GBacilos GPreviamente saludable, bajo riesgo de SAMR Riesgo de SAMR Tratamiento emprico Cefazolina, 2g IV C/8h Vancomicina, 1g IV C/ 24h Ceftriaxona, 2g IV C/8h Cefepime, 2g IV C/8h, o piperacilina/tazobactam, 4.5g IV C/6h Cefazolina, 2g IV C/8h Vancomicina, 1g IV C/12h + cefepime, 2g IV C/8h, o piperacilina/tazobactam, 4.5g IV C/6h

Factores de prediccin
Predictores de dao articular: edad 65a, DM e infeccin con estreptococo hemoltico. Predictores de mortalidad: edad 65, confusin a la presentacin y enfermedad poliarticular.

Bibliografa
Mandell, Douglas, and .Principles and Practice of Infectious Diseases, 5ht Ed. Agustin Insunza Ramirez, Moises Lopez Ramos, Blanca L. Tecuatl Herrada. Artritis sptica. En: Napolen Gonzlez Saldaa. Infectologia clnica peditrica. 8a. Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2011. p. 727- 736. http://www.manualresidentecot.es/en/bloque-i-generalidades/14-infeccionesoseas-y-articulares-infecciones-agudas http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/ http://www.infecto.edu.uy/espanol/guiatrat/guiaatb/artritis.html http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_56.pdf http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S001638132004000100017&script=sci_arttext http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20.pdf http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021271992001001100004&script=sci_arttext