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Objetivos
1. Definir Accidente Cerebro Vascular
Objetivos
1. Describir cuidados generales y especficos del ACV 2. Identificar precozmente signos y sntomas del ACV 3. Analizar medidas de prevencin 4. Describir exmenes diagnsticos 5. Proponer diagnsticos de enfermera
Epidemiologa
Es la segunda causa de muerte en Chile y el Mundo. Representa el 9% de todas las muertes el ao 2005. Invalidez: 30% Chile: est entre las 10 primeras causas de muerte entre hombres y mujeres a partir de los 20 aos de edad.
Epidemiologa
El estudio poblacional PISCIS realizado en Iquique entre 2000-2002, entreg la siguiente informacin: Incidencia (casos nuevos) de ECV total de 130 por 100.000 habitantes ao. (21.000) La incidencia del primer episodio de infarto cerebral fue de 60 por 100.000 habitantes ao. (12.000)
93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45 aos; edad media 66.5 aos y 56% de ellos en hombres.
La mortalidad al mes despus de un primer infarto cerebral es de 19% (2.500)y la mortalidad a los 6 meses de 28%.
18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses despus de un infarto cerebral.
Definicin
Trastorno de la circulacin cerebral, de comienzo brusco, consecuencia de la interrupcin de flujo sanguneo a una parte del cerebro (isquemia cerebral) o la rotura de una arteria o vena cerebral (hemorragia cerebral) Tiene un inicio sbito, brusco y preciso en el tiempo (excepto HSA) y se expresa con un dficit focal. El mecanismo por el cual se produce de este trastorno es la oclusin o la ruptura de un vaso
- Elevada incidencia - Secuelas discapacitantes - Factores de riesgo son en su mayora prevenibles o modificables
Factores de riesgo
Modificables HTA: DM Tabaco Dislipidemia Obesidad Alcohol 6 veces el riesgo : (FA) Enfermedad
Sedentarismo
Circulacin Cerebral
Polgono de Willis
rea de unin de varias arterias en la parte inferior del cerebro Las cartidas internas se ramifican en arterias ms pequeas que suministran sangre oxigenada a ms del 80% del cerebro
Clasificacin
1. ACV Isqumico
70 80%
a. Trombtico
b. Emblico
2. ACV Hemorrgico
ACV Isqumico
ACV Isqumico
Sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y en ocasiones tambin, prdida global de la funcin cerebral (pacientes comatosos), que duran ms de 24 horas. (Minsal 2007) Es la causa ms frecuente de ECV en Chile que representa aproximadamente 65% de todos los eventos cerebrovasculares.
Isqumico
Etiologa:
Trombticos
Ateroesclerosis
Lesin focal principalmente de grandes y medianas arterias, caracterizada por la formacin de las placas de ateroma + ejido de colgeno circundante. Aorta y ramas (Cartida) Arterias cerebrales: vertebro-basilar
Isqumico
Emblicos
(20 30%)
AC xFA IAM reciente aneurismas valvulopatias vlvulas protsicas FA paroxsticas miocardiopatas dilatadas
Isqumico
Emblicos Compromiso Arteria Cerebral Media Irriga 2/3 de cada hemisferio cerebral rea motora de Broca rea sensitiva de Wernicke (comprensin) Afasia Wernicke-Broca
Eco doppler carotdea Eco cardio Holter (ritmo) Eco transesofgica angiografa del arco de la aorta. En caso de sospechar fuente emblica, se recomienda usar anticoagulante endovenoso (heparina) para prevenir un re-embolizacin(14% las 2 primeras semanas en pacientes con fibrilacin auricular).
Isqumico
Lacunares
(20%)
TIA
- Ateromatosis de la cartida, del tronco artico, alteraciones del ritmo cardiaco,alteraciones valvulares, insuficiencia cardaca, alteracin en la contractibilidad, etc
Oclusin Arterial
Clnica
Hemiparesia
Disfasia
Alt. Visuales
Alt. Conciencia
Ataxia
Disfagia
Cartida
Cerebral Media Vertebrobasilar/ cerebelosa
x
x bilateral
x
x x
x
x x
x
x x x x
No es posible diferenciar clnicamente un infarto de un hematoma cerebral TAC de cerebro, la que descarta una hemorragia en el 100% de los casos
Signos y Sntomas
Trastornos motores Generalmente lado opuesto de la zona daada Paresia Hemiparesia FBC Ataxia disfagia
Manejo
Evaluacin Inicial evaluacin por neurlogo Cuadro clnico compatible= HOSPITALIZAR Estudio de imgenes (TAC cerebro)
TIEMPO ES CEREBRO
Exmenes
TAC de cerebro
fundamental para descartar un hematoma cerebral
Sin medio de contraste: hiperdenso igual que la sangre
Medidas Generales:
-TAC
Estado de conciencia. Estado neurolgico(Escala de NIHSS) PANI Frecuencia cardaca Temperatura Frecuencia respiratoria y Sat O2 * Via Area!!! ECG
Exs laboratorio: glicemia, recuento globular (glbulos blancos, rojos, plaquetas), velocidad de sedimentacin, pruebas de coagulacin, electrolitos plasmticos, creatinina o uremia.
Preguntar mes y edad 0 = responde ambas preguntas correctamente 1 = responde slo una correctamente (o no puede responder por cualquier causa no afsica) 2 = ninguna correctamente
Ordenes - abrir y cerrar los ojos -apretar y abrir mano no partica
Mirada horizontal Parlisis facial Examen motor Ataxia de extremidades de un hemicuerpo: ES: Indice/nariz EI: Taln /rodilla Sensibilidad al dolor Lenguaje 0 = normal 1 = afasia leve o moderada 2 = afasia severa 3 = mutista, afasia global intubado = hacerlo escribir
Manejo
Hospitalizar en unidad especializada en cuidado y rehabilitacin UTAC = Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebral PA elevada (sstlica o diastlica): NO CORREGIR en la fase aguda Hipertensin: respuesta fisiolgica a hipoperfusin > 220/120 mmHg= IECA y/o Diurticos <120/60 mmHg = SF y/o DVA Excepto: IAM, diseccin artica, insuficiencia cardaca congestiva, entre otros Antiagregantes Plaquetarios (Post TAC) AAS 50 325 mg / Clopidogrel 75 mg
Trombolisis: r-TPA de acuerdo a un protocolo, a toda persona con ACV isqumico agudo con menos de 3 horas de evolucin.
Lisis de trombos
Criterios de Exclusin Antecedentes de HIC Traumatismo (cabeza) Ciruga 3 semanas previas PL reciente Hemorragia GI o Urinaria HTA no controlada Otro factor de riesgo de sangrado
Criterios de Inclusin
hasta 3 hrs. Siguientes al inicio de sntomas > 18 aos NIH Stroke Scale > o = a 4
Manejo
Glicemia > 140 = Insulina Estatinas LDL < 100 mg/dl LDL < 70 mg/dl si tienen alto riesgo cardiovascular ECG: AC x FA TACO INR 2-3 REHABILITACION desde INICIO : involucrar familiares UPP Disfagia= SNG + fonoaudilogo.
Manejo
Prevencin
Enfocada a Disminuir factores de riesgo o o o o o o o o o Control HTA Colesterol Peso DM Tabaquismo TACO: FA AAS Educacin: sntomas cmo reconocerlo? Educacin: urgencia inmediata
Complicaciones
confusin y agitacin (56%)
depresin y ansiedad (30%) dolor (34%) caidas (25%) UPP (21%) infecciones urinarias (24%) neumonas (22%) Convulsiones (2- 30%)
Complicaciones Mdicas
Hipoxia Fiebre Hiper / hipotensin Hiperglicemia Hiponatremia (<135 mEq/ly) = Edema Cerebral
Qu sntomas y signos deben hacer sospechar un ACV agudo? Qu hacer con una persona cuando se sospecha un ACV agudo? Qu exmenes se deben realizar para confirmar o descartar la sospecha de ACV agudo? Cundo se debe realizar el traslado?
Exmenes
RNM de cerebro
RM tiene mayor sensibilidad que la TC para el diagnstico de infartos pequeos y de tronco. La RM despus de 8 das es eficaz para discriminar entre un infarto y una hemorragia. zona necrtica y penumbra
Exmenes
Exmenes
Ecocardiografa
fuente cardio-emblica Transtorcica (pared ventricular izquierda) Tipos Se complementan Transesofgica (aurcula izquierda, orejuela, el septum interauricular, la vlvula mitral y la primera porcin del Arco Artico)
Exmenes
Estudio de trombofilia
menores de 40 aos, sin causa aparente del infarto cerebral o antecedentes protrombticos personales o familiares. se toman las muestras y se refrigeran, no se envan a los laboratorios hasta no descartar las causas ms frecuentes de embolia cerebral y se puede mantener al paciente anticoagulado durante todo este tiempo.
Hemorrgico
15 20% de los ACV Chile: 30%
Epidemiologa:
10-20 casos/100.000 habitantes/ao, estimndose que estas cifras se duplican cada 10 aos despus de los 35 aos.
Hemorrgico
Ubicacin Clasificacin Etiologa
LOCALIZACION 1. Extradural (post Tx) 2. Subdural (post Tx) 3. Subaracnodeo 4. Intraparenquimatoso 5. Intraventricular
Hemorrgico
Etiologa: Lobulares: 2rios a HTA 40% Malformaciones A-V (polgono de Willis) Frmacos Drogas Enfermedades Sistmicas Tu (Metstasis Pulmonar) Trombosis cerebral Vasculitis Infartos con trasformacin hemorrgica
Hemorrgico
Clnica = insuficiente Paciente en actividad:
Dficit focal Cefalea: 50% (pulstil, intensa, larga duracin) Vmitos precoces (< 15 min de iniciados los sntomas)
Compromiso de conciencia: progresivo y cuantitativo convulsiones 51% = pudiendo ser la primera manifestacin
examen: HTA 25% sufre un deterioro neurolgico en las primeras 24 hrs (crecimiento del hematoma/aumento de sangre ventricular/edema precoz) deterioro tardo =progresin del edema y resangrado.
Fisiopatologa
Hemorrgico
Las caractersticas clnicas de la hemorragia pueden ser muy parecidas a las del infarto. -hemorragia/signos de hipertensin endocraneana -Isquemia/sindrome correspondiente a un territorio vascular especfico.
Hipertensin endocraneana cefalea severa Nausea/vmito Irritacin menngea (rigidez de nuca) Fotofobia Deficit de conciencia Ocasionalmente midriasis uniateral
Hemorrgico
Tratamiento
1.
Medidas Generales:
Mdico
Quirrgico
Objetivo: bajar PIC -Medidas generales (Elevar la cabecera 30/ Mantener cabeza en lnea media) -Frmacos
Frmacos
Manitol
Capacidad osmtica = atrae agua Administracin: bolos c/ 4 a 6 hrs. Dosis: 0.25 a 1 gr/kg por hasta 72 hrs. no elevar la osmolaridad plasmtica a ms de 320 mOsm/l (hipovolemia)
Sodio Hipertnico
Corticoides
Aneurisma
Dilatacin patolgica de la pared de un vaso sanguneo, con riesgo de ruptura
-+ frecuente: congnito -se ubican en su gran mayora en la bifurcacin de las arterias. -85% en territorio anterior (dependiente de las arterias cartidas) - 15% en territorio vertebro-basilar.
Aneurisma
Los ms frecuentes son los ubicados en las arterias comunicante anterior, comunicante posterior, bifurcacin de la arteria cerebral media y del top de la arteria basilar.
Hemorragia Subaracnodea
12 % de los pacientes fallecen antes de llegar a un servicio de urgencia aumento sbito de la presin intracraneana De los que llegan al servicio de urgencia: - 1/3 fallece - 1/3 queda con dao cerebral importante - 1/3 queda en buenas condiciones neurolgicas
Clnica: triada clsica cefalea holocranea, de inicio sbito y de gran intensidad (la peor de su vida)
Hemorragia Subaracnodea
Clnica
Hemorragia Subaracnodea
El compromiso neurolgico producido por una HSA aneurismtica se clasifica con las escalas de Hunt y Hess y de World Federation (Tienen gran valor pronstico y guan el tratamiento
-mayor cantidad de sangre se ubica adyacente al aneurisma roto -sensibilidad de la TAC para hacer el diagnstico de HSA es de 95% el primer da. Disminuye a 50% a los 7 das. -barrido de la sangre por el lquido cefalorraqudeo -Dependiendo de la cantidad de sangre y su ubicacin en la TAC de cerebro, Fisher describi el riesgo estadstico de presentar vasoespasmo.
Exmenes
Angiografa cerebral
Gold Sandard desde el callao de la aorta hasta vasos intracraneanos morbilidad de 1% mortalidad de 0.1%
Hemorragia Subaracnodea
Tratamiento
Manejo general del AVE Exclusin del aneurisma Prevencin y manejo de las complicaciones especficas
Hemorragia Subaracnodea
Tratamiento
Exclusin del aneurisma Exclusin Precoz disminuir el riesgo de resangrado manejar el potencial vasoespasmo
Hemorragia Subaracnodea
Tratamiento
Hemorragia Subaracnodea
Prevencin de Complicaciones
Nimodipino -Es la nica que puede usarse con aneurisma no excluido -Eendovenoso y luego va oral -Evitar hipotensin: DVA (dopa noradrenalina)
2. Vasoespasmo
Triple H: Hemodilucin/Hipertensin/ Hipervolemia Hcto: 30% PAM: 130mmHg - coloides Angioplasta endovascular
Valoracin Inicial
-Dficit motor -Dficit sensitivo -Ataxia -Alteraciones del lenguaje -Debilidad muscular -Amnesia -Vrtigo -Mareos -Compromiso de conciencia -Cefalea -Nusea y vmito -Signos menngeos
Valoracin Inicial
Examen fsico:
Valoracin Inicial
Funcin Motora: - Evaluacin del tono muscular (hipotona, flaccidez, hipertona, espasticidad, rigidez) - desviacin comisura labial, ojos
Coordinar
Terapia fsica: Kinesilogo Terapia Ocupacional Siquiatra/siclogo Fonoaudilogo Control Mdico tratante
Algunos Diagnsticos
Bibliografa
Valoracin
1. Entrevista al paciente (necesidades que l tiene) 2. Examen Fsico (cefalocaudal) ENFOCADO A LA PATOLOGA 3. Historia clnica del paciente Antecedentes mrbidos Historia reciente Motivo de Ingreso Evolucin
Valoracin
DIAGNOSTICO REAL
DIAGNOSTICO RIESGO
COMPLICACION POTENCIAL
PRIORIZAR
4. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Formular diagnsticos reales y de riesgo del paciente jerarquizados.. Redactar diagnsticos la totalidad formulados de los segn
5. OBJETIVOS
Establecer objetivos como resultados esperados: Todos los objetivos planteados incluyen: sujeto, verbo mensurable, condicin, criterio de realizacin y momento.
6. PLAN DE CUIDADOS
7. EVALUACION
Evaluacin cuidados
crtica
del
plan
de
- Logro del objetivo - Identificar variables que afectan al logro del objetivo - Decidir si hay que mantener, modificar o finalizar el plan.
Caso Clnico
La Sra. Anita tiene 72 aos, es autovalente con antecedentes de hipertensin arterial sin tratamiento conocido. El da de ayer a las 10:00 hrs de la maana presenta cuadro clnico caracterizado por compromiso cualitativo de conciencia sbito, que se asocia a hemiparesia braquiocrural izquierda sumado a disartria . La encontraron con vmito en la cavidad bucal y en la ropa. Consulta en el servicio de urgencia, con prdida del control de esfnteres. Sus signos vitales son: Presin arterial 233/162 mmHg, FC de 104 por min, FR 28 por min, SatO2 sobre 90%, , T 38.7C. Se hospitaliza en el servicio de medicina, donde se ha mantenido con 38C, FR 28 por minuto, FC 90 por minuto, con diuresis por sonda foley 650 ml en 12 hrs ( turno de da), present 1 episodio de vmitos , con Sonda nasoyeyunal Diagnsticos mdicos: ACV., neumona aspirativa, HTA.
Caso Clnico
Indicaciones: Reposo absoluto 30 Rgimen cero. O2 por naricera 3 lts por min. S Ringer Lactato 63 ml/hr. Ceftriaxona 1 gr. cada 12 hrs EV. Ranitidina 50 mg cada 8 hrs EV. Captopril 25 mg cada 6 hrs si P/A > 180/110 sublingual. Heparina 5000 UI cada 12 hrs subcutneo. Instalar sonda Foley.