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E.U.

Constanza Militzer Marzo 2012

Objetivos
1. Definir Accidente Cerebro Vascular

2. Conocer epidemiologa del ACV en Chile y el mundo


3. Clasificar tipos de ACV 4. Analizar etiologa del ACV 5. Identificar factores de riesgo 6. Identificar complicaciones del ACV

Objetivos
1. Describir cuidados generales y especficos del ACV 2. Identificar precozmente signos y sntomas del ACV 3. Analizar medidas de prevencin 4. Describir exmenes diagnsticos 5. Proponer diagnsticos de enfermera

Epidemiologa

Es la segunda causa de muerte en Chile y el Mundo. Representa el 9% de todas las muertes el ao 2005. Invalidez: 30% Chile: est entre las 10 primeras causas de muerte entre hombres y mujeres a partir de los 20 aos de edad.

Epidemiologa

El estudio poblacional PISCIS realizado en Iquique entre 2000-2002, entreg la siguiente informacin: Incidencia (casos nuevos) de ECV total de 130 por 100.000 habitantes ao. (21.000) La incidencia del primer episodio de infarto cerebral fue de 60 por 100.000 habitantes ao. (12.000)

93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45 aos; edad media 66.5 aos y 56% de ellos en hombres.
La mortalidad al mes despus de un primer infarto cerebral es de 19% (2.500)y la mortalidad a los 6 meses de 28%.

18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses despus de un infarto cerebral.

Definicin

Trastorno de la circulacin cerebral, de comienzo brusco, consecuencia de la interrupcin de flujo sanguneo a una parte del cerebro (isquemia cerebral) o la rotura de una arteria o vena cerebral (hemorragia cerebral) Tiene un inicio sbito, brusco y preciso en el tiempo (excepto HSA) y se expresa con un dficit focal. El mecanismo por el cual se produce de este trastorno es la oclusin o la ruptura de un vaso

- Elevada incidencia - Secuelas discapacitantes - Factores de riesgo son en su mayora prevenibles o modificables

Factores de riesgo

No Modificables Edad Sexo (masculino) Predisposicin gentica

Modificables HTA: DM Tabaco Dislipidemia Obesidad Alcohol 6 veces el riesgo : (FA) Enfermedad

Sedentarismo

-TIA - Apnea del sueo -Sustancias ilcitas

Circulacin Cerebral

Polgono de Willis
rea de unin de varias arterias en la parte inferior del cerebro Las cartidas internas se ramifican en arterias ms pequeas que suministran sangre oxigenada a ms del 80% del cerebro

Clasificacin

1. ACV Isqumico
70 80%

a. Trombtico

b. Emblico

2. ACV Hemorrgico

ACV Isqumico

ACV Isqumico

Sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y en ocasiones tambin, prdida global de la funcin cerebral (pacientes comatosos), que duran ms de 24 horas. (Minsal 2007) Es la causa ms frecuente de ECV en Chile que representa aproximadamente 65% de todos los eventos cerebrovasculares.

Isqumico

Etiologa:

Trombticos

Ateroesclerosis

Lesin focal principalmente de grandes y medianas arterias, caracterizada por la formacin de las placas de ateroma + ejido de colgeno circundante. Aorta y ramas (Cartida) Arterias cerebrales: vertebro-basilar

Factores de Riesgo: HTA DM Hipercolesterolema Tabaco

- Afecciones Hematolgicas (poliglobulia) - Miscelneas (ACO)

Isqumico

Emblicos

(20 30%)

AC xFA IAM reciente aneurismas valvulopatias vlvulas protsicas FA paroxsticas miocardiopatas dilatadas

Fuentes emblicas: principalmente

- Compromiso Arteria Cerebral Media > Riesgo de conversin a hemorrgicos

Isqumico

Emblicos Compromiso Arteria Cerebral Media Irriga 2/3 de cada hemisferio cerebral rea motora de Broca rea sensitiva de Wernicke (comprensin) Afasia Wernicke-Broca

Estudio de la Fuente Emblica

Eco doppler carotdea Eco cardio Holter (ritmo) Eco transesofgica angiografa del arco de la aorta. En caso de sospechar fuente emblica, se recomienda usar anticoagulante endovenoso (heparina) para prevenir un re-embolizacin(14% las 2 primeras semanas en pacientes con fibrilacin auricular).

Isqumico

Lacunares

(20%)

- vasos pequeos con circulacin terminal = sin colaterales = infarto pequeo

Infartos pequeos Enfermedades asociadas: HTA DM Oclusin arteria perforante

TIA

= Ataques isqumicos Transitorios

Deterioro temporal de la circulacin cerebral que causa dao neurolgico


- Recuperacin en menos de 24 horas - Deficiencia neurolgica focal (rea especfica) que revierte. - Es un indicador fuerte de ECV - Alrededor del 50% de los pacientes que sufren TIA tendrn infarto al ao - Patogenia: bajo flujo, embolas.

- Ateromatosis de la cartida, del tronco artico, alteraciones del ritmo cardiaco,alteraciones valvulares, insuficiencia cardaca, alteracin en la contractibilidad, etc

Oclusin Arterial

Zona central Necrosis

Zona perifrica irrigacin intermedia rea penumbra

Clnica

Aparicin brusca de un dficit neurolgico (depender de la zona cerebral afectada)

Hemiparesia

Disfasia

Alt. Visuales

Alt. Conciencia

Ataxia

Disfagia

Cartida
Cerebral Media Vertebrobasilar/ cerebelosa

x
x bilateral

x
x x

x
x x

x
x x x x

No es posible diferenciar clnicamente un infarto de un hematoma cerebral TAC de cerebro, la que descarta una hemorragia en el 100% de los casos

-Lbulo frontal: Motor


-Parietal: integrando la informacin sensorial, funciones sensitivas, asociativas, as como de reconocimiento del espacio. -Occipital: Visin -Temporal: proceso auditivo, memoria, proceso emotivo

-Hemisferio Izquierdo: Area de Broca y Wernicke

Signos y Sntomas

Trastornos del Habla


Trastornos visuales Afasia disfasia

Trastornos motores Generalmente lado opuesto de la zona daada Paresia Hemiparesia FBC Ataxia disfagia

ojo afectado= lado de la lesin Mira hacia la lesin

Manejo

Evaluacin Inicial evaluacin por neurlogo Cuadro clnico compatible= HOSPITALIZAR Estudio de imgenes (TAC cerebro)

TIEMPO ES CEREBRO

Exmenes

TAC de cerebro
fundamental para descartar un hematoma cerebral
Sin medio de contraste: hiperdenso igual que la sangre

Rapidez, disponibilidad y sensibilidad

Medidas Generales:

- ABC (reanimacin y estabilizacin)

- Anamnesis a la familia o acompaantes


-Examenes generales de laboratorio -HGT de urgencia

-TAC

Monitorizar al menos estos parmetros:

Estado de conciencia. Estado neurolgico(Escala de NIHSS) PANI Frecuencia cardaca Temperatura Frecuencia respiratoria y Sat O2 * Via Area!!! ECG

Exs laboratorio: glicemia, recuento globular (glbulos blancos, rojos, plaquetas), velocidad de sedimentacin, pruebas de coagulacin, electrolitos plasmticos, creatinina o uremia.

NIHSS = Escala de Ictus del National Institute of Health


Nivel de Conciencia 0 = alerta 1 = vigil con estmulo verbal o tctil 2 = vigil con estmulo doloroso 3 = no responde

Preguntar mes y edad 0 = responde ambas preguntas correctamente 1 = responde slo una correctamente (o no puede responder por cualquier causa no afsica) 2 = ninguna correctamente
Ordenes - abrir y cerrar los ojos -apretar y abrir mano no partica

NIHSS = Escala de Ictus del National Institute of Health

Mirada horizontal Parlisis facial Examen motor Ataxia de extremidades de un hemicuerpo: ES: Indice/nariz EI: Taln /rodilla Sensibilidad al dolor Lenguaje 0 = normal 1 = afasia leve o moderada 2 = afasia severa 3 = mutista, afasia global intubado = hacerlo escribir

Manejo
Hospitalizar en unidad especializada en cuidado y rehabilitacin UTAC = Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebral PA elevada (sstlica o diastlica): NO CORREGIR en la fase aguda Hipertensin: respuesta fisiolgica a hipoperfusin > 220/120 mmHg= IECA y/o Diurticos <120/60 mmHg = SF y/o DVA Excepto: IAM, diseccin artica, insuficiencia cardaca congestiva, entre otros Antiagregantes Plaquetarios (Post TAC) AAS 50 325 mg / Clopidogrel 75 mg

Trombolisis: r-TPA de acuerdo a un protocolo, a toda persona con ACV isqumico agudo con menos de 3 horas de evolucin.

t-PA = Activador del plasmingeno tisular


Objetivo: recuperar territorio afectado por la isquemia -Activar Plasmingeno plasmina

Lisis de trombos
Criterios de Exclusin Antecedentes de HIC Traumatismo (cabeza) Ciruga 3 semanas previas PL reciente Hemorragia GI o Urinaria HTA no controlada Otro factor de riesgo de sangrado

-Principal riesgo: HEMORRAGIA CEREBRAL

Criterios de Inclusin
hasta 3 hrs. Siguientes al inicio de sntomas > 18 aos NIH Stroke Scale > o = a 4

Manejo
Glicemia > 140 = Insulina Estatinas LDL < 100 mg/dl LDL < 70 mg/dl si tienen alto riesgo cardiovascular ECG: AC x FA TACO INR 2-3 REHABILITACION desde INICIO : involucrar familiares UPP Disfagia= SNG + fonoaudilogo.

Manejo

MODIFICAR FACTORES DE RIESGO

Prevencin

Enfocada a Disminuir factores de riesgo o o o o o o o o o Control HTA Colesterol Peso DM Tabaquismo TACO: FA AAS Educacin: sntomas cmo reconocerlo? Educacin: urgencia inmediata

Complicaciones
confusin y agitacin (56%)
depresin y ansiedad (30%) dolor (34%) caidas (25%) UPP (21%) infecciones urinarias (24%) neumonas (22%) Convulsiones (2- 30%)

Complicaciones Mdicas
Hipoxia Fiebre Hiper / hipotensin Hiperglicemia Hiponatremia (<135 mEq/ly) = Edema Cerebral

Tto: Aporte de volumen y sodio y no con restriccin de agua libre

Qu sntomas y signos deben hacer sospechar un ACV agudo? Qu hacer con una persona cuando se sospecha un ACV agudo? Qu exmenes se deben realizar para confirmar o descartar la sospecha de ACV agudo? Cundo se debe realizar el traslado?

Exmenes

RNM de cerebro
RM tiene mayor sensibilidad que la TC para el diagnstico de infartos pequeos y de tronco. La RM despus de 8 das es eficaz para discriminar entre un infarto y una hemorragia. zona necrtica y penumbra

Exmenes

Eco Doppler carotideo vertebral


Sospecha clnica que estos vasos son los causantes de la isquemia Patologas ms frecuentes: ateromatosis y diseccin La cantidad de flujo restringido = endardectoma (extirpacin quirrgica)

Exmenes

Ecocardiografa
fuente cardio-emblica Transtorcica (pared ventricular izquierda) Tipos Se complementan Transesofgica (aurcula izquierda, orejuela, el septum interauricular, la vlvula mitral y la primera porcin del Arco Artico)

Exmenes

Holter de arritmias de 24 horas


pesquisa de fibrilacin auricular (FA) paroxstica

Estudio de trombofilia
menores de 40 aos, sin causa aparente del infarto cerebral o antecedentes protrombticos personales o familiares. se toman las muestras y se refrigeran, no se envan a los laboratorios hasta no descartar las causas ms frecuentes de embolia cerebral y se puede mantener al paciente anticoagulado durante todo este tiempo.

Hemorrgico
15 20% de los ACV Chile: 30%

-HTA (85% hemorrgicos, 45% isqumicos)


-La HTA prepara y ejecuta la hemorragia cerebral.

Epidemiologa:

10-20 casos/100.000 habitantes/ao, estimndose que estas cifras se duplican cada 10 aos despus de los 35 aos.

Hemorrgico
Ubicacin Clasificacin Etiologa

LOCALIZACION 1. Extradural (post Tx) 2. Subdural (post Tx) 3. Subaracnodeo 4. Intraparenquimatoso 5. Intraventricular

Hemorrgico
Etiologa: Lobulares: 2rios a HTA 40% Malformaciones A-V (polgono de Willis) Frmacos Drogas Enfermedades Sistmicas Tu (Metstasis Pulmonar) Trombosis cerebral Vasculitis Infartos con trasformacin hemorrgica

Hemorrgico
Clnica = insuficiente Paciente en actividad:

Dficit focal Cefalea: 50% (pulstil, intensa, larga duracin) Vmitos precoces (< 15 min de iniciados los sntomas)
Compromiso de conciencia: progresivo y cuantitativo convulsiones 51% = pudiendo ser la primera manifestacin

examen: HTA 25% sufre un deterioro neurolgico en las primeras 24 hrs (crecimiento del hematoma/aumento de sangre ventricular/edema precoz) deterioro tardo =progresin del edema y resangrado.

Fisiopatologa

Hemorrgico
Las caractersticas clnicas de la hemorragia pueden ser muy parecidas a las del infarto. -hemorragia/signos de hipertensin endocraneana -Isquemia/sindrome correspondiente a un territorio vascular especfico.

Hipertensin endocraneana cefalea severa Nausea/vmito Irritacin menngea (rigidez de nuca) Fotofobia Deficit de conciencia Ocasionalmente midriasis uniateral

Hemorrgico
Tratamiento

1.

Medidas Generales:

- ABC (reanimacin y estabilizacin) -Anamnesis a la familia o acompaantes

-Exmenes generales de laboratorio


-HGT de urgencia -TAC

Hemorrgico Medidas Especficas

Mdico

Quirrgico

Objetivo: bajar PIC -Medidas generales (Elevar la cabecera 30/ Mantener cabeza en lnea media) -Frmacos

No existen trabajos bien diseados que aporten para la toma de decisiones.

Frmacos

Manitol

Capacidad osmtica = atrae agua Administracin: bolos c/ 4 a 6 hrs. Dosis: 0.25 a 1 gr/kg por hasta 72 hrs. no elevar la osmolaridad plasmtica a ms de 320 mOsm/l (hipovolemia)

Sodio Hipertnico

3% Natremia: 150 mEq/lt

Corticoides

Hemorragia Subaracnodea HSA


Es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo debido a ruptura de un vaso sanguneo

Causa + frecuente: Trauma: TEC No traumticas: Ruptura aneurisma (80%)


Otras: drogas, anticoagulantes fibrinolticos Gravedad depende de: vasos comprometidos y tamao

Hemorragia Subaracnodea HSA

Aneurisma
Dilatacin patolgica de la pared de un vaso sanguneo, con riesgo de ruptura

-+ frecuente: congnito -se ubican en su gran mayora en la bifurcacin de las arterias. -85% en territorio anterior (dependiente de las arterias cartidas) - 15% en territorio vertebro-basilar.

Aneurisma

Los ms frecuentes son los ubicados en las arterias comunicante anterior, comunicante posterior, bifurcacin de la arteria cerebral media y del top de la arteria basilar.

Hemorragia Subaracnodea

12 % de los pacientes fallecen antes de llegar a un servicio de urgencia aumento sbito de la presin intracraneana De los que llegan al servicio de urgencia: - 1/3 fallece - 1/3 queda con dao cerebral importante - 1/3 queda en buenas condiciones neurolgicas

Clnica: triada clsica cefalea holocranea, de inicio sbito y de gran intensidad (la peor de su vida)

Hemorragia Subaracnodea
Clnica

Aneurisma que comprime estructura nerviosa


Ptosis Midriasis paresia de msculos

Expresin del sangrado al espacio subaracnoideo


compromiso de conciencia cuantitativo (obnubilado, sopor o coma) cualitativo (confusin mental, muchas veces agitado) dficit neurolgico focal signos menngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski)

Hemorragia Subaracnodea

El compromiso neurolgico producido por una HSA aneurismtica se clasifica con las escalas de Hunt y Hess y de World Federation (Tienen gran valor pronstico y guan el tratamiento

Hemorragia Subaracnodea Exmenes de laboratorio


Tomografa axial computada (TAC)

-mayor cantidad de sangre se ubica adyacente al aneurisma roto -sensibilidad de la TAC para hacer el diagnstico de HSA es de 95% el primer da. Disminuye a 50% a los 7 das. -barrido de la sangre por el lquido cefalorraqudeo -Dependiendo de la cantidad de sangre y su ubicacin en la TAC de cerebro, Fisher describi el riesgo estadstico de presentar vasoespasmo.

Hemorragia Subaracnodea Exmenes de laboratorio


Puncin Lumbar (PL) Debe realizarse si existe sospecha clnica de HSA y la TAC de cerebro es normal Angiografa cerebral Una vez se confirma una HSA con TAC de cerebro o PL se debe ir en busca de un eventual aneurisma Ecografa Doppler transcraneana Objetivo: presencia de vasoespasmo al medir la velocidad de flujo en arterias intracraneanas. Ventana: temporal, orbitaria, foramen magno

Exmenes

Angiografa cerebral
Gold Sandard desde el callao de la aorta hasta vasos intracraneanos morbilidad de 1% mortalidad de 0.1%

Hemorragia Subaracnodea Complicaciones


1. Muerte
2. Re ruptura + frecuente - mortalidad 70% 3. Vasoespasmo despus del resangrado causa + frecuente de morbimortalidad dficit neurolgico focal compromiso de conciencia cuantitativo

5. Hidrocefalia drenaje ventricular


6. Alt. Hidroelectrolticas Hiponatremia 7. Alteraciones Cardacas Arritmias cardacas Isquemia miocardica Descarga catecolaminrgica masiva

4. Convulsiones 10% pacientes Riesgo de re ruptura Anticonvulsivantes (fenitona)

8. Alteraciones pulmonares Edema pulmonar (descargas adrenrgicas) Neumonia TEP

Hemorragia Subaracnodea

Tratamiento

Manejo general del AVE Exclusin del aneurisma Prevencin y manejo de las complicaciones especficas

Hemorragia Subaracnodea

Tratamiento

Exclusin del aneurisma Exclusin Precoz disminuir el riesgo de resangrado manejar el potencial vasoespasmo

Quirrgica Clsica: clip Tcnicas endovascular


(La tcnica a elegir depender del tipo de aneurisma, condicin clnica del paciente y experiencia de los neurocirujanos)

Hemorragia Subaracnodea

Tratamiento

Hemorragia Subaracnodea

Prevencin de Complicaciones

1. Reruptura =Excluir el aneurisma.

Nimodipino -Es la nica que puede usarse con aneurisma no excluido -Eendovenoso y luego va oral -Evitar hipotensin: DVA (dopa noradrenalina)

2. Vasoespasmo

Triple H: Hemodilucin/Hipertensin/ Hipervolemia Hcto: 30% PAM: 130mmHg - coloides Angioplasta endovascular

Valoracin Inicial

Valoracin = base para el diagnstico = cubrir necesidades


Dirigida a signos y sntomas orientadores a un ACV:

-Dficit motor -Dficit sensitivo -Ataxia -Alteraciones del lenguaje -Debilidad muscular -Amnesia -Vrtigo -Mareos -Compromiso de conciencia -Cefalea -Nusea y vmito -Signos menngeos

Valoracin Inicial

Examen fsico:

-Examen neurolgico completo


-GCS = TEC

Valoracin Inicial

Funcin Motora: - Evaluacin del tono muscular (hipotona, flaccidez, hipertona, espasticidad, rigidez) - desviacin comisura labial, ojos

- Estimulacin de la fuerza muscular


Pupilas Respiracin - Observar el patrn respiratorio -Evaluar las vas areas

Coordinar
Terapia fsica: Kinesilogo Terapia Ocupacional Siquiatra/siclogo Fonoaudilogo Control Mdico tratante

Algunos Diagnsticos

Evitar complicaciones potenciales


Alteracin de la perfusin tisular cerebral Deterioro del Intercambio Respiratorio Limpieza ineficaz de las vas respiratorias Deterioro de la comunicacin verbal Deterioro de la movilidad Fsica

Bibliografa

http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Enfermedad.html. Consultado el 24 de Marzo de 2011 a las 13:00.

http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Politraumatismo.html. Consultado el 28 de Marzo de 2011 a las 13:00.


Escudero Augusto D., Marqus lvarez L., Taboada Costa F.. Actualizacin en hemorragia cerebral espontnea. Med. Intensiva [revista en la Internet]. 2008 Ago [citado 2011 Mar 24] ; 32(6): 282-295. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912008000600004&lng=es. Enfermera mdico-quirrgica Williams y Hopper, 3 Edicin Mc Graw Hill, 2009, Captulo 49 cuidados de enfermera con trastornos cerebrovasculares, pginas 1155 - 1171

Valoracin

1. Entrevista al paciente (necesidades que l tiene) 2. Examen Fsico (cefalocaudal) ENFOCADO A LA PATOLOGA 3. Historia clnica del paciente Antecedentes mrbidos Historia reciente Motivo de Ingreso Evolucin

Valoracin

1. Exmenes Laboratorio + Imagenologa ( De acuerdo a la patologa)

2. Indicaciones mdicas - Terapia farmacolgica - No farmacolgica

Proceso de Atencin de Enfermera

DIAGNOSTICO REAL

DIAGNOSTICO RIESGO

COMPLICACION POTENCIAL

PRIORIZAR

Proceso de Atencin de Enfermera


Diagnstico
Respuesta Humana + Factor relacionado + Manifestado por Relacionado con: factor intervenible Manifestaciones: signos o sntomas Objetivo: -Mejorar Alteracin -Evidenciado por -Tiempo Criterio de Evaluacin: Datos objetivos Evaluacin: Real

4. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Formular diagnsticos reales y de riesgo del paciente jerarquizados.. Redactar diagnsticos la totalidad formulados de los segn

normas (respuesta humana + factor relacionado + evidencia manifestado por)

5. OBJETIVOS

Establecer objetivos como resultados esperados: Todos los objetivos planteados incluyen: sujeto, verbo mensurable, condicin, criterio de realizacin y momento.

6. PLAN DE CUIDADOS

Determina las actividades a realizar


para cada diagnstico formulado. Especifica accin a realizar, sujeto (quien lo realizar), descrito en el frecuencia y 100% de las

durante cuanto tiempo realizar lo


oportunidades.

7. EVALUACION

Evaluacin cuidados

crtica

del

plan

de

- Logro del objetivo - Identificar variables que afectan al logro del objetivo - Decidir si hay que mantener, modificar o finalizar el plan.

Caso Clnico
La Sra. Anita tiene 72 aos, es autovalente con antecedentes de hipertensin arterial sin tratamiento conocido. El da de ayer a las 10:00 hrs de la maana presenta cuadro clnico caracterizado por compromiso cualitativo de conciencia sbito, que se asocia a hemiparesia braquiocrural izquierda sumado a disartria . La encontraron con vmito en la cavidad bucal y en la ropa. Consulta en el servicio de urgencia, con prdida del control de esfnteres. Sus signos vitales son: Presin arterial 233/162 mmHg, FC de 104 por min, FR 28 por min, SatO2 sobre 90%, , T 38.7C. Se hospitaliza en el servicio de medicina, donde se ha mantenido con 38C, FR 28 por minuto, FC 90 por minuto, con diuresis por sonda foley 650 ml en 12 hrs ( turno de da), present 1 episodio de vmitos , con Sonda nasoyeyunal Diagnsticos mdicos: ACV., neumona aspirativa, HTA.

Caso Clnico

Indicaciones: Reposo absoluto 30 Rgimen cero. O2 por naricera 3 lts por min. S Ringer Lactato 63 ml/hr. Ceftriaxona 1 gr. cada 12 hrs EV. Ranitidina 50 mg cada 8 hrs EV. Captopril 25 mg cada 6 hrs si P/A > 180/110 sublingual. Heparina 5000 UI cada 12 hrs subcutneo. Instalar sonda Foley.

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