FARMACOS Y LACTANCIA

LACTANCIA MATERNA EXITOSA en el CHPR TEORIA Y PRACTICA DRA. ROSEBEL DE OLIVEIRA

OCTUBRE/2005

ACTUALIDAD
MADRES AOSAS EMBARAZOS EN MUJERES CON
PATOLOGIA CRONICA

FERTILIZACION ASISTIDA

AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE
LME Y TOTAL

En el embarazo un estudio en 22 pases sobre ms de 14.000 embarazadas revel que el 80% reciban una media de 3.3 medicamentos durante el embarazo
Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy. Int J Gynecol Obstet 39:185,1992

Se estima que entre el 90 y el 99% de las madres utilizan algn medicamento durante la primer semana despus del parto
Bahal N. Drugs excreted in human breast milk. In Pagliaro LA 1995:247-335

Casi cualquier frmaco presente en la sangre materna aparecer en mayor o menor medida en su leche No es posible adivinar lo que se ignora, y es tan inapropiado interrumpir la lactancia cuando no es mdicamente necesario como seguir dando el pecho mientras se toman frmacos contraindicados R. Lawrence

La mayora de los medicamentos que se prescriben a la madre que lacta no tiene efecto sobre la lactancia o el bienestar del nio.

AAP Comit de medicamentos Pediatrics 108:2001;776-789

FACTORES QUE AFECTAN LA TRANSFERENCIA DE FARMACOS AL LACTANTE A TRAVES DE LA LM

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES
DEL FARMACO

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES
DE LA MADRE

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES
DEL NIO

CARACTERISTICAS FISICA-QUIMICAS Y FARMACOCINETICAS DEL FARMACO PESO MOLECULAR

TASA DE DIFUSION GRADO DE IONIZACION SOLUBILIDAD
Liposolubilidad % Unin a protenas pl (baja, media y alta)

Tmax T

BIODISPONIBILIDAD

 PESO MOLECULAR

< 500 daltons (100-300) DIFUSION PASIVA T mx Tiempo para alcanzar concentracion mxima T Semivida de eliminacin Tiempo en que se reduce a la mitad en plasma BIODISPONIBILIDAD ORAL Porcentaje que logra alcanzar la circulacin sistmica

- La LM favorece la excrecin de medicamentos bsicos, menos que los cidos

- Los frmacos penetran preferentemente en forma no ionizada, no unida a protenas y por difusin simple - Los frmacos liposolubles pasan ms fcilmente - La mayora de los frmacos aparecen en la LM, no pasando del 1-2% de la dosis ingerida - El epitelio alveolar es ms permeable a los frmacos en la fase calostral

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES DEL NIO

Edad gestacional Edad Volumen de leche ingerida Frecuencia de las mamadas Porcentaje del frmaco que se absorbe Biodisponibilidad oral Factores farmacocinticos dependientes del nio Patologa del nio (ictericia)

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES DE LA MADRE

Dosis

Va de administracin
Frecuencia de administracin (AP) Porcentaje del frmaco que se absorbe Patologa materna, porcentaje de unin
a protenas, capacidad de metabolizar y excretar los frmacos

RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EL EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL NIO

Valorar la ecuacin riesgo/beneficio para la

madre y el nio

Valorar la real necesidad de utilizar un

frmaco para la madre durante la lactancia reconocido para la condicin en la cual est siendo usado experiencia y de preferencia de uso aceptado en RN y lactantes

El frmaco indicado debe tener un beneficio Elegir un frmaco conocido y con amplia

RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EL EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL NIO

Preferir monodrogas Preferir la va tpica, inhalatoria a la oral o

parenteral

Preferir preparados de accin rpida a los de

accin prolongada

Preferir frmacos que no tengan metabolitos

activos

Evitar drogas relacionadas con efectos

txicos en adultos y nios

Recomendar la no automedicacin

RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EL EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL NIO

Indicar la dosis ms baja y por el menor tiempo

posible compatible con un tratamiento eficaz (dosis eficaz mnima y por el mnimo perodo) el pico en plasma coincida con el perodo de amamantamiento (corta vida media- luego de la lactada)

Programar horario de administracin evitando que

Vigilar al lactante para detectar efectos adversos

Si es necesario indicar un frmaco contraindicado,

realizar extraccin de leche y eliminarla (Ej: contrastes radioactivos, metronidazol dosis nica)

Por razones ticas la informacin disponible es limitada No se disponen de ensayos clnicos, la mayora de la informacin disponible es proveniente de casos clnicos y o notificaciones sobre efectos adversos recogidos por los sistemas de frmaco vigilancia

SISTEMAS DE CLASIFICACION
OMS 2002 AAP 7 TABLAS 2001 BNF SUECIA 4 GRUPOS ANDALUCIA 4 GRUPOS 2001 H. ALTAMARINA LACMAT www.e-lactancia.org/ MINISTERIO DE SALUD DE BRASIL 3 Gr 2000 H. R. GUTIERREZ ARGENTINA 4 Gr 2003 URUGUAY, MSP NORMAS NACIONALES 1997 FARMANUARIO 4 Gr 2003-2006

AAP 2001 Tabla1 Frmacos citotxicos Tabla 2 Drogas de abuso Tabla 3 Frmacos radioactivos que requieren cese temporal de la lactancia Tabla 4 Frmacos en que el efecto es desconocido pero puede ser de preocupacin. Ansiolticos, antidepresivos, antisicticos, otros Tabla 5 Frmacos asociados a efectos significativos y deben ser dados con preocupacin, atenolol, aspirina, primidona Tabla 6 Frmacos compatibles Tabla 7 Alimentos y agentes ambientales

ANDALUCA A compatible, no han demostrado riesgo, por lo

que podran administrarse

B precaucin, podran utilizarse vigilando la

aparicin de efectos adversos, riesgo terico de toxicidad

B* precaucin, por no disponerse de datos sobre

su excrecin, utilizar un medicamento alternativo ms seguro, se realiza consideracin terica de acuerdo a sus caractersticas farmacocinticas

C contraindicado, por graves efectos adversos

descritos o por elevada probabilidad que ocurra
Algunos se han clasificado con dos categoras a la vez.

H. ALTA MARINA www.lacmat.org.ar www.e-lactancia.org/inicio.htm Nivel de Riesgo 0 Producto: FENITOINA, DIFENILHIDANTOINA Grupo: Antiepilptico Riesgo lactancia: 0- Seguro,compatible, no riesgo lactancia-lactante Comentario: Antiarrtmico y anticonvulsivo. Datos Farmacocinticos: Peso molecular(daltons): 252 Unin Protenas (%): 89 ndice Leche/Plasma: 7 Tmax (horas): 12 T (horas): 24 Biodisponibilidad oral (%):100

H. ALTA MARINA www.lacmat.org.ar www.e-lactancia.org/inicio.htm Nivel de Riesgo 0 Producto: METRONIDAZOL Grupo: Antibacteriano

Imidazol Riesgo lactancia: 0- Seguro,compatible, no riesgo Comentario: El metronidazol es ampliamente usado, incluso en lactantes pequeos, para tratar infecciones por giardia lamblia sin ningn problema. Su uso para tratar infecciones maternas (tricomonas, lamblias, amebas u otras) es compatible con la lactancia. El metronidazol puede teir los lquidos corporales de rojo, sin que eso sea perjudicial. Datos Farmacocinticos : Peso molecular(daltons): 171 Unin Protenas (%): 10 ndice Leche/Plasma: 1,8 Tmax (horas): 4 T (horas): 8,5 Biodisponibilidad oral (%):100

MINISTERIO DE SALUD DE BRASIL

VERDE USO COMPATIBLE, frmacos potencialmente seguros, no se han observado efectos significativos que puedan ser
preocupantes

AMARILLO USO CRITERIOSO, medicamentos que se debe valorar riesgo/beneficio, exigen control clnico o/y paraclnico, usarlos el menor tiempo posible y con la menor dosis
ROJO CONTRAINDICADO exigen suspender la lactancia, hay evidencia de efectos adversos importantes

URUGUAY

Contraindicados, suspender la lactancia

en forma temporal o definitiva Potencialmente riesgosos, usarlos con precaucin especialmente si es un RN Probablemente seguros, tienen efectos leves o no existe suficiente informacin para asegurar que no tengan efectos adversos Seguros a dosis habituales, tener presente idiosincrasia y reaccin alrgica.

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

Analgsicos:
IBUPROFENO DE ELECCIN EN LACTANCIA,
experiencia amplia en nios y tiene escaso pasaje a la LM Paracetamol, dipirona, indometacina, codena, morfina, dextropropoxifeno escaso pasaje a la LM, considerados seguros AAS considerado riesgoso (acidosis lctica) , un caso publicado de una madre que reciba 600 mg c/4 hs por una artritis (riesgo de S. de Reye) Meperidina larga vida media de sus metabolitos Tramadol, frmaco con menor experiencia, evitar su uso

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

Antibiticos:
Penicilinas,

Cefalosporinas, excrecin escasa en LM, son probablemente seguras Macrlidos son considerados compatibles Aminoglucsidos. son usados en el RN, tienen escasa absorcin V/O por lo que son seguros Sulfas compatibles, excepto en PT y en RN con dficit de G-6P-deshidrogenasa Trimetoprim/sulfa es compatible Pt? Metronidazol tiene escaso pasaje, no hay efectos adversos, la AAP suspender la LM por 12-24 hs luego de una dosis nica de 2 g Quinolonas evitar su uso, en animales jvenes riesgo de artropata

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

Antihipertensivos de eleccin:
BETABLOQUEANTES Y DIURTICOS: Evitar
dosis altas Dosis bajas de tiazdicos se eliminan en pequeas cantidades en LM y no suprimen la lactancia (cidos dbiles), a dosis altas y por perodos prolongados pueden reducir la produccin lctea Betabloqueantes propranolol, labetalol y metoprolol pasan poco, atenolol, nadolol y sotalol pasan ms (bradicardia e hipotensin

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

Ansiolticos

benzodiacepinas sedantes, preferir: vida media ms corta, loracepam, clonazepam, clobazam evitar tratamientos prolongados, vigilar sedacin Hipnticos benzodiacepinas, preferir midazoln tiene menor vida media, usar por cortos perodos Antidepresivos tricclicos tienen escasos efectos sobre el nio, (AAP los considera riesgosos) indicar a la noche en 1 toma diaria. Los SSRI son los de primera lnea. De eleccin sertralina o paroxetina porque ha sido extensamente estudiado y los niveles en el nio han sido mnimos, fluoxetina tienen una mayor

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS Corticoides inhalatorios, escaso nivel en plasma

materno, son seguros Corticoides v/o pasa poco a la LM y son seguros por perodos breves. Dosis > 20 mg/da, preferir prednisolona sobre prednisona. Minimizar si no se amamanta por 4 hs luego de la dosis Anticonceptivos con progestgenos compatibles Anticonceptivos combinados con estrgenos, contraindicados disminuyen produccin lctea Antiespasmdicos, anticolinrgicos probablem seguros, pasan a la LM pueden disminuir la produccin lctea, vigilar taquicardia y estreimiento Xantinas, compatible por cortos perodos , alcanza concentraciones en LM del 6-20% de la concentracin teraputica, vigilar irritabilidad

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

Vacunas

respetar el esquema de vacunaciones vigente, son seguras. Polio se

Caf, compatible, 6-8 taza pueden

recomienda posponer hasta que el nio tenga 6 semanas podra interferir con la produccin de anticuerpos por el nio

acumularse y causar insomnio e irritabilidad Chocolate, compatible cantidades excesivas pueden causar irritabilidad y aumento del peristaltismo (+ 450 g/da) Tabaco, disminuye produccin lctea Vitaminas, son seguras a dosis habituales

 ANTINEOPLASICOS (CITOTOXICOS) ERGOTAMINA (PUEDE SUPRIMIR LACTANCIA, VMITOS,

DIARREA, CONVULAIONES)

FARMACOS CONTRAINDICADOS

SALES DE ORO (EFECTOS ADVERSOS) BROMOCRIPTINA (Y OTROS ANTAGON HORMON) ESTROGENOS (DISMINUYE LA PRODUCCIN LCTEA) ANDROGENOS (DISMINUYE PRODUCCION LACTEA,
MASCULINIZACION, DESARROLLO PRE COZ)

FENINDIONA (HEMORRAGIA RN) RADIOFARMACOS (Cobre 64 50 hs, Galio 67 2 semanas,

Indio 111 20 hs, Yodo 123 36 hs, Yodo 125 12 hs, Tecnesio 99 15 hs)

IODADOS (RIESGO HIPOTIROIDISMO)

HISTORIA CLINICA

LAURA tiene 29 aos, amamanta a

Nicols de 4 meses en lactancia exclusiva Concurre a la consulta y se le diagnostica gripe Se le indican anti-termo-analgsicos c/ 6 hs, mucolticos y expectorantes c/8 hs

HISTORIA CLINICA

SILVANA tiene 31 aos, amamanta a

Natalia de 25 das en lactancia exclusiva Concurre a la consulta psiquitrica y se le diagnostica depresin, indicndose sertralina 1 comp/da Refiere desear amamantar a su hija, no se le inform si poda continuar en lactancia Enva un mail a la SUP pidiendo ayuda para decidir si puede iniciar la medicacin

www.e-lactancia.org/inicio.htm Nivel de Riesgo 1 Producto: FLUOXETINA Grupo:

Antidepresivo inhibidor sel. recaptacin serotonina Riesgo lactancia: 1- Bastante seguro, posible riesgo leve, controlar Alternativa: SERTRALINA, PAROXETINA Comentario: Descrito clico, irritabilidad, insomnio, anorexia y escasa ganancia de peso en un recin nacido. No se han observado problemas fuera del periodo neonatal y hay cada vez ms casos publicados sin efectos adversos en los lactantes. Datos Farmacocinticos: Peso molecular(daltons): 309 Unin Protenas (%): 95 ndice Leche/Plasma: 0,9 Tmax (horas): 8 T (horas): 144 Biodisponibilidad oral (%): 80

La mayora de los medicamentos que se prescriben a la madre que lacta no tiene efecto sobre la lactancia o el bienestar del nio.
AAP Comit de medicamentos Pediatrics 108:2001;776-789

Muchas gracias

MARIA. 29 das de vida. Parto normal. Peso RN: 2.900 g Peso al alta: 2.610 g a las 48 hs.

Primer control: 10 das, peso: 2.760 g

Indicacin: frmula infantil. La madre no ofrece frmula, cambia de pediatra y realiza el Segundo control: 29 das, peso: 3.150 g.

REFLEXIONES DE LA HC INDICACIONES ACTUALES

MALENA: 3 meses, primera hija.

CONSULTA: eritema en areola y pezn, dolor

urente al mamar y entre lactadas. DIAGNOSTICO: Candidiasis cutnea e intraductal. TRATAMIENTO: Fluconazol V/O, ketoconazol local. Lactante: Nistatina V/O

3 SEMANAS MS TARDE NUEVA CONSULTA:

Sin dolor urente mamario. Eritema de pezn y areola con vesculas y prurito.

MOTIVOS PARA PASAR A DERMATOLOGO