DEFINICIN.

Es la elevacin de la presin sistlica por lo menos de 30 mmHg o de la diastloca de por lo menos en 15 mmHg, en relacin a las cifras del comienzo del embarazo; o bien una PS >140 mmHg o de la PD >90 mmHg.

La etiologa de la preeclampsia an no es bien comprendida. Sin embargo se piensa que la disfuncin del lecho uteroplacentario causa una vasoconstriccin generalizada, agregacin plaquetaria, y un tpico estado hipercoagulable.

Actualmente varias hiptesis estn siendo extensamente investigadas. 1. Placentacin anormal. 2. Dao celular endotelial . 3. Mala adaptacin inmunolgica. 4. Deficit de acidos grasos esenciales. 5. Predisposicin gentica.

RESISTENCIA PERFUSIN

RESISTENCIA PERFUSIN

Hipertensin Crnica. Es la elevacin de la presin arterial 140/90 mmHg que antecede al embarazo. El dx puede ser
difcil porque la PA disminuye durante el 2 trimestre y principios del 3.

Hipertensin crnica o inducida por el embarazo?

Pre-eclapsia. Diagnstico:

Hipertensin en embarazo > 20 sem.

Proteinuria > 300 mg / 24 hrs. Puede o no asociarse a edema.

Preeclampsia leve: Pd 90 y < 110 mmhg Ps 140 mmhg PAM 110 y <126 mmhg Proteinuria: hasta 2g / 24 hrs.

Preeclampsia severa:

Criterios diagnsticos: 1.Crisis hipertensiva: PAS y/o PAD mayor o igual a 170 y 110 mm Hg respectivamente 2.Compromiso neurolgico: Cefalea, hiperreflexia, tinnitus, escotomas. 3.Compromiso renal: Proteinuria > 5 g/24 h Creatinina elevada (> 1 mg / dl) Oliguria (diuresis <500 ml en 24 h)

4.Compromiso heptico: Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho. Enzimas hepticas elevadas. 5.Compromiso cardiovascular: Edema pulmonar, anasarca. 6.Compromiso fetal: RCIU de origen placentario

Aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes con pre-eclampsia

Tpica

Atpica

Complicada

convulsiones tnicoclnicas generalizadas y complejas autolimitados por la recuperacin del estado de conciencia en las siguientes 2 horas de la crisis

cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o despus de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis

cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente vascularenceflico, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado

Mujeres con antecedente de preeclampsia Embarazo mltiple Enfermedades vasculares, del tejido conectivo y autoinmunes HTA crnica Raza afroamericana Nuliparidad: Por menor desarrollo de la Diabetes Pregestacional Enfermedades renales vasculatura uterina y exposicin por Primigestas primera vez al tejido trofoblstico S. Antifosfolipdico Obesidad Multparas (con otro compromiso) Edad 20 aos Edad 35 aos Trombofilias

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Insuficiencia cardiaca edema pulmonar agudo Insuficiencia renal Dao hepatocelular Coagulacin intravascular diseminada Accidente vascular enceflico Eclampsia Muerte

Aumento de la poscarga causado por la hipertensin Precarga cardiaca patolgicamente disminuida. Activacin endotelial con extravasacin hacia el espacio extracelular (pulmones) Masa del ventrculo izquierdo incrementada.
IMPORTANTE!!!! La hemoconcentracin es un dato caracterstico de eclampsia.

Trombocitopenia puede ser mortal. Disminucin de factores de la coagulacin Disminucin eritrocitaria Hemlisis
IMPORTANTE!!!! trombocitopenia= menos de 100,000/ml. Refleja la gravedad del proceso patolgico. Entre ms bajo el recuento plaquetario , mayor morbi y mortalidad materno fetal.

El riego renal y la filtracin glomerular se ven disminuidas. La concentracin plasmtica de AU se encuentra elevada. Excrecin disminuida de Ca Proteinuria Cambios anatmicos
Tumefaccin de las clulas endoteliales de los

capilares glomerulares (endotelosis capilar glomerular) Depsitos de fibrillas

Hemorragias hepticas Ruptura heptica Sndrome de HELLP Lesiones isqumicas Depsitos de fibrina

Eclampsia
Coagulopatas Depsitos de fibrina

Encefalopata hipertensiva

Cefalea Alteraciones visuales Focalizacin Edema cerebral Hemorragias cerebrales

El sndrome de HELLP es un trastorno severo del estado gravidopuerperal, reconocido en relacin con las formas graves de preeclampsia (PE) y eclampsia (E), que ha sido tambin considerado una preeclampsia "atpica". Magee , sealan que 10% de las embarazadas evolucionan con preeclampsia y 4-14 % de ellas presentarn manifestaciones del sndrome, en tanto Pla et al 9 comunican

6-8 y 2-12%, respectivamente.

 Bacq y Riely 1 aseguran que dicho proceso puede afectar hasta 20% de las grvidas con preeclampsia; se diagnostica anteparto en 70 % de los casos, preferentemente antes de las 37 semanas, mientras que 30% restante enferma en los 7 primeros das del puerperio, sobre todo en las 48 horas iniciales.

PATOGENIA
los mecanismos que explican la aparicin de los rasgos clnicos y

paraclnicos cardinales del HELLP.

a ) La lesin endotelial en microvasculatura es causante, a su vez, de la ruptura; vale decir: fragmentacin eritrocitaria que se observa en sangre perifrica y muestra Weinstein 5 en forma de clulas crenadas --burr cells --, actualmente identificadas como

schistocitos o fragmentocitos.
b) La lisis globular produce un incremento de bilirrubina indirecta y dehidrogenasa lctica (LDH), en tanto disminuye la

haptoglobina.

c) Por otra parte, disminuye la inhibicin srica del factor activador de plaquetas, que da lugar a un incremento marcado

de la capacidad de agregacin plaquetaria y,

consiguientemente, a plaquetopenia. No obstante, se producen tambin cambios cualitativos que reducen la vida media de estos elementos en ms de 50% (normal: 8-10 das), generados por alteraciones estructurales y disfuncin de la membrana plaquetaria, al parecer relacionadas con un aumento de la adhesin de plaquetas al endotelio vascular daado.

d) La lesin heptica consecutiva a isquemia, infarto, hemorragia parenquimatosa, ruptura o degeneracin aguda grasa, o ambas, aumenta las transaminasas: TGOAST y TGP-ALT, la segunda de las cuales se reconoce como el marcador de mayor especificidad para identificar la existencia de trastornos hepatocelulares

(Magann E. HELLP syndrome: The scope of the disease and

treatment. Mastersroundtable. 21st Annual Meeting Society for Maternal-Fetal Medicine. Reno, Nevada, USA, 09-02-2001 (Comunicacin personal, 21-05-2001).

El Sndrome de Hellp comprende: Anemia hemoltica microangioptica determinada por: Esquistocitos y equinocitos en muestra de sangre perifrica. DHL 600 U/L Bilirrubina 1,2 mg/dl Elevacin de enzimas hepticas determinada por: Aspartato aminotransferasa > 70 U/L Plaquetopenia < 100,000 cell/mm3

HELLP
SINTOMATOLOGA:
EPIGASTRALGIA NAUSEAS Y VMITOS

CEFALEA, FOSFENOS, TINITUS

HEMATURIA

Sibai Obst Gynec 2004, Mayo

VIGIL-DE GRACIA

la clasificacin de Mississippi para el sndrome de HELLP

24

contempla la divisin de esta entidad en 3 clases: las

denominadas 1 y 2 constituyen formas completas del sndrome,

mientras que la 3, tambin llamada forma parcial o incompleta, representa una etapa intermedia entre el sndrome

propiamente dicho y las formas severas de PE y eclampsia sin hemlisis microangioptica, plaquetopenia o dao heptico.

Clase 1

Plaquetopenia Severa =/< 50 000 m L

LDH > 600 IU/L

AST-ALT =/> 70 IU/L

Moderada > 50 000 =/< 100 000 m L

> 600 IU/L

=/> 70 IU/L

Ligera
> 100 000 =/< 150 000 m L > 600 IU/L > 40 IU/L < 70 IU/L

PE severa eclampsia > 150 000 m L (Sin HELLP) < 400 IU/L < 40 IU/L

Cuadro 1. Sndrome de HELLP. Clasificacin de Mississippi (26)

DIAGNOSTICO
en tanto se cumplan los criterios de Sibai:

a. Anemia hemoltica microangioptica con clulas crenadas

(burr cells) o schistocitos (fragmentocitos) en sangre perifrica.

b.
c. d.

Recuento de plaquetas < 100 000 /L

LDH srica > 600 IU/L Bilirrubina total > 1,2 mg %

AST-TGO > 70 IU/L

1.

TERAPEUTICA

Objetivos del tratamiento

a. Reducir morbilidad y mortalidad maternoperinatal. b. Prevenir progresin de la afeccin a clase 1. c. Precaver complicaciones de PE-E o eclampsia, o ambos. d. Limitar los procedimientos invasivos y operatorios a aquellos de absoluta necesidad.
2. Criterios de atencin e indicaciones para la madre

Generales - Se considera paciente necesitada de cuidados intensivos. - Identificacin y evaluacin integral de factores de riesgo - Pesquisa de CID si plaquetas < 75 000 L

Tratamiento medico -Anticonvulsionantes : sulfato de magnesio segn Zuspan, de eleccin. fenitoina 15 mg/kg/dia - Hipotensores: Anteparto : hidralazina, labetalol / Ataque: 10-20 mg por va endovenosa (EV) Sostn: 40-80 mg/dosis (=/< 300 mg) Posparto : nifedipine - Soluciones parenterales para garantizar volumen de EIV y equilibrio hidromineral y acidobsico (flujo mximo.: 150 mL/h) -Glucocorticoides Anteparto : - dexametasona 10 mg EV c/12 h

Tratamiento obsttrico

El parto puede intentarse por va transpelviana siempre que no

exista una indicacin medica u obsttrica que indique la interrupcin por cesrea.

Atencin puerperal

- Mantener idntico nivel de atencin mdica.

- Vigilar "comportamiento" en perfil para plaquetas, LDH y transaminasas. - Si plaquetas en recuento inferior a 50 000 L, realizar TP y TPTK. - Proseguir tratamiento con esteroides, anticonvulsionantes,

hipotensores, antibiticos.
- Vigilar manifestaciones de fallo renal, cardiopulmonar, heptico y cerebrovascular, entre otras.

Definir criterios de recuperacin:

- Incremento en recuento de plaquetas y disminucin de LDH, en forma consistente - Ritmo diurtico aumentado y sostenido hasta 100 mL/h, sin sobrehidratacin ni administracin de diurticos - Valores de tensin arterial controlada: < 150-100 - Ausencia de complicaciones Criterios para la evaluacin del estado fetal a. Definir / redefinir edad gestacional. b. Precisar salud fetal: crecimiento, homeostasis. c. Inducir madurez pulmonar.

Muerte perinatal Parto pretmino RCIU Pequeo para EG S. Distress respiratorio Hemorragia intraventricular Parlisis cerebral Sepsis Enterocolitis necrotizante

HTA Cr.

PE
primigesta >24 PE edema +

HTA+PE
multpara <24 HTA esclerosis y edema +

HTA transitoria multpara >36 HTA -

Paridad Semana inicio Antec. familiares Fondo de ojo Proteinuria >300 mg/lt Acido rico > 5 mg/dl Deterioro funcin renal PA postparto

multpara <20 HTA esclerosis +o-

+oelevada

+
+ normal

+
+ elevada

normal

Recurrencia

HOSPITALIZACION

EVALUACION EDAD GESTACIONAL >36 SEM < 36 SEM

OBSERVACION CONDICION MATERNA FETAL MEJORA O MANTIENE
MANEJO EXPECTANTE

EMPEORA MANEJO P.E SEVERA

PARTO

Para preeclampsia leve: Se puede considerar el parto a las 40 semanas. Puede indicarse induccin en mujeres con cervix favorable a las 38 ss y maduracin induccin con prostaglandinas en gestantes > 37 ss con cervix no favorable. Para preeclampsia severa: Pacientes > de 34 ss se indica parto. Pacientes de 33 a 34 ss se indica parto, previa maduracin pulmonar. Pacientes entre 23 a 32 ss deben recibir tratamiento individualizado, basado en la respuesta clnica durante 24 horas de observacin. En pacientes < 23 ss se debe culminar la gestacin.

Indicaciones maternas:

Plaquetas < 100,000 clulas/mm3 Deterioro progresivo en la funcin heptica. Deterioro progresivo en la funcin renal. Sospecha de abrupto placentario. Cefalea severa persistente o cambios visuales. Epigastralgia severa persistente, nauseas o vmitos. Hipertensin severa refractaria al tratamiento.

Indicaciones fetales:
RCIU severo. (debajo del percentil 5) Oligohidrmnios. Alteracin del bienestar fetal.

Los objetivos bsicos para cualquier embarazo complicado por preeclampsia son:
Terminacin del embarazo con el menor traumatismo

posible para la madre y el feto. Nacimiento de un lactante que despus muestre crecimiento y desarrollo. Restitucin completa de la salud de la madre.
Importante!!! La informacin ms importante que tiene el

obstetra para la atencin exitosa del embarazo y en especial de uno complicado, es el conocimiento de la edad del feto.

1.

2. 3. 4. 5.

6.

Examen detallado para datos clnicos de cefalea, alteraciones visuales, dolor epigstrico y aumento rpido de peso. Medicin del peso en el momento de la admisin y cada da a partir de entonces. Anlisis para proteinuria en el momento de la admisin y al menos cada 2 das a partir de entonces. Mediciones de la TA con la paciente sentada y c 4hrs. Mediciones de Hto, plaq en plasma y suero, y de las enzimas hepticas sricas. Evaluacin frecuente del tamao del feto y del volumen del lquido amnitico.

PREVENIR CRISIS CONVULSIVA

CONTROLAR LA HIPERTENSION
EXTRAER AL FETO

Dosis de Ataque:
4 a 6 grs. EV en bolo pasando 20 30 min.

Dosis de Mantenimiento: 2gr/hora EV en BIC

Antdoto: Gluconato d calcio 10%

Dosis Mxima: 24 grs. en 24 horas

Gracias