ENFERMEDAD POR

REFLUJO GASTROESOFGICO
INTRODUCCIN
o Eventos aislados de reflujo gastroesofgico se
consideran fisiolgicos

o El reflujo se vuelve patolgico cuando este se hace
persistente, frecuente o duradero
CLASIFICACIN.




RGE
o RGE fisiolgico


o ERGE reflujo
gastroesofgico
erosivo

o ERNE reflujo
gastroesofgico
No erosivo
_ La ERGE es una enfermedad recurrente
relacionada con el flujo retrogrado del
contenido gstrico al esfago.
Presenta un espectro variado de sntomas
que deterioran la calidad de vida del
paciente y puede presentarse con o sin
dao tisular.
DEFINICIN.
ERNE = Enfermedad por reflujo No erosiva
endoscpicamente negativa

o Aquella en la que el paciente con ERGE,
endoscpicamente no tiene lesiones visibles en la
mucosa esofgica (erosin o ulceracin) ni
esfago de Barret.
o Pero tiene sntomas y se demuestra por pH
EPIDEMIOLOGIA
_ La prevalencia en pases occidentales es
15 a 25%
_ La incidencia global de ERGE, se ha
calculado de 4,5-6 casos/100 000
personas/ao.
_ 7% poblacin presenta pirosis diaria,
_ 14% una vez por semana
_ 15% una vez al mes.

_ La ERGE, es una de las enfermedades ms
comunes del aparato digestivo solo superada
por el intestino irritable, con el que se asocia
frecuentemente.
_ Se calcula que el 75% de la consulta por
sntomas del tubo digestivo alto se deben a
este padecimiento.

PATOGENIA
_ Multifactorial
_ Desequilibrio de factores defensivos y
agresivos a nivel de la mucosa
_ Factores anatmicos
_ Factores riesgo modificables

MECANISMO ANTIRREFLUJO
FACTORES DE RIESGO
_ Edad y genero
_ Hbitos higinicos y dietticos
_ Frmacos
_ estrs
_ Hernia hiato

COORDINACIN ESFAGO , EEI Y
ESTMAGO
Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18
FISIOLOGA.
Episodios de reflujo normal en personas
sanas.
+ frecuentes durante y despus de las
comidas.
+ duracin <5 minutos,
+ excepcionalmente >10 minutos.
+ sin complicaciones.
+ raros en las noches
FISIOLOGA.
Mecanismo antirreflujo ESOFAGICO
o Aclara miento esofgico disminuye el
tiempo de contacto con el acido
o Gravedad
o Salivacin
o Peristalsis
o 8 degluciones para restablecer el ph

FISIOLOGIA
Mecanismo Antirreflujo ANATOMICO (EEI)
_ Ausencia de presin o presin <6mmhg
_ Relajacin transitoria (3-5v/h)
_ Aumento de presion intraabdominal
_ Longitud de EEI <2cm
_ Longitud intraabdominal <1cm
1 69-76%
2 88%
3 92%
FISIOLOGIA
Mecanismo antirreglujo GASTRICO
_ Dilatacin gstrica
Acorta la longitud del EEI y disminuye su
resistencia
_ Aumento de presin intragastrica
Supera la resistencia del EEI
_ Reservorio gstrico persistente
Retardo del vaciamiento gstrico aumentando la
exposicin del esfago a jugos gstricos
_ Hipersecrecin acida
BARRERA ANATMICA ANTI
REFLUJO.
_ E.E.I.
_ Diafragma.
_ Ligamento
freno-esofgico.
Diafragma
Ligamento
freno-esofgico
EEI
FISIOPATOLOGA.
vaciamiento
disminuido
reflujo
precoz
alteracin de los
mecanorreceptores
desplazamiento
del ligamento
frenoesofgico
alteracin
del diafragma
EEI
intratorcico
reservorio
de cido?
Hernia hiatal NO ES SINNIMO de ERGE
FISIOPATOLOGA
Disfuncin
del EEI
Hipotona
basal
Relajaciones
transitorias
Incompetencia de la
barrera antireflujo
Reflujo patolgico
Falla de
Factores anatmicos
Factores
defensivos

Factores
agresivos

H
+
pepsina
enz.
pan.
bilis
aclaramiento
barrera
mucosa
no ERGE ERGE
sin esofagitis con esofagitis
FISIOPATOLOGA
Aumentan la presin Disminuyen la presin
Hormonas
Gastrina
Motilina
Colescistoquinina
Estrgenos/progesterona
Glucagn
Somastotatina
Secretina
Pptidos
Bombesina
L-encefalina
Sustancia P
Pptido inhibidor gstrico
PIV
Neuropptido Y
Frmacos
Alfa-adrenrgicos
Anticidos
Metoclopramida
Domperidona
Prostaglandinas F2
Beta-adrenrgicos
Antagonistas del calcio
Barbitricos
Diazepam
Dopamina
Teofilina
Alimentos Protenas
Grasa
Chocolate
Alcohol
FACTORES AGRESIVOS
o Relajaciones transitorias de EEI
o pH DE MATERIAL REFLUIDO
o CIDO = ph < 4
o ALCALINO = ph > 7
o Mixto
o # de episodios de reflujo
o Duracin del episodio de reflujo
o Retardo vaciamiento gstrico
MANIFESTACIONES
CLNICAS.
Tpicas
o Pirosis
o Reflujo cido
o Regurgitacin
Menos Tpicas
o Eructos
o Singultos
MANIFESTACIONES EXTRA
ESOFGICAS.
o Torcicos.
o Tos crnica,
o Bronquitis.
o Asma.
o Absceso pulmonar.
o Dolor precordial.

o Otros.
o Sensibilidad dental
o Gingivitis
o caries
o ORL.
o Laringoespasmo.
o Disfona.
o Tos persistente.
o Dolor farngeo.
o Disfagia intermitente.
o Odinofagia.
o Otitis media.
o Carraspeo
METODO DIAGNOSTICO
_ Clnico
_ Endoscpico
_ Monitoreo ambulatorio de ph
_ Manometra esofgica

ERGE
ESTUDIO ENDOSCPICO.
Es la tcnica de
eleccin para evaluar
la esofagitis

El Dx. de Esfago de
Barret requiere
biopsia biopsia
dirigida.

Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.
_ Es necesario para diagnstico y pronstico de los
efectos del reflujo

_ 50% Sintomticos con Endoscopia negativa no
descarta ERGE

The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5
PHMETRIA 24HR
_ Consiste en colocar al paciente una
pequea sonda en el esfago terminal y
en el estomago, mide el contacto del
cido con la mucosa esofgica,
relacionando la acidez, con los sntomas,
los alimentos, las emociones, el trabajo,
el sueo, etc.

_ Esto nos permite correlacionar el cuadro
clnico con lo que sucede en el paciente.

o
PH METRIA
o GOLD STANDARD es indispensable para
decidir el tratamiento quirrgico.
o Desgraciadamente es un estudio costoso
y de poca disponibilidad en nuestro
medio.

_ Muy til para el diagnstico diferencial
de dolor esofgico o cardiaco y para
valorar previo al tratamiento quirrgico.

_ Se valora la presin del EEI y la motilidad
del esfago en general.

_ En nuestro pas es un mtodo poco
disponible.

MANOMETRIA
_ Presiones del esfnter menores de 10 mm de Hg,
se observan en el reflujo patolgico ( presin
normal de 12 a 20 mm de Hg.)
_ Es tambin muy importante valorar la motilidad
del esfago.
MANOMETRIA
_ Inflamacin de origen qumico del
esfago distal producida por el contacto
entre la mucosa esofgica con el
contenido gstrico.
_ lesin nica, o
aisladas, lineal oval,
erosiva o exudativa,
que involucra solo un
pliegue longitudinal.
lesiones mltiples,
erosivas o exudativas,
confluentes o no, que
involucran ms de un
pliegue longitudinal

O lesiones erosivas
exudativas que parcial o
totalmente abarcan la
circunferencia del
esfago.
lesiones crnicas que
incluyen lcera, estenosis
y/o esfago corto, y que
pueden acompaarse de
lesiones grado I a III

_ mucosa de barrett
con o sin lesiones
grado I a III
Se refiere exclusivamente a la esofagitis
no incluye los cambios de metaplasia (barrett) , estenosis o
lcera pptica.
Clasificacin de Los Angeles
Grado A: Una o ms erosiones mucosas menores de 5
mm que no involucran los dos epitelios.
Grado B: una o ms erosiones mucosas, mayores de 5
mm que no involucran los dos epitelios.
Grado C: una o ms erosiones que involucran los
epitelios y comprometen menos del 75% de la
circunferencia del esfago.
Grado D: una o ms erosiones mucosas que involucran
los epitelios y comprometen mas del 75% de la
circunferencia del esfago.
COMPLICACIONES.

o Estenosis pptica
o Esfago de Barrett

ESTENOSIS PPTICA
_ Complicacin de ERGE crnica
_ Causa disfagia de tipo mecnico
_ Opciones teraputicas:
Dilataciones endoscpicas
Reseccin quirrgica
BARRETT DEFINICIN
definicin actual
presencia de epitelio columnar longitud
variable con metaplasia intestinal
reemplazando el epitelio escamoso del
esfago distal
segmento corto (< 3 cm.)
segmento largo (>/= 3 cm.).
BARRETT ASPECTO
ANATOMOPATOLOGA.
Barret:
Metaplasia
intestinal +
infiltrado
inflamatorio
PATOGENIA
Condicin ADQUIRIDA
RGE crnico
F. hereditarios
H. pylori
ADENOCARCINOMA
_ El EB es el principal FR para desarrollo de adenocarcinoma.
_ Pacientes con EB de SL tienen un riesgo de 30 a 125 veces
mas de desarrollarlo que la poblacin en general.
_ Riesgo de AdenoCa en Barrett: 0.25-0.4% de incidencia anual.
Romero Y. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Dec;3(12):658-9
RIESGO DE CNCER
Metaplasia Displasia Cncer
RIESGO DE ADENOCARCINOMA
EB sin displasia: 0,5%/ao.

EB DBG: 0,6-1,6%/ao

EB DAG: 6,6%/ao
FACTORES PREDISPONENTES
Edad.



Sntomas ERGE crnicos.

IMC.

EB largo (> 3 cms).
DIAGNOSTICO
_Se requiere biopsia para confirmar
metaplasia intestinal en la mucosa esofgica
de apariencia anormal.

_Esofagitis erosiva y eritema pueden
confundir. Evaluacin postratamiento.
Sampliner R. Am J Gastro 2002; 97:1888
DIAGNOSTICO

_Sospecha Endoscpica
de Metaplasia
Esofgica en
sustitucin de Esofago
de Barrett
Vakil N y cols. Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-20
DIAGNOSTICO
_ Varias maniobras para reforzar dx:
1) Tincin: azul metileno, carmn, lugol.

2) Magnificacin endoscpica
3) Cromoendoscopia e imagen banda estrecha
CROMOENDOSCOPIA
Dirigir la toma de biopsias
Mejorar la deteccin de lesiones neoplsicas precoces
AZUL DE METILENO

NDIGO CARMN CIDO ACTICO
NDIGO CARMN

CIDO ACTICO

OBJETIVO DEL SEGUIMIENTO
_Detectar Displasia
ND, DI y DBG vs DAG y Ca


Montgomery E. Hum Pathol 2001;32:36878.
SEGUIMIENTO
_ La progresin a travs de los diferentes grado de
displasia NO es ordenada NI es inexorable.

Sampliner R Med Clin N Am 89;2005: 293312.

NODULARIDAD
_ La presencia de nodularidad asociada a EB con
DAG incrementa la probabilidad de CA 2.5 veces

_ Facilita la reseccion mucosa endoscpica
Sampliner R. Am J Gastro 2002; 97:1888
NO DISPLASIA
_ Se recomienda repetir endoscopia en el transcurso
del prox ao y en caso de confirmarse su
ausenciavigilancia cada 3 aos.
Sampliner R. Am J Gastro 2002; 97:1888
DISPLASIA BAJO GRADO
_ Confirmar la ausencia de displasia de mayor grado.
_ Vigilancia anual hasta no encontrar displasia
Sampliner R. Am J Gastro 2002; 97:1888
DISPLASIA ALTO GRADO
_ Confirmada en endoscopia de repeticin y
descartado Ca.
_ Confirmado por patologo experto
_ Focal vs Difusa
- Focal:
Sampliner R. Am J Gastro 2002; 97:1888
DISPLASIA ALTO GRADO
_ Confirmada en endoscopia de repeticin y
descartado Ca.
_ Confirmado por patologo experto
_ Focal vs Difusa
- Focal:
5 o menos criptas en
una sola biopsia del
set entero
Sampliner R. Am J Gastro 2002; 97:1888
DISPLASIA ALTO GRADO
_Confirmada en endoscopia de repeticin y descartado Ca.
_ Confirmado por patologo experto
_ Focal vs Difusa
- Focal: cada tres meses
- Difusa: TRATAMIENTO
- Nodularidad Mucosa: Reseccion Endoscopica
Sampliner R. Am J Gastro 2002; 97:1888

ERGE TRATAMIENTO
_ Medidas mecnicas
_ Modificacin diettica y
hbitos sociales
_ Reduccin de la acidez
gstrica
_ Frmacos tnicos del EEI.
Nyhus Condon, HERNIA, Tercera Edicin. 1991.

ERGE
TRATAMIENTO

MEDIDAS DIETTICAS

_ BAJAR DE PESO
_ FRACCIONAR COMIDAS
_ EVITAR AEROFAGIA
_ NO FUMAR
_ EVITAR LICOR
_ IRRITANTES
ERGE TRATAMIENTO
MEDIDAS
MECNICAS

_ Masticacin
_ Evitar decbito
_Evitar presin
abdominal

15 cm
ERGE. TRATAMIENTO

_ Anticidos

_ Bloqueo h2

_ Bloqueo bomba

_ Procinticos
FARMACOTERAPIA
ERGE.
ANTIACIDOS
Se utilizan como sintomticos, no como
tratamiento de base.
Solo se deben usar los no absorbibles (Sales de
aluminio y magnesio).
Se administran 2 o 3 horas despus de los
alimentos.
ERGE
BLOQUEADORES H2
(Por tiempo de aparicin)
_ Cimetidina
_ Ranitidina
_ Nizatidina
_ Roxatidina (No disponible en Mxico)
_ Famotidina
ERGE.
BLOQUEADORES H2

(Por potencia relativa)
CIMETIDINA........1
RANITIDINA......7 a 20
FAMOTIDINA..........40 a 100.
ERGE.
RANITIDINA.
Es el inhibidor H2 ms usado, tambin tiene efectos,
aunque muy poco comunes, en la esfera endocrina
como ginecomastia y a largo plazo pierde su
efectividad (taquifilaxia).
Dada su vida media debe administrarse cada 12
horas.
ERGE.
FAMOTIDINA

La famotidina es el ms potente de los
inhibidores H2, y el de vida media mas
prolongada, por lo que puede ser usada
como dosis nica nocturna.
ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA
p Son los ms potentes inhibidores de la
acidez gstrica.
p Se combinan con la enzima encargada de
captar los hidrogeniones en la clula
parietal.
p A mayor dosis mayor inhibicin.
p Su efecto dura 24 horas.
ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA
Dosis diaria
Omeprazol 20-40 mg.
Lanzoprazol 30 mg.
Pantoprazol 40 mg.
Rabeprazol 20 mg.
Esomeprazol 40 mg
ERGE.
GASTROCINETICOS.

_ METOCLOPRAMIDA
_ DOMPERIDONE
_ CISPRIDA
_ CINTAPRIDA.

Su utilidad es muy limitada, estn indicados en
especial si hay trastorno de vaciamiento
gstrico, se pueden usar como coadyudantes,
nunca como medicamentos de base.

Mala respuesta
Hernia Hiatal grande
Esofagitis grave
Complicaciones
Jvenes ?
Otras ?
ERGE
INDICACIONES PARA CIRUGIA


_ Se presenta generalmente en forma asintomtica o con
sntomas inespecficos y cuando hace manifestaciones
clnicas, stas son principalmente debidas a reflujo
gastroesofgico (RGE).



_ Se pueden presentar complicaciones ya sea secundarias
al reflujo cido o al encarcelamiento del estmago en el
trax, que puede llegar a comprometer la vida del
paciente.


_ El manejo mdico constituye la primera opcin de
tratamiento, bsicamente encaminado al manejo de las
manifestaciones de RGE, reservndose el tratamiento
quirrgico para aquellos casos que no responden al
manejo mdico, presencia de complicaciones, grandes
hernias.

ALTERACION MAS FRECUENTE DETECTADA EN
ESTUDIOS VARITADOS DE TGI ALTO.

10 % POBLACION

> MUJERES 5 Y 6 DECADA

5% SINTOMATICAS
1. Debilidad del hiato
2. Obesidad
3. Tos crnica
4. estreimiento
5. Posturas
6. Causas genticas
7. Tabaquismo
8. Estrs




_ DEPENDIENTE DEL TIPO DE HERNIA
1. HERNIA HIATAL TIPO I
( POR DESLIZAMIENTO)

2. HERNIA HIATAL TIPO II (PARAESOFGICA)

3. HERNIA HIATAL TIPO III (MIXTA)

4. HERNIA HIATAL TIPO IV



MAS FRECUENTE 85-90%
ASINTOMATICA

MEMBRANA FRENOESOFAGICA INTACTA PERO LAXA

HERNIACION DE ESOFAGO DISTAL Y CADIAS

UNION GE POR ARRIBA DEL DIAFRAGMA





MENOS FRECUENTE 5%

DEFECTO DE LA MEMBRANA FRENOESOFAGICA ANTERIOR Y
LATERAL

UNIN G-E POSICIN NORMAL.

MIGRACIN DE CPULA GSTRICA Y OTRAS VSCERAS AL
MEDIASTINO.

HAY SACO HERNIARIO


COMBINACIN DE LAS 2 PRIMERAS.

MAS COMUN QUE LA TIPO II PURA

MIGRACION DE LA UNION GE Y HERNIACION DE LA
CURVATURA GASTRICA
_ HERNIACION DE OTROS ORGANOS EN LUGAR O ADEMAS
DEL ESTOMAGO
_tipo I.
generalmente asintomatica
sintomaticos = pirosis y regurgitacion

_tipo II, III, IV.
dolor, plenitud posprandial, saciedad temprana,
disfagia leve,

esofagograma con contraste
rx. torax lateral
endoscopia indicada en px. con rge y disfagia
O mucosa gastrica >2cm longitud
manometria en px. qx. para valorar motilidad
esofagica
O no son dx. de hernia hiatal

_ VOLVULUS
_ OBSTRUCCION
_ ISQUEMIA
_ HEMORRAGIA (ULCERAS DE CAMERON)
_ PERFORACION
_ GANGRENA

el manejo quirrgico de la hernia hiatal
sintomtica tiene varias indicaciones por
manifestaciones directas de la hernia hiatal,
como:

1. hernia hiatal encarcelada con disfagia
2. dolor torcico asociado a hernia hiatal gigante
3. pacientes con severa deficiencia de hierro
secundaria a las erosiones o ulceraciones en la hernia
hiatal
4. hernia paraesofgica.
_fundoplicatura total o parcial

transabdominal (fundoplicatura de nissen, hill,
toupet)
transtorcica (fundoplicatura de nissen o belsey -
mark iv)

reduccin de la hernia hiatal

cierre del hiato esofgico

restablecer la funcin del eei, reposicionar el esfago
intraabdominal

crear un mecanismo de vlvula antirreflujo.
TX QUIRRGICO
TECNICA:

_ NISSEN
_ TOUPET
_ BELSEY MARCK IV
_ OTRAS ( HILL, ETC )