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DR FELIX CAMPOS ALCALA DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL REGIONAL DE HUACHO 2011
HEMORRAGIA EN GESTANTES
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Aborto Enfermedad del trofoblasto- mola hidatiforme Embarazo ectpico SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO DPP Placenta previa Rotura uterina Vasa previa Rotura del seno marginal
HEMORRAGIA POSTPARTO
Inmediata A. Atona uterina B. Retencin de restos placentarios C. Retencin placentaria D. Lesin de partes blandas E. Trastornos de coagulacin F. Inversin uterina Tarda A. Retencin de restos placentarios
Interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas y cuando el producto pesa menos de 500 gramos o un LCN de 25 mm
CLASIFICACION
En lneas generales puede ser espontaneo e inducido( terapeutico y voluntario) ABORTO ESPONTANEO No se encuentra causa ajena o intencin alguna de producirlo. Puede ser: ABORTO PRECOZ(temprano) Antes de las 12 semanas ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas
FACTORES CAUSALES DEL ABORTO 1. OVULARES: causa mas comn de aborto temprano, con una frecuencia de 50 a 60%.Son anomalas cromosmicas mas en NUMERO que en estructura (monosomias mas comn 45X0, trisomias, y poliploidias) 2. MATERNAS: mas frecuente en 2do trimestre del embarazo, tenemos causas infecciosas(TORCHS);enfermedades crnicas(TBC, carcinomatosis); desnutricin severa, desordenes endocrinos(insuficiencia cuerpo lteo, diabetes, hipo e hipertiroidismo);enfermedad cardiovascular, enfermedad tejido conectivo(LES),causas toxicas(alcoholismo, tabaco, talidomida, antagonistas del acido flico) ;
causas inmunolgicas (isoinmunizacion Rh, Sind antifosfolipido, etc.),anomalas o neo formaciones de los rganos genitales(miomas submucosos, incompetencia cervical, tero bicorne, sindrome de asherman);causas psquicas 3. PATERNOS: translocacin cromosomial en espermatozoides 4. Otros factores: ambiente, etc.
CATEGORAS DEL ABORTO: Amenaza de aborto Aborto en curso: a. Inminente o b. Inevitable Aborto completo Aborto incompleto Aborto frustro Aborto sptico Aborto recurrente o habitual
FACTORES ASOCIADOS
Edad materna Multiparidad Antecedentes de abortos previos Embarazo no deseado Malas condiciones socioeconomicas
DIAGNOSTICO
Historia clnica Examen fsico Ecografa Exmenes de laboratorio: Hcg, hto, hemograma otros
CUADRO CLINICO
Sangrado vaginal Dolor abdominal Membranas intactas o rotas Cambios cervicales o no
EXAMENES AUXILIARES
1. PRUEBAS DE EMBARAZO: beta HCG bajo para la cronologa o amenorrea 2. Sangre: hemograma, hemoglobina ,grupo y factor sanguneo, fibringeno, etc. 3. Otras hormonas: pregnandiol urinario y progesterona srica 4. Ecografa: mejor por va intravaginal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Embarazo ectpico 2. Mola hidatiforme 3. Expulsin de mioma submucosos pediculado 4. Neoplasias cervicales 5. Dismenorrea
TRATAMIENTO
AMENAZA DE ABORTO 1. Determinar viabilidad fetal con ecografa o HCG seriado 2. Reposo absoluto 3. No relaciones sexuales 4. Observacin del progreso del embarazo 5. Identificar factores de riesgo y tratamiento especifico 6. Alta a las 48 horas sin sangrado y previa ecografa
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Durante aos se ha considerado el valor teraputico del reposo y la abstencin sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad. El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestgenos naturales o sintticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quiz la administracin de HCG en caso de abortos de repeticin de posible causa hormonal. Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control ecogrfico, debe extraerse.
Quirrgico:
Dilatacin y curetaje Aspiracin Manual al vaco (vacum) Mdico: Misoprostol (600 a 400 ug va oral o sublingual DU, menor de 12 sem, aun no reconocido)
ABORTO INCOMPLETO
1. Determinar estado general de la paciente 2. Canalizar va perifrica y compensacin hemodinmica 3. Mayor de 12 semanas legrado uterino 4. Menor de 12 semanas AMEU 5. Antibioticoterapia 6. Anticoncepcin post aborto
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
Embarazo Heterotpico combinado : Presencia de un embarazo ectpico y de otro implantado en la capa endometrial del tero.
FRECUENCIA
0.5 a 1% de todos los embarazos Incidencia variable de 1 a 64 a 1 en 241 embarazos ndice de mortalidad de 3.8 por 10,000 casos Es variable segn estatus econmico. H. San Bartolome 1 Cada 767 H. Rebagliati 1 Cada 553 H. Mara Auxiliadora 1 Cada 156 H. Cayetano Heredia 1 Cada 129
ETIOLOGIA
Presencia de obstculos para la migracin del huevo fecundado dentro de la cavidad uterina, o alteraciones del endometrio para su implantacin
R. R.
21.0 9.3 4.2-45 3.8-21
RIESGO MODERADO
Infecundidad Antecedente de infecciones genitales Mltiples compaeros sexuales 2.5-21 2.5-3.7 2.1
0.93-9.8 2.3 2.5 1.1 3.1 1.6
RIESGO LEVE
Ciruga plvica o abdominal previa Tabaquismo Duchas vaginales Edad primer coito < de 18 aos
CUADRO CLINICO
SINTOMAS
Dolor abdominal Amenorrea Hemorragia vaginal Mareo, sincope Urgencia para defecar Sntomas gestacionales Expulsion de tejido 90-100% 75-95% 50-80% 20-35% 5-15% 10-25% 5-10%
EMBARAZO ECTPICO:
Patofisiologa y Sintomatologa I Concepcin Implantacin Tubrica Normal hCG
Amenorrea
EMBARAZO ECTPICO:
Patofisiologa y Sintomatologa II
Muerte placentaria
Prdida de sntomas
Sangrado y sloughing
Dolor
24
EMBARAZO ECTPICO:
Patofisiologa y Sintomatologa III
Hemorragia
Shock intraperitoneal
Muerte
Muerte
CUADRO CLINICO
Sntomas
Hipersensibilidad anexial Hipersensibilidad abdominal Tumor anexial Crecimiento uterino Cambios ortostaticos 75-90% 80-95% 20% 20-30% 10-15%
LA NO EXISTENCIA DE AMENORREA NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICO ,EL TACTO VAGINAL ES FUNDAMENTAL PERO SU APARENTE NORMALIDAD NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICO
SITIOS DE IMPLANTACION
CONCEPCION NATURAL 1. TUBARIA(98.3%) Ampular (79.6%) stmica (12.9%) Fimbrica (6.2%) Intersticial(1.9%) 2. ABDOMINAL(1.4% 3. OVARICA(0.15%) 4. CERVICAL(0.15%)
DESPUES DE TRA 1. TUBARIA(82.2%) Ampular (92.7%) Intersticial (7.3%) 2. OVARICA/ABDOM INAL (4.6%) 3. CERVICAL(1.5%) 4. HETEROTOPICA (0.1%)
Pasa inadvertido en el 70% de los exmenes fsicos de los casos de amenorrea con leve dolor abdominal Una masa anexial palpable se detecta en un tercio de los casos. El embrin suele morir antes de la sexta semana de gestacin. FORMAS CLINICAS DE EMBARAZO ECTOPICO EE NO COMPLICADO EE COMPLICADO: Con estabilidad hemodinmica Con signos de descompensacin hemodinmica o shock
Embarazo normal cifra se duplica en 48 a 72 horas. Cifra decreciente embarazo ectpico. Correlacin de cifras de HCG Y Ecografa (saco gestacional visible a 1,000 a 2000 mUI /ml de beta HCG) Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml Subunidad de HCG: Aumento > 66% en control a las 48 Hs Positivo con hCG> 50 mUI/ml 8 -10 das tras la concepcin Positivo en 99% de EE sintomtico 4 sem 100 IU/l 5 sem 1 000 IU/l 6 sem 10 000 IU/l
DOSAJE DE HCG
Esta hormona es detectable en la orina y sangre tan temprano como 1 semana antes de un periodo menstrual esperado. La prueba de suero detecta niveles tan bajos como 5 IU / L, mientras que orina evaluar detecta niveles tan bajos como 20 50 IU/L TODOS LOS EMBARAZOS INTRAUTERINOS VIABLES DEBEN SER VISIBLES ECOGRAFICAMENTE CON UNA HCG SRICA DE 2000 MUI/ML O MAS. La ecografa transvaginal antecede en una semana a la ecografa abdominal en la deteccin de una gestacin intrauterina La ecografa transvaginal con Doppler color detecta las masas anexiales mejor que la ecografa transvaginal convencional
COMPLICACIONES
SHOCK HIPOVOLEMICO PELVIPERITONITIS MUERTE MATERNA
TRATAMIENTO
Sospecha Historia clnica Ecografa transvaginal Dosaje cuantitativo de sub unidad beta srico Medico o quirrgico
TRATAMIENTO QUIRURGICO
NO COMPLICADO: Laparotoma o Laparoscopa Tubrico:
Salpinguectoma total (evaluar cuidadosamente tratamiento conservador) conservando ovario, evaluar trompa contralateral y paridad - Salpingostoma lineal(embarazo ampular) salpinguectoma parcial(EE itsmico) o Expresin de la trompa(EE infundibular)
LAPAROSCOPIA
Mtodo de diagnostico y tratamiento de la mayora de casos de EE 3-4% Falso Negativo 5% Falso Positivo La evolucin post-operatoria por lo general es poco molesta, y la paciente podr darse de alta al segundo o tercer da.
TRATAMIENTO MEDICO
CRITERIOS
Deseo de fertilidad futura. Tumoracin <de 3 cm con serosa indemne, no hemorragia activa. Paciente hemodinamicamente estable. Actividad cardiaca fetal ausente. Lquido libre < 100 cc HCG criterio de exclusin, valores entre 1500 y 25000 mUI/l, inclusive hasta 60000 Persistencia de tejido trofoblastico luego de ciruga conservadora. Enfermedad intercurrente (ciruga abdominal previa)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuerpo lteo hemorrgico. Quiste anexial complicado HUD. Amenaza de aborto o aborto Enfermedad del trofoblasto Apendicitis
DEFINICION.
ETG
5% Coriocarcinoma
6-19%
Transformacin maligna
CLASIFICACION
I. MOLA HIDATIFORME II. TUMOR TROFOBLASTICO DE LA GESTACION:
MOLA INVASORA CORIOCARCINOMA
Mola Hidatidiforme
Placenta corinicas anormal por no invasiva caracterizada vellosidades agrandadas,
edematosas
vesiculares
acompaada de cantidad variable de trofoblasto proliferativo. Se divide en mola completa (75%) y parcial (25%).
SEMIOLOGIA DE LA ETG
MOLA HIDATIDIFORME
Bioqumicos
Gonadotropina Corinica
CORIOCARCINOMA
Forma maligna
Cualquier tipo de embarazo
TUMOR TROFOBLASTO DE ORIGEN PLACENTARIO Rara. Asociado a cualquier gestacin. Clula trofoblstica intermedia. Infiltra endometrio, miometrio y arterias. Curso impredecible 90% benigno 10% maligno GC puede ser negativa. Dosaje de lactgeno placentario. Tratamiento histerectoma. Resistente QT.
Hospitalizacin Correccin inicial de trastornos asociados: anemia, preeclampsia, alteraciones hidroelectroliticas, trastornos de coagulacin Tratamiento especifico: evacuacin de la mola Quimioterapia en casos de alto riesgo
Histerotoma en casos de teros muy grandes En determinados casos (edad materna superior a los 40 aos, edad comprendida entre los 35 y 40 aos con la descendencia deseada, patologa uterina asociada, perforacin uterina...) puede estar indicada la histerectoma abdominal "en bloque". Se pueden conservar los anexos, an cuando existan quistes tecalutenicos.
Es la implantacin de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentacin fetal
Placenta previa
Clasificacin
Previa oclusiva Previa marginal Insercin baja
Ocluye OCI
FACTORES ASOCIADOS
Antecedente de cesrea(14%) Legrado uterino Endometriosis Multiparidad Edad mayor de 35 aos Embarazo mltiple actual Placenta previa en embarazo anterior(2.4%,riesgo aumenta 8 veces)
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO Sangrado vaginal variable Sangrado indoloro tero generalmente relajado blando y no doloroso Solo 10% dolor que se asocia a DPP En 35% de los casos presentacin es podlica o transversa No signos de SAF a menos que exista cambios hemodinmicos ECOGRAFIA 94 A 98%(Edad gestacional para diagnostico 30 a 32 semanas)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Causas no uterinas * Erosin cervical * Laceracin vaginal * Rotura de vrices * Hematuria Causas uterinas * D.P.P. * Rotura de vasos previos y seno marginal * Rotura uterina * Neoplasia cervical
COMPLICACIONES
1. MATERNAS: Hemorragia Shock hipovolmico Muerte materna FETALES Parto prematuro Presentacin anormal Accidentes de cordn RPM BPN
2.
ACRETISMO PLACENTARIO
Definicin: Implantacin placentaria anormal donde: Las vellosidades trofoblsticas atraviesan la decidua endometrial, ms all de la zona compacta de la decidua basal. E C B M
ACRETISMO PLACENTARIO
Introduccin: Es una de las causas de mortalidad materna. Incidencia: Vara entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A 1999, Hung TH 1999, Zaki ZM 1998) La incidencia se relaciona a la de P. Previa. La incidencia de AP se relaciona tambin a la tasa de cesreas y existe un aumento de las cesreas a nivel mundial y nacional.
ACRETISMO PLACENTARIO
Factores de riesgo: Los ms importantes son el ndice de cesreas y la incidencia de placenta previa. N de cesreas Incidencia de P. anteriores Previa (%)
0 1 2 3 4 0.26 0.65 1.80 3 10
Acretismo Placentario
Factores de riesgo: Ocurre acretismo en el 5% de gestantes con P. previa, y aumenta con las cesreas previas P.Previa + N (%) de de cesreas acretismo previas
1 2 3 4 24 35 51 67
(10 35)
Acretismo Placentario
Factores de riesgo: Placenta previa (75%) Cesreas anteriores (80%) Miomectomas y cirugas uterinas previas Legrados uterinos previos Antecedente de endometritis, miomas submucosos. Multiparidad Embarazo mltiple Edad avanzada, fumadoras
Acretismo Placentario
Acreta Clasificacin: 78 % Por la profundidad: Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta Por la extensin: Focal o Parcial Total Increta 17 % Percreta 5%
Acretismo Placentario
Etiopatogenia: - Disbalance entre crecimiento e inhibicin del desarrollo trofoblastico. - Las clulas trofoblsticas poseen: Capacidad invasora Elevado grado de proliferacin Privilegio inmune - Las clulas deciduales poseen actividad citotxica.
Acretismo Placentario
Etiopatogenia: La deficiencia total o parcial de la decidua afecta el desarrollo de la Capa de Nitabuch (zona de contacto decidua trofoblasto), que constituye una barrera inmunobioqumica. Las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran a travs de l. Este evento puede involucrar a uno o ms cotiledones.
Acretismo Placentario
Consideraciones Diagnsticas:
El diagnstico preoperatorio es inusual. Se puede sospechar en base a los antecedentes. El uso de la ecografa, el Doppler y la RNM tienen valor limitado. Habitualmente el diagnstico es en el intraparto por la dificultad para extraer la placenta
Acretismo Placentario
Diagnstico Ecogrfico: Adelgazamiento (< de 1 mm) o ausencia de la zona hipoecoica miometrial en el segmento inferior (signo de mayor sensibilidad). Espacios lacunares vasculares en la placenta (queso suizo). Adelgazamiento, irregularidad o disrupcin de la interfase vesico-uterina. Extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina (percretismo).
Acretismo Placentario
Diagnstico Ecogrfico:
27 sem
Acretismo Placentario
Diagnstico Ecogrfico:
Acretismo Placentario
Diagnstico Ecogrfico: Es el mtodo ms econmico y difundido. Comparativamente es el de mayor precisin: - Sensibilidad: 86 % - VPP: 80 % - Especificidad: 92 % - VPN: 84 % Si el rea hipoecognica retroplacentaria es 2 mm o ms, el Doppler y la RNM no aportan mucho ms. Sin embargo, la informacin anatmica no siempre es concluyente.
Acretismo Placentario
. Diagnstico por RMN: Se indica de preferencia a las 30 a 34 semanas en quienes tienen potencial riesgo de vida durante el acto quirrgico
Percretismo anterior
OJO
Acretismo Placentario
Signos intraoperatorios: Distorsin o deformacin del seg. uterino inferior. Vascularizacin masiva del segmento inferior en paciente con placenta previa. Vasculatura anmala que se extiende desde la pared pelviana hacia el segmento. Tejido placentario invadiendo serosa visceral uterina u otros rganos.
Acretismo Placentario
Riesgos: Riesgos Fetales. La mortalidad fetal en los casos de placenta percreta alcanza el 30%. La prematuridad establece un riesgo per se. Riesgos Maternos: La mortalidad por hemorragia puede alcanzar el 10% y en casos de percretismo que involucra vejiga el 20%. El riesgo aumenta (junto con los fetales) despus de la semana 35 a ms del 90%. El riesgo se reduce si existe el diagnstico previo y preparacin para la ciruga.
Acretismo Placentario
Complicaciones: Hemorragia intensa Perforacin uterina Re intervenciones quirrgicas por sangrado persistente en el 7% de pacientes. CID.
Acretismo Placentario
Manejo: Debe ser MULTIDISCIPLINARIO junto con los siguientes servicios:
Anestesiologa Debe estar preparada para una ciruga prolongada y para manejar un estado hemodinmico potencialmente inestable Hematologa Debe contar con sangre, plasma, crioprecipitado, o preparar a la paciente para una hemodilucin normovolmica. Urologa Se debe sospechar la complicacin vesical. Puede requerirse cistectoma parcial, diseccin vesical e identificacin ureteral. Ciruga cirujanos vasculares u onclogos gineclogos para la eventual diseccin plvica, ligadura de vasos plvicos o de la aorta infrarrenal.
Acretismo Placentario
Manejo: Radiologa: Con radilogos intervencionistas puede planificarse la embolizacion selectiva de vasos con colocacin anticipada de catteres. Neonatologa: Debe estar preparada para la recepcin de un pretrmino y para las condiciones en que se interrumpir el embarazo.
Acretismo Placentario
Tratamiento quirrgico: Conservador Reservado para pacientes hemodinamicamente estables. Preferentemente para casos de acretismo parcial o focal. Estas tcnicas a veces resultan intiles. Prolongan la ciruga y aumentan los riesgos maternos.
Acretismo Placentario
Tratamiento quirrgico: Conservador Remocin placentaria, sutura de los defectos uterinos. Remocin parcial, sutura hemosttica profunda (circunferencial) en la zona de acretismo. Tratamiento con metotrexate. Ligadura de arterias hipogstricas. Embolizacion selectiva. En casos de hemorragia grave incluso antes de la HAT, se puede efectuar: - Compresin artica infrarrenal manual o - Diseccin y clampeo instrumental por encima de su bifurcacin. - Ligadura de las hipogstricas. Otra opcin es el pack de presin transvaginal.
Acretismo Placentario
Tratamiento quirrgico: Histerectoma Se requiere en el 80 % de casos. Mayor chance de supervivencia y reduce la morbilidad. En piel: Incisin Mediana. La histerotoma: Fndica anterior. Si fue planificada no es necesario retirar la placenta. - Administrar oxitcicos Evitar la incisin directa sobre la vejiga (sangrado masivo por neo vascularizacin) Son frecuentemente totales. En contados casos ser subtotal (23%): En la placenta previa la zona ms prxima al orificio cervical es la que ms sangra. Conservar los anexos.
Acretismo Placentario
Prevencin: Primaria - Evitar las cesreas innecesarias. - Buscar el diagnstico ante parto. Secundaria - Tratamiento con los recursos necesarios Terciaria Informar y seguir a la paciente en el posoperatorio
Separacin accidental total o parcial de la placenta despus de las 22 semanas y antes del tercer periodo del parto
FACTORES ASOCIADOS
Enfermedad hipertensiva del embarazo(50%) Multiparidad Descompresin uterina repentina: primer gemelo. polihidramnios, RPM Edad mayor de 35 aos Traumatismo abdominal materno Cordn umbilical corto Anomala o tumor uterino Presin sobre la vena cava inferior (aumento presin espacio intervelloso) Deficiencia alimentaria: Dficit de acido flico Iatrognica: versin externa, mal uso de oxitocina, etc
CLASIFICACION
Segn la gravedad del cuadro clnico: (SHER 1978)
Hemorragia
Hematoma Retro Placentario Estado Materno Grado I Grado II Grado III Escasa-ausente Variable Similar al II (externo-interno) 100-150 cc > de 500 cc. 500-3000 cc Bueno Aceptable Shock Hipovolemico Coagulopatia Muerto Alta tasa de mortalidad Malo
CUADRO CLINICO
Sangrado vaginal de intensidad variable(78%) Hipertona :tero doloroso al tacto, poco relajado tero irritable(20%) Signos de sufrimiento fetal TODO DPP CON OBITO FETAL DEBE SER CONSIDERADO DE GRADO SEVERO
COMPLICACIONES
CID Insuficiencia renal Shock hipovolmico Infiltracin sangunea del miometrio (tero de Couvallier) Muerte fetal intrauterina(50 a 80%) Muerte materna(0.5 a 5%) Necrosis hipofisiaria (sndrome de Shehan)
ROTURA UTERINA
Solucion de continuidad de la pared uterina durante la gestacion o el parto. Es poco frecuente (1 en 1000 a 1 en 2500 partos).
FACTORES DE RIESGO
Gran multpara Ciactrices (cesrea, miomectomias) Malformacin uterina Embarazo gemelar LU repetidos Placenta accreta Incompatibilidad cefalo pelvica Pelvis estrecha Feto muerto DPP
CUADRO CLINICO
ROTURA INMINENTE
1. 2. 3. 4.
ROTURA CONSUMADA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Dolor abdominal agudo Ausencia de contracciones uterinas Ausencia de latidos cardiacos fetales Partes fetales fcilmente palpables Dificultad para delimitar borde uterino Sangrado vaginal variable o ausente Estado general comprometido en grado variable
COMPLICACIONES
1. 2. 3. 4. 5. Hemorragia Shock hipovolmico Infeccin de herida operatoria Tromboflebitis Muerte
TRATAMIENTO
Hospitalizacion Compensacion hemodinamica Rotura inminente: cesarea Rotura consumada: 1. Compensacion hemodinamica 2. Laparatomia de urgencia 3. Desea fertilidad y rotura es reparable, alinear bordes 4. No desea fertilidad y rotura no reparable: histerectomia
VASA PREVIA
Vasos fetales en las membranas que estn por delante de la presentacin fetal Presentacin rara Mas frecuente en embarazos mltiples o placentas velamentosas
FACTORES DE RIESGO
Antecedente de un legrado uterino Cesrea anterior Infertilidad
CUADRO CLNICO
MANIFESTACIN INICIAL.
Contracciones uterinas
Gestante en trabajo de parto Compromiso fetal agudo
SIGNOS Y SNTOMAS.
Hemorragia con prdida de lquido ( REM, RAM) Trabajo de parto Latido arterial en las membranas
.
DIAGNOSTICO
Ecografa transvaginal Ecografa doppler Antenatalmente
TRATAMIENTO
CESAREA DE INMEDIATO
PRONOSTICO
1. MUERTE FETAL: 50% 2. MORBILIDAD FETAL: ANEMIA 3. MUERTE MATERNA: CERO
Frecuencia En Lima 0.18%. Cuadro clnico Sangrado vaginal indoloro Durante el trabajo de parto. Diagnostico Bsqueda del seno marginal y la presencia de un coagulo
TRATAMIENTO: Reposo absoluto sin trabajo de parto Amniotoma previa amnioscopia en el trabajo de parto PRONOSTICO Buena si la perdida sangunea es escasa. Afecta mnimamente al binomio madre nio.
DEFINICION
Sangrado mayor de 500 ml ALGUNOS: 600ml PARTO VAGINAL UNICO (CASI 1000ml PARA GEMELOS) DIAGNOSTICO CLNICO PERDIDA ESTIMADA 1000ml Generalmente difcil estimar perdida Se produce inmediatamente despus del parto hasta 24 horas postparto Produce inestabilidad hemodinmica Disminucin del hto en un 10% y/o hemoglobina en un 2.9 gr% Perdida de sangre mayor al 1% del peso corporal
En un parto vaginal normal: 500 ml 61 % < 500 ml 32 % 500 - 1000 ml 7% > 1000 ml En una cesrea: 930 ml En una cesrea histerectoma: 1435 ml
Segn su origen * Uterino: 1. Atona uterina 2. Retencin total o parcial de placenta 3. Rotura uterina 4.Inversion uterina 5. Acretismo placentario
FACTORES DE RIESGO
Evaluacin de riesgo en etapa prenatal no permite pronostico. 2/3 HPP sin factor de riesgo. Toda mujer debe ser controlada en el post parto
DIAGNOSTICO
A. HISTORIA CLINICA COMPLETA Antecedentes Factores de riesgo B. EXAMEN FISICO Estado general y funciones vitales Aparato cardiorespratorio Abdomen: Medicin del tero Ginecolgico: *Sangrado vaginal *Revisin del canal *Tacto vaginal *Revisin de la cavidad uterina
CUADRO CLINICO
SIGNOS Y SINTOMAS COMUNES
GINECORRAGIA Persistente, rojo oscuro en oleadas: ATONIA Continua, rojo rutilante: DESGARRO Sangre no coagula, petequias, equimosis, encas sangrantes: COAGULOPATIA
UTERO Blando, grande , por encima del ombligo: ATONIA Duro, contrado, a nivel del ombligo: DESGARRO Fondo deprimido o cuerpo ausente: INVERSION UTERINA Hipersensible: ROTURA UTERINA
SINTOMAS Y SIGNOS ESPECIFICOS ATONIA UTERINA *tero aumentado de tamao *consistencia blanda *al estimulo manual se contrae disminuye de tamao RETENCION DE PLACENTA *Placenta adherida despus de 30 post parto
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS *Ausencia de uno o mas cotiledones al examen de placenta *Presencia de restos placentarios en canal cervical o tero * Cuello entreabierto y tero no contrado DESGARRO DE TRACTO GENITAL * tero contrado * Desgarro en canal de parto
CONDUCTA Y TRATAMIENTO
HABILIDADES O DESTREZAS QUE SALVAN VIDAS COLOCACION DE UNA O DOS VIAS SEGURAS EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA MASAJE UTERINO REMOCION MANUAL DE COAGULOS ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO COMPRESION DE LA AORTA
MANEJO HPP
Con celeridad. Reponer la perdida hemtica y compensar equilibrio hemodinmico. Cohibir sangrado. Remover causa especifica.
ATONIA UTERINA (NO QUIRURGICO) A. Masaje uterino abdominal B. Oxitocina 10 UI EV lento Ergotrate 0.2 mg EV lento Dosis continua: 0.2 mg IM. A los 15 min. 0.2mg. C/4hs. Dosis mxima: 5 dosis (tabl. 1.0 mg.)
Contraindicado: preeclampsia, hipertensin, cardiopata
A. B. C. D. E.
Masaje uterino bimanual Comprimir arteria aorta contra promontorio en 10 Oxitocina 30 a 40 UI en un litro de SS: 125 a 200 cc/hora Misoprostol 1 mg rectal/intrauterino Taponamiento uterino: con gasa, con sonda foley o SAS Bakri Tamponade Balloon
ATONIA UTERINA(hemostasia quirrgica) A. Suturas uterinas hemostaticas: Ligadura bilateral de arterias uterinas, ligadura bilateral de arterias hipogstricas, embolizacion angiografica de arterias uterinas B. Histerectoma LESIONES EN CANAL DE PARTO A. Revisin del canal de parto con valvas de Doyen B. Revisin del crvix con pinza de anillos C. DESGARRO CERVICAL * puntos separados con Vycril, Dexon o CC nro 0 *Primer punto sobre extremo superior del desgarro D. DESGARRO VAGINAL * Identificar vasos y ligarlos * Desgarros irregulares: puntos separados * Desgarros lineales: sutura continua, cruzada
E. HEMATOMA VAGINAL Drenaje:eliminar sangre y coagulos Identificar y ligar vasos sangrantes Cerrar espacios muertos RETENCION DE COTILEDONES Y MENBRANAS 1. Escobillaje de cavidad uterina con gasa en la mano o montada en pinza de anillos para retencion de menbranas 2. Legrado digital o con cureta cortante post parto:retencion de cotiledones 3. Antibioticoprofilaxis: una dosis
SE CONSIDERA RETENCIN PLACENTARIA CUANDO A LOS 30 MINUTOS DE HABERSE PRODUCIDO EL NACIMIENTO DEL BEBE LA PLACENTA NO SE DESPRENDE
En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retencin placentaria si la placenta se encuentra adherida por ms de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.
Contraindicaciones A. Acretismo placentario. B. Falta de capacitacin para realizar el procedimiento. Requisitos Consentimiento informado. En caso de que la paciente por su estado de gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar, se proceder conforme a la ley. Historia clnica. Anlisis de laboratorio: hemograma, hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh. Va permeable con catter intravenoso n 18. Profesional entrenado.
SHOCK HIPOVOLEMICO
DEFINICION Es el trastorno de la circulacin por disminucin del volumen sanguneo debido a la prdida de sangre, que da como resultado una perfusin inadecuada de los tejidos vitales y una variedad de efectos colaterales
SHOCK HIPOVOLEMICO INCIDENCIA El 1 al 2% de los partos se complican con prdida de sangre mayor a 500 ml. La hemorragia postparto produce el 75% de las complicaciones del puerperio inmediato.
Tratamiento
Actuar con celeridad y de acuerdo a la severidad del cuadro Retirar prtesis u otros objetos de la boca Mantener oxigenacin adecuada Miembros inferiores elevados. 30 Reponer volumen circulante adecuado Mantener la performance cardiaca Corregir causa bsica de hemorragia
Reponer volumen
Canalizar va IV con catter o aguja N18 Administracin de soluciones electrolticas isotnicas Administracin de expansores plasmticos Transfusin de sangre fresca total Transfusin de paquete globular +plasma + plaquetas Control de la administracin de fludos
Utilizar oxmetro de pulso: mide la saturacin de la oxihemoglobina Administrar oxgeno cuando exista una hipoxemia arterial: SaO2 < 90% SpO2 < 92% PaO2 < 60 mm Hg Administrar oxgeno 6 - 8 lt/min por mascarilla o cnula nasal En falla respiratoria: Ventilacin mecnica
Nuestro hospital debe estar preparado para atender emergencias que requieran transfusin sangunea Es obligatorio que se dispongan de reservas de sangre almacenada Usada correctamente este acto salva vidas Tiene riesgos y complicaciones
Banco de Transfusor
Sangre-Mdico
tratante-
Importante: evaluar el grado de urgencia y los antecedentes transfusionales. Debe ser monitorizado con la hoja de conduccin
Lo ideal paquetes globulares: contienen un volumen de 300 ml : 250 ml globulos rojos y 50 ml de plasma. En un paciente de 70-kg una unidad de paquete globular aumenta la hemoglobina en 1 g/dl y 3 % de Hto. Sangre total tiene desventajas corto tiempo de vida, mucho volumen y riesgo de hipercalcemia
Inocuidad de la sangre
La seleccin, postergacin y exclusin eficaces de los donantes El tamizaje para detectar infecciones transmisibles Los problemas de garanta de calidad Uso clnico correcto de la sangre y los productos sanguneos Alta calidad en la determinacin del grupo sanguneo, las pruebas de compatibilidad, la separacin de componentes y el almacenamiento y transporte de los productos sanguneos