QUEMADURAS

Materia: Traumatologa y Ortopedia Mnica Anglica Herrera Urbiola. 25.04.2012

Introduccin

Es una de las principales causas de asistencias en los servicios de urgencias. Gravedad variable.... Costo, manejo interdisciplinario.

Pueden llevar a secuelas fsicas y psicolgicas importantes.

Quemaduras
Son aquellas lesiones producidas en los tejidos por accin del calor en sus diferentes formas, energa trmica transmitida por radiacin, productos qumicos o contacto elctrico.

INCIDENCIA
La poblacin en mayor riesgo: nios, adultos jvenes (20-29). Las festividades con presencia de fuego (hogueras, fuegos artificiales..)

Epidemiologa
1.1 millones de personas en Estados Unidos sufren quemaduras menores anualmente. 45 000 de ellos se manejan con hospitalizacin. 4500 mueren. Proporcin de hombres, mujeres 2:1 relacionada con abuso de sustancias y tabaco. 90% prevenibles

Epidemiologa
Las causas ms frecuentes de quemaduras vinculadas al trabajo son: 1. sustancias qumicas y lquidos calientes 2. electricidad 3. metales calientes o fundidos

Agente causal
Quemaduras trmicas. Fuego directo, lquidos o slidos calientes. Radiacin. Radiacin solar ultravioleta, radiodermitis por tratamientos con RT, lser. Fro extremo ( exposicin a temperaturas bajo cero).

Agente causal
Quemaduras Qumicas: Causadas por sustancias qumicas flamables o irritantes. cidos o lcalis

Quemaduras elctricas; Causadas por el alto voltaje .

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
Vasodilatacin Liberacin de mediadores de la respuesta inflamatoria. Aumento de la permeabilidad

Fisiopatologa
Inicialmente: Vasoconstriccin. Edema. Luego vasodilatacin. Aumenta l permeabilidad debido al dao vascular
Perdida de volumen sanguneo Disminucin del filtrado glomerular Retencin de agua y sodio

RESPUESTA INMUNOLGICA Y CATABOLISMO

Respuesta celular

SRIS
LIBERACIO N DE OXIDO NITRICO ACUMULACION DE NEUTROFILOS EN LA ZONA AFECTADA

LIBERAN PROSTAGLANDIN AS Y LEUCOTRIENOS

AUMENTANDO LA PERMEABILIDAD VASCULAR

Edema Permeabilidad capilar Invasin bacteriana

rea externa o de hiperemia

rea de estasis
rea de coagulacin

Factores que determinan severidad de las quemaduras

Profundidad. Extensin. Afectacin de zonas crticas. Edad. Enfermedades concomitantes.

Las quemaduras se clasifican segn:

Caractersticas de la quemadura ( segn su agente productor). Extensin. Profundidad.

Segn su agente productor

Las quemaduras se clasifican:
ESCALDADURAS:
Se producen como resultado del contacto de la piel con un lquido caliente. Producen lesiones caractersticas con aparicin rpida de signos de lesiones de segundo grado profundo en escaso tiempo de exposicin.

Segn su agente productor

LLAMA:
Si esta alcanza la piel desnuda producir una lesin tpica de quemadura que ir desde la escaldadura leve a la carbonizacin del tejido, todo ello depender del tiempo de exposicin.

QUEMADURA POR FLASH: El flash o destello es la consecuencia de la rpida ignicin de un gas o lquido a lo que aadir , en ocasiones, efectos de carcter explosivo.

Segn su agente productor

QUEMADURA POR CONTACTO:
Son las producidas por el contacto directo sobre la piel de un objeto caliente o una brasa.

QUEMADURAS POR EXPOSICIN A GASES Y VAPORES:

Suelen ser producto de procesos laborales o culinarios. Causan lesiones muy extensas por la considerable dispersin del vapor y su inhalacin puede provocar lesiones respiratorias incluso a nivel bronquial. Efecto irritativo del gas y/o toxicidad del mismo, como efecto colateral sistmico.

Segn su agente productor

QUEMADURAS ELCTRICAS:
Producen lesiones en la profundidad de los tejidos al paso de la corriente elctrica.

RECUERDO ANATMICO Y FISIOLGICO DE LA PIEL

Se divide en:
Epidermis: extracto externo de la piel formado por clulas crneas. Dermis: se encuentran los capilares sanguneos y las terminaciones nerviosas. Tejido celular subcutneo profundo: es una capa de soporte formado por tejido graso y conectivo entre la piel y las estructuras inmediatas.

La piel es esencial para diversas funciones:

Es una barrera para las infecciones. Contribuye a la regulacin de la temperatura. Alberga el sentido del tacto.

Clasificacin de quemaduras. Profundidad

Tipos de quemaduras por profundidad.

PRIMER GRADO: Se limita a la capa superficial de la piel, la epidermis. El ejemplo mas tpico y significativo lo constituyen las quemaduras solares.

Primer grado (epidrmicas)

Tienen aspecto enrojecido, eritematoso Son molestas e incomodas, muy sensibles al tacto. Suelen resolverse en 4 5 das, mediante reepitelizacin

Primer grado

Tipos de quemaduras por grados.

SEGUNDO GRADO: Son aquellas que traspasan la primera capa de la piel y daan la la dermis a estas se le puede llamar como drmica.

2 grado superficial (drmicas)

El ejemplo mas tpico son las ocasionadas por agua caliente y fuego directo actuando pocos segundos Presentan flictenas ampollas, cuando se rompen aparece el fondo de un color rojo muy vivo y muy sensible Son de tipo exudativo y la zona se presenta hipermica Existe un despegamiento del cuerpo mucoso de Malpigio Conserva el folculo pilosebceo Son dolorosas Curan en 8 10 das mediante reepitelizacin

2 grado

2 Grado profundo
No presentan ampollas ( ya que se han destruido anteriormente por la continuidad en el tiempo del agente causal) Son exudativas y rojizas Son dolorosas Presentan prdida del folculo pilosebceo Curan en 10 15 das.

3 grado superficial (subdrmicas)

Subdrmica Superficial Presentan destruccin del estrato dermoepidrmico Su aspecto oscila entre el carbonaceo y el blanco nacarado Son indoloras por total destruccin de las terminaciones nerviosas

Tercer grado

3 grado profundo/ 4 grado

Subdrmica Profunda Sobrepasa el estrato dermo epidrmico Daa grasa, tendones, msculo y hueso Son indoloras
Ambas necesitan injerto de piel

Quemadura elctrica

Quemaduras elctricas
SIEMPRE tienen la consideracin de quemaduras graves, hospitalizacin. Los efectos locales se producen por la accin electroltica y la accin trmica de la corriente Presentan un punto de entrada, salida y la direccin del arco (el punto de entrada suele tener aspecto de escara seca y el de salida de escara blanda).

Pueden presentar un trauma asociado (cada de altura).

Reanimacion ms complicada.

Quemadura elctricas
Extensin de la lesines DIFICIL Las lesiones evidentes son tan solo son la punte del iceberg del total de lesiones. Sndrome Compartimiental.

Lesiones en corazn, rin y cerebro. Hay que monitorizar al paciente (24-48 horas), ECG de ingreso. Existe riesgo de arritmias. Buscar orina pigmentada [mioglobinuria y Hemoglobinuria]. Diuresis entre 75 y 100 cc por hora.(para evitar el posible fracaso renal agudo, causado por la mioglobinuria) por lo que la fluidoterapia necesaria se aumentar al doble de lo habitual

Quemaduras por cidos

Ntrico, Sulfrico, Clorhdrico, Actico, Formol Muy dolorosas. Aspecto eritematoso en las superficiales aspecto de escara seca (con aspecto de piel curtida, de color amarillo negruzco.) en las profundas. Tratamiento: Agua abundante durante al menos 10 min. Solucin diluida de bicarbonato sdico.

Quemaduras por lcalis

Desengrasadores de hornos. Cal. Fertilizantes. Cemento. Sosa. Potasa. El mecanismo lesivo consiste en una deshidratacin celular y saponificacin de la grasa subcutnea. Las lesiones son de aspecto blando, pastosas

No forman escaras, por lo que el custico puede seguir actuando en profundidad

El dolor es ms leve y ms tardo que las producidas por cidos. Mayor destruccin tisular y menor dao inmediato que los cidos. Tratamiento: Agua (a ser posible, acidulada con vinagre cido fosfrico) 1 hora. Si la quemadura es por sodio potasio metlico est contraindicado el lavado con agua, y ser tratado con aceites vegetales.

Quemadura por QT

Caractersticas comunes a todas las quemaduras

Causas
Lquidos calientes Exposicin prolongada Llama por Flash Contacto directo Electricidad cetrino/

Profundidad
2 grado

Dolor
Intenso

Aspecto
Hmedo Ampollas color rosa

2 y 3 grado

Mnimo

Hmedo/ Rojo oscuro

2 grado 3 grado 3 grado

Severo Mnimo Intenso

Hmedo/ Rojo oscuro Seco / Blanco Marrn claro /Blanco Correoso

Qumicas claro

2 hacia 3 grado

Severo

Marrn / Correoso / Blanco

EXTENSIN
La extensin interfiere directamente con las posibilidades de supervivencia, a mayor superficie quemada , mayor morbilidad y mortalidad, de ah la importancia de una buena valoracin. Se medir en quemaduras de segundo y tercer grado. Existen 2 mtodos para valorar la extensin:
La regla de los nueve. La regla de la palma de las manos.

EXTENSIN
La regla de los nueve:
Divisin del cuerpo en nueve o mltiples de nueve para valorar el porcentaje de quemado. En nios y lactantes se utiliza la modificacin realizada por Lund y Browder.

Extensin de las Quemaduras

Regla de los nueve de Wallace. Cabeza y cuello 9 % Tronco anterior 18 % Tronco posterior 18%

Extremidad 18% superior (9 x 2) Extremidad 36 % inferior (18 x 2) Perineal 1%

Paciente Adulto

rea Corporal cabeza cuello tronco anterior tronco posterior glteo derecho glteo izquierdo genitales brazo derecho brazo izquierdo antebrazo derecho antebrazo izquierdo mano derecha mano izquierda muslo derecho muslo izquierdo pierna derecha pierna izquierda pie derecho pie izquierdo

Porcentaje (%) 7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

Porcentaje de los Segmentos Corporales segn edad (LUND Y BROWDER)

Regla de los 9

0.

EXTENSIN
La regla de la palma de la mano:
Este mtodo es mucho ms sencillo y sirve para una valoracin rpida. La palma de la mano representa el 1% de la superficie corporal. No olvidar que se trata de la palma del paciente no la del examinador.

Criterios para ingreso hospitalario

Quemaduras de 2 y 3 con mas del 10% de superficie corporal quemada en pacientes menores de 10 aos mayores de 50. Quemaduras de 2 y 3 con mas del 20% de superficie corporal quemada en pacientes mayores de 10 aos o menores de 50. Quemaduras de 3 con mas del 5% de superficie corporal quemada en cualquier edad. Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, perin y zonas con pliegues de flexo extensin. Quemaduras elctricas y qumicas. Quemaduras en vas areas. Quemaduras circunferenciales en trax y miembros. Quemaduras en pacientes con patologa de base que compliquen su tratamiento y evolucin. Quemaduras en pacientes con traumatismos que comprometan la vida

ABC:
Estabilizacin con lquidos intravenosos y oxgeno. Seguido por bsqueda de signos de trauma de cabeza a pie. Remover la ropa del paciente (para parar el proceso de quemadura) y cubrir la quemadura con sabanas limpias o gazas estriles.

Historia clnica completa.

Estado de conciencia.
Medicacin general, medicamentos tpicos y lquidos administrados y eliminados desde el momento de la quemadura hasta su ingreso al servicio de urgencias.

Agente causal de la quemadura.

Lugar en donde ocurri la quemadura, especificando si fue recinto abierto o cerrado.

Fecha y hora en que ocurri el accident e

Mecanis mo del trauma trmico.

Tratamiento general

Usar guantes estriles y tapabocas.

Exploracin fsica completa y descartar lesiones asociadas.

Retirar ropa quemada.

Catter intravenoso de buen calibre en piel sana, si es posible. Iniciar solucin Fisiolgica.

Tratamiento
Debe valorarse en todo momento los signos de inhalacin de humos como esputo oscuro o sanguinolento, vello facial, cejas, pestaas, barba y nasal quemado o chamuscado, aro oscuro, como de carbn alrededor de la boca, signos de edema farngeo.

Tratamiento.
Valorar la necesidad de intubacin en pacientes sospechosos de haber inhalado productos de combustin. Fluidoterapia: administracin inmediata de Ringer lactato.
Existen mltiples frmulas para la reposicin de lquidos en pte quemados ( Parkland, Evans, Brooke..)

Formula de Parkland
Lactato de Ringer 4 cc x peso en kilos x % de superficie corporal quemada en las primeras 24 horas Administrar 50% en primeras 8 horas. 25 % en segundas 8 horas 25% en ultimas 8 horas
P.E. varn de 80Kg con 25% de superficie quemada requerir 8000cc en 24h. En algunas unidades de quemados se recomienda administrar la mitad en las primeras 8h. Y la otra mitad en las 16h restantes. En este ejemplo sera 500cc/h. para las primeras 8h y 250cc/h para el resto.

Formula de Carvajal
5000 cc* S.C.Q. + 2000 cc*S.C.T

Tratamiento
Ninguna frmula es infalible lo que se pretende conseguir es una diuresis:
35 a 50 ml/h en adultos 15 a 25 ml/h para nios mayores de 2aos. 1ml/kg/h para menores de 1ao.

Tratamiento
Control de peso Sondaje vesical. Tto.quirrgico de urgencia:
ESCAROTOMA: las quemaduras drmicas profundas ( 2grado profundas o 3 grado) circunferenciales sobre el pecho, cuello o extremidades producidas por llama, lumbre baja o producto de la electricidad conforman caractersticas especiales que exigen evaluacin inmediata, la formacin de edema y la prdida de elasticidad de la piel requieren en ocasiones la liberacin quirrgica de la tensin ya que puede llegar a comprometer la respiracin en quemaduras torcicas o provocar grados importantes de isquemia circulatoria en MM donde la escara se convierte en un verdadero torniquete.

 La escarotoma es el trmino quirrgica que define la realizacin de incisiones longitudinales con bistur atravesando la grasa subcutnea hasta la aparicin de la fascia, si el tejido muscular se encuentra comprometido se liberar la tensin mediante fasciotoma. Los sndromes compartimentales en manos y antebrazos se previenen mediante la liberacin del tunel carpiano ( ligamento anular) y en las piernas se liberar la fascia del compartimento tibial anterior.

ESCAROTOMA:

Tratamiento
Control horario de los pulsos distales en extremidades Profilaxis Tromboemblica: Heparina Clcica subcutnea. Profilaxis antimicrobiana.

Quemaduras elctricas

Colocar lnea intravenosa de seguridad. Vigilancia y correccin de posibles arritmias ventriculares y / o paros respiratorios.

Iniciacin inmediata de lquidos intravenosos.

Suprimir la fuente del contacto elctrico.

En quemaduras qumicas, irrigacin profusa con solucin salina horaria.

electrocardiograma

Colocar el paciente en sbanas estriles y abrigarlo

Usar cimetidina 1015 mg /Kg /da va IV.

Quemaduras qumicas

LESIONES MENORES
Enfriar quemadura con agua o solucin salina mediante chorro suave y a corta distancia o gasas empapadas, se evitar la inmersin en agua helada. Debridar flictenas ya que ralentiza la cicatrizacin y la medicacin tpica no alcanza el tejido quemado.

Aplicacin de SULFADIAZINA ARGNTICA 1% de modo generoso y curacin a diario. Inmunizacin antitetnica si no la tuviera

LFT ART. 513

Enfermedades de la piel (excluyendo las debidas a radiaciones ionizantes), provocadas por agentes mecnicos, fsicos, qumicos inorgnicos u orgnicos, o biolgicos; que actan como irritantes primarios, o sensibilizantes, o que provocan quemaduras qumicas; que se presentan generalmente bajo las formas eritematosa, edematosa, vesiculosa, eczematosa o costrosa.
48. Dermatosis por accin del calor. Herreros, fundidores, caldereros, fogoneros, horneros, trabajadores del vidrio, panaderos. 49. Dermatosis por exposicin a bajas temperaturas. Trabajadores de cmaras fras, fabricacin y manipulacin de hielo y de productos refrigerados. 50. Dermatosis por accin de la luz solar y rayos ultravioleta. Trabajadores al aire libre, salineros, artistas cinematogrficos, soldadores, vidrieros, de gabinetes de fisioterapia, etc.

 51. Dermatosis producidas por cidos clorhdrico, sulfrico, ntrico, fluorhdrico, fluosilcico, clorosulfnico. Trabajadores de la fabricacin del cloro y productos orgnicos clorados (acn clrico); cidos grasos, blanqueo, industria qumica, manejo y preparacin del cido sulfrico; fabricacin, manipulacin y utilizacin del cido fluorhdrico, en las industrias del petrleo y petroqumica, grabado de vidrio, cermica, laboratorio, etc.

ART. 514.
409. Las cicatrices producidas por amplias quemaduras de los tegumentos sern indemnizadas tomando en cuenta la extensin y la profundidad de las zonas cicatrizales, independientemente de las perturbaciones funcionales que acarreen en los segmentos adyacentes.

Bibliografa
1.Brunicardi Charles, Schwartz, principios de ciruga. 8va edicin. Pagina 189. Tema Quemaduras. 2.http://www.binasss.sa.cr/quemaduras.pdf 3.http://www.epes.es/anexos/publicacion/pub_20060508_16 52/Protocolos_de_Urgencias_y_Emergencias_mas_Frecuen tes_en_el_Adulto.pdf 4.http://www.medynet.com/ usuarios/jraguilar/ manejo%20de%20quemados.pdf

 GRACIAS POR SU ATENCION