INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA
Fracaso del corazn para mantener un flujo sanguneo adecuado a las exigencias nutritivas de los tejidos

DETERMINANTES DE LA FUNCIN CARDIACA NORMAL

Precarga Postcarga Contractilidad Frecuencia cardiaca:
GC = Fc x Vol. latido

RESPUESTA FISIOLGICA A FUNCIN CARDIACA INADECUADA

Respuesta mecnica:
Hipertrofia ventricular Dilatacin ventricular

Respuesta neurohormonal: sist. ner. Adrenrgico Respuesta bioqumica ( a nivel celular) Respuesta hematolgica Respuesta pulmonar:
FR aumentada Patrones respiratorios alterados

INSUFICIENCIA CARDIACA. CLNICA

Sntomas:
Manifestaciones respiratorias Hipodesarrollo Hipersudoracin Rechazo de las tomas Taquicardia Pulsos perifricos pequeos Hepatomegalia Edemas perifricos Ritmo de galope

Signos:

INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO

Medidas generales: mejorar los requerimientos de oxgeno
Medidas posturales: posicin semisentada (20-30) Administrar oxgeno Reposo Fisioterapia respiratoria. Aspiracin de secreciones Temperatura normal Dieta absoluta en en la fase aguda. Posteriormente alimentacin con sonda Sedacin y si es preciso VM para disminuir el trabajo respiratorio Restriccin de lquidos, correccin de trastornos metablicos, endocrinos (hipo o hipertiroidismo) Tratar las arritmias ya sean causa o consecuencia

INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO

Tratamiento farmacolgico: intenta mejorar cada uno de los determinantes del gasto cardaco.
Aumentar la contractilidad miocrdica: agentes inotrpicos Disminuir la congestin venosa y pulmonar: diurticos Disminuir las resistencias vasculares perifricas: vasodilatadores

INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO. INOTRPICOS

Digoxina:
Aumenta la contractilidad Disminuye la Fc alarga la distole Inconvenientes: Mejora el llenado ventricular

Estrecho margen terapeutico y txico. Vigilar manifestaciones gastroenterolgicas y neurolgicas y trastornos de la conduccin AV como signos de intoxicacin.

Catecolaminas (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, isoproterenol)

Estimulan los receptores 1-adrenrgicos (contractilidad y cronotropismo) Actuan sobre los vasos provocando dilatacin (2adrenrgicos) o constriccin (-adrenrgicos).

INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO. DIURTICOS

Objetivo: disminuir la precarga y aliviar la congestin venosa al contrarrestar el mecanismo de retencin de agua y sodio.
Furosemida (Asa de Henle) Tiacidas (Tbulo distal) Espironolactona

INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO. VASODILATADORES

Actuan sobre la precarga y la postcarga
Venodilatadores (Nitroglicerina) reducen la precarga
Indicados con volumen telediastlico elevado, pero no con presiones de llenado bajas, como ocurre con tratamiento diurtico

Dilatadores arteriales (Hidralacina, nifedipino) reducen la postcarga

Indicados con aumento de resistencias sistmicas con bajo gasto

Mixtos (Nitroprusiato, captopril, enalapril, prazosn, fentolamina) disminuyen pre y postcarga.

Precauciones:
Mejora del gasto Presiones de llenado Hipotensin

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA. TRATAMIENTO Medidas generales. Conseguir un estado hemodinmico estable:
Diurticos Dopamina Calcio y bicarbonato si precisa

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA. TRATAMIENTO Conseguir un estado hemodinmico estable:

Adrenalina Dobutamina Milrinona

Prostaglandinas en todo RN con ausencia de pulsos femorales y con intensa cianosis. Ecocardiograma.

ARRITMIAS CARDIACAS

Mecanismo de produccin de las arritmias

Problemas en la formacin de impulsos: automaticidad Problemas de conduccin de impulsos:
Reentradas Bloqueos

Aumento del automatismo

Un foco ectpico determina el ritmo y la frecuencia cardaca Clulas con capacidad de despolarizacin automtica:
Nodo sinusal Clulas de Purkinje auriculares Fasciculo comn Ramas fasciculares Sistema de Purkinje perifrico

ARRITMIAS BSICAS
Ritmos originados en el ndulo Ritmos originados en el ndulo sinusal: AV:
Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Arritmia sinusal Pausa sinusal Contraccin prematura nodal Latido de escape nodal Ritmo nodal acelerado Taquicardia nodal Aberracin Taquicardia por reentrada AV Taquicardia AV reciprocante accesoria

Ritmos originados en la aurcula:

CAP CAP no conducida Marcapasos errante Taquicardia auricular Flutter auricular Fibrilacin auricular

Ritmos de origen ventricular:

Contracciones ventriculares prematuras Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular Taquicardia AV reciprocante nodal

ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN
- Bloqueo AV de primer grado - Bloqueo AV de segundo grado - Mobitz I (fenmeno Wenckebach) - Mobitz II - Bloqueo AV 2:1 - Bloqueo AV completo (Tercer grado) Dosiciacin auriculoventricular

Orientacin inicial de las taquicardias

Amplitud del QRS

Estrecho o normal en al menos dos derivaciones

Taquicardia supraventricular (TSV)

Ancho

Taquicardia ventricular

TSV
Taquicardias auriculares:
Taquicardia auricular ectpica o primaria Taquicardia auricular catica Taquicardia auricular por reentrada sinusal Flutter y fibrilacin auricular

Taquicardia por reentrada A-V:

Via accesoria (W-P-W) Reentrada a nivel del nodo A-V Taquicardia ectpica de la unin

Buscar la p

Tratamiento inicial de la TSV

Hemodinamicamente estable: Maniobras vagales Adenosina/ATP Hemodinamicamente inestable: Adenosina Cardioversin

Antiarrtmicos: Digoxina i.v. Procainamida Propafenona Flecainida Amiodarona

Mantener registro ECG continuo durante todo el tratamiento

Maniobras vagales
Utiles en el 33-62% de los casos Estimular el parasimptico para provocar un enlentecimiento de la conduccin A-V Lactantes: - Estimulacin rectal - Provocar el vmito con SNG - Reflejo de inmersin con bolsa de hielo en cara 15 segundos

Nio: - Maniobra de Valsalva - Provocar la tos

Tratamiento inicial de la TSV

Hemodinamicamente estable: Maniobras vagales Hemodinamicamente inestable:

Adenosina/ATP
Cardioversin

Adenosina/ATP
Antiarritmicos: Digoxina i.v. Procainamida Propafenona Flecainida Amiodarona

Mantener registro ECG continuo durante todo el tratamiento

Adenosina
Es el frmaco de eleccin Efectividad: 80-100%. Menos efectiva en neonatos No deprime la contractilidad miocrdica Bloquea el nodo A-V Administracin en bolo IV rpido, lo mas central posible (vida media 10-15 segundos) Dosis inicial: 100 mcg/kg. Si no cede la taquicardia aumentar 50 mcg/kg cada 2-5 minutos hasta una dosis mxima de 350 mcg/kg

Adenosina
Efectos secundarios: Fibrilacin atrial Episodios de apnea y/o broncoespasmo Asistolia (1 minuto) Ritmo ventricular acelerado Taquicardia con complejos nanchos

Hay que estar preparado para maniobras de reanimacin

Tratamiento inicial de la TSV

Hemodinamicamente estable: Maniobras vagales Adenosina/ATP Hemodinamicamente inestable: Adenosina Cardioversin

Antiarrtmicos: Digoxina i.v. Procainamida Propafenona Flecainida Amiodarona

Mantener registro ECG continuo durante todo el tratamiento

LUGAR DE ACCIN DE DIFERENTES ANTIARRITMICOS

Nodo A-V Digital bloqueantes Bloq. Canales de Ca Purinas Va accesoria Procainamida Disopiramida Lidocaina Mexiletine Va accesoria y nodo A-V Flecainida Propafenona Amiodarona Sotalol

Tratamiento inicial de la TSV

Hemodinamicamente estable: Maniobras vagales Adenosina/ATP Hemodinamicamente inestable: Adenosina

Cardioversin

Antiarritmicos: Digoxina i.v. Procainamida Propafenona Flecainida Amiodarona

Mantener registro ECG continuo durante todo el tratamiento

Cardioversin
Sedacin y analgesia Eleccin de las palas adecuadas Descarga electrica sincronizada de 0,5 j/kg que se puede aumentar en 0,5 j/kg hasta 2 j/kg Corregir previamente la acidosis y la hipoxemia

TRATAMIENTO DE LA TV
TAQUICARDIA CON QRS ANCHO

ESTABLE

INESTABLE

Valorar: - Lidocana - Amiodarona - Procainamida - Sulfato de magnesio

CARDIOVERSIN Dosis creciente 0,5-2 J/kg

CRISIS HIPOXMICAS

CRISIS HIPOXMICA. DEFINICIN

Es un pisodio brusco de cianosis intensa, hiperventilacin (respiracin rpida y profunda), disnea, ansiedad e irritabilidad y llanto inconsolable, que puede acabar en prdida de conciencia, apnea, convulsin o muerte.

Otras cardiopatas cianosantes: doble salida de VD con estenosis pulmonar, atresia pulmonar con CIV.

CRISIS HIPOXMICAS
Es la consecuencia mas traumtica de la hipoxemia. Ocurre generalmente en lactantes a partir de los 2-4 meses (nunca en recin nacidos). Fenmeno repentino, episdico, aparece sin razn evidente, por lo general a primera hora de la maana. Factores precipitantes:
Llanto por hambre Defecacin Intervenciones mdicas (punciones) Ejercicio

CRISIS HIPOXMICAS. CLINICA

Paroxismo de hiperpnea Irritabilidad y llanto prolongado inconsolable Cianosis creciente Disminucin de la intensidad de los soplos cardiacos Acidosis metablica Prdida de conciencia, apnea, convulsin o muerte. Pueden presentarse en nios con cianosis leve en reposo o sin cianosis

CRISIS HIPOXMICAS. MECANISMO

RVS Espasmo de TSVD? Shunt D Retorno venoso sistmico I Llanto

pO2 pCO2 pH Hiperpnea

CRISIS HIPOXMICAS. TRATAMIENTO

Posicin de cuclillas

CRISIS HIPOXMICAS. TRATAMIENTO

Sulfato de morfina a 0,2 mg/kg SC o IM Oxgeno (poco efecto demostrado sobre la pO2 arterial) Bicarbonato 1 mEq/Kg IV. Se puede repetir la dosis en 10-15 minutos.

CRISIS HIPOXMICAS. TRATAMIENTO

Vasoconstrictores como la fenilefrina a 0,02 mg/kg IV. Ketamina a 1-3 mg/kg IV en 60 segundos (incrementa las RVS y seda al nio. Propanolol a 0,01-0,25 mg/kg IV en bolo lento Propanolol oral a 2-6 mg/kg/d en tres o cuatro dosis puede prevenir la aparicinde las crisis y retrasar la cirugia correctora en pacientes de alto riesgo.

SNDROME DE TAPONAMIENTO CARDACO

TAPONAMIENTO CARDIACO
Definicin: Sndrome clnico de bajo gasto cardaco secundario al aumento de presin intrapericrdica como consecuencia de acumulacin de algn fluido en el espacio pericrdico.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Rapidez del acmulo Cantidad de fluido

Presentacin clnica

Formas asintomticas

Compromiso hemodinmico Actividad elctrica sin pulso

Shock cardiognico

TAPONAMIENTO CARDIACO. CLINICA

Triada clsica
Hipotensin arterial Aumento de la presin venosa central Tonos cardacos apagados

Taquicardia Taquipnea Ingurgitacin yugular Agitacin Frialdad distal Sudoracin

TAPONAMIENTO CARDIACO. CLINICA

Pulso paradgico

TAPONAMIENTO CARDIACO. DIAGNSTICO

Diagnstico clnico (diagnstico inicial) Radiologa ECG Pulsioximetra Ecocardiografa (mtodo fundamental)

TAPONAMIENTO CARDIACO. TRATAMIENTO

Constituye una urgencia vital Soporte hemodinmico
Coloides Cristaloides Mantiene un gasto cardiaco suficiente

Infundir a la mayor velocidad posible

La administracin de vasopresores, vasodilatadores, digital y diurticos es arriesgada

TAPONAMIENTO CARDIACO. TRATAMIENTO

HIPERTENSIN ARTERIAL AGUDA CRISIS HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVA. DEFINICIN

Elevacin de la TA un 30% del P-95 para cada edad Elevacin de la TA aunque no supere el 30% del P-95 Signos neurolgicos (encefalopata hipertensiva)
Cefalea intensa Vmitos Irritabilidad Apata Convulsiones Papiledema, hemorragia retiniana o exudados en retina

ICC o edema pulmonar

HTA. ETIOLOGA
1-5 aos
Alteracin renal Alt. renovascular CoA Medicamentosa HTA esencial

5-10 aos
Alteracin renal Alt. renovascular CoA Endocrinolgica Medicamentosa

10-15 aos
HTA esencial Alteracin renal Medicamentosa Endocrinolgica CoA

CRISIS HIPERTENSIVA. TRATAMIENTO

El objetivo no es la rpida normalizacin sino la bajada progresiva de la misma. Deben ser tratadas en la UCI mediante terapeutica IV buscando reducir un 25-30% la TA en la 1 hora y la total normalizacin en 72-96 horas. La eleccin del frmaco debe realizarse considerando:
Mecanismo de accin Cuadro clnico Frmacos con efectos predictivos Recordar que todos los frmacos se potencian entre s

CRISIS HIPERTENSIVA. TRATAMIENTO

Tratar las crisis de ansiedad Analgesia en caso de dolor asociado Recordar que:
La HTA secundaria a hipertensin craneal no se debe disminuir No tratar las crisis hipertensivas agresivamente en pacientes con HTA crnica

FARMACOS EN CRISIS HIPERTENSIVA

Farmaco Nifedipino Labetalol Nitroprusiato Esmolol Nitroglicerina Diazoxido Va sl iv iv iv iv iv Dosis 0,25-0,5 mg/kg 1-3 mg/kg/h 0,5-8 g/kg/min 50-200 g/kg/min O,5-1 g/kg/min 1-2 mg/kg Inicio 5 min 5 min sgs 1-2 min sgs 1-2 min