REANIMACIN TEMPRANA EN SEPSIS

Dr. Richard rrison Castro Mdico Internista Pontificia Universidad Javeriana

Hospital Federico Lleras Acosta

CONTENIDO

DEFINICION EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA CONTROL DE LA INFECCION REANIMACIN TEMPRANA. ANTIBIOTICOS ESTEROIDES PROTEINA C ACTIVADA CONTROL GLUCEMICO VENTILACIN ETOMIDATO

DEFINICION
Del

Griego sepein = putrefacto o podrido Evolucin de mltiples definiciones Consenso de ACCP/SCCM en 1992 Conferencia definitoria internacional en sepsis del 2001 Campaa sobreviviendo a la sepsis 2002 2008 GRADE

DEFINICION

DEFINICIONES RELACIONADAS A SEPSIS

Bacteremia:

Presencia de microorganismos viables en la sangre Hipotensin inducida por Sepsis: Disminucin SBP <90 mm Hg, o una MAP<60 mm Hg, o una reduccin de >40 mm Hg de la basal Hipoperfusin inducida por sepsis: Choque sptico asociado a lactato elevado u oliguria

Consenso SCCM/ACCP 1991

OTROS TRAUMA BACTERIEMIA

SEPSIS
FUNGEMIA

INFECCION
PARASITEMIA VIRUS OTROS

SEPSIS GRAVE

SIRS
QUEMADURA

SHOCK SEPTICO

PANCREATITIS

DEFINICION

EPIDEMIOLOGIA

18 Millones de casos por ao 30% de mortalidad 750.000 casos nuevo al ao en EUA > incidencia y < mortalidad FR Edad, inmunocompromiso, resistencia antimicrobiana Mortalidad variable Colombia 24% Hemocultivos (-) y 31% Hemocultivos (+) Costo de US $50.000 paciente

FISIOPATOLOGIA
Compleja

y de difcil estudio Inflamacin generalizada FOM Estado de inmunodepresin Apoptosis Proinflamatorio / Antiinflamatorio Implicados: Citocinas, coagulacin, adherencia, sustancias cardiodepresoras y HSP. Choque hiperdinmico

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

SOFA
1 PaO2/FiO2 Plaquetas Bilirrubina
< 400 < 150.000 1,2-1,9

2
< 300 < 100.000 2-5,9

3
< 200. VM < 50.000 6-11,9

4
< 100.VM < 20.000 > 12

T/A GCS
Rin

< 70

DopaDobuta 5

Dopa > 5
NA 0,1

Dopa > 15 NA > 0,1

13-14
1,2-1,9

10-12
2-3,4

6-9
3,5-4,9 < 500 ml/d

<6
>5 < 200 ml/d

SOFA

Disfuncin de rgano o sistema si score individual < 3

Fracaso de rgano o sistema si score individual 3

SOFA total > 15, mortalidad > 90 % Fracaso de 3 o ms rganos (sistemas) definidos por score 3; mortalidad = 82,6 %

Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25: 686

APACHE II

APACHE II Y MORTALIDAD
5030 pacientes de 13 UCIs
PREDICCION
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 >42

OBSERVACION

Mortalidad hospitalaria %

APACHE II
Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418

CONTROL DE LA INFECCION
HEMOCULTIVOS Necesidad de realizarlos en URG Baja sensibilidad y tasa de falsos positivos en URG Determinacin del patgeno Realizacin de 3 hemocultivos de 20mL Cultivo del catter

MARCADORES DE INFECCION
PCR Y PCT Sensibilidad variable: 65-97% 48-94% PRC > sensibilidad en urgencias pero PCT > correlacin con gravedad INTERLEUCINAS IL-1, IL-6, IL-8, TNFa IL-6 Distinguir entre SIRS y SEPSIS (S62%, E87%) IL-8 Ocurrencia de bacteriemia (E98.7%)

MARCADORES DE INFECCION
FOSFATASA ALCALINA Predictor de bacteriemia (bajaE) NEOPTERINA Predictora de sepsis, DOM, muerte TREM 1 >5 ng/dL en BAL NAV >60 ng/dL para dx de sepsis (S:96% E:89%) ACIDO LCTICO > 4 predictor de mortalidad

REANIMACIN TEMPRANA

Protocolo de Rivers 2001 Objetivos claros a alcanzar en URG en las primeras 6 horas Mortalidad absoluta de 46.5% a 30.5% RR 0.58 Menores valores de APACHE II Mejores valores de lactato, pH y ScvO2 Mayores lquidos infundidos

CONTROL DE LA INFECCION
TRATAMIENTO Retirar la fuente de la infeccin Estudios requeridos Remover los catteres invasivos Drenaje de colecciones Cx vs Drenaje percutneo

ANTIBITICOS
Cambio

de grmenes causantes a Gram + (52.1%), Gram (36.7%) Hongos (5%) A mayor brevedad de AB < bx, < toxinas, < citocinas y rta inflamatoria Inicio de AB en la primera hora! Terapia emprica Sitio probable de la infeccin, patrn de resistencia local, predisposicin del huesped

ANTIBITICOS

Sitios mas probables: respiratorio, abdomen y genitourinario. Neutropenia: E. coli, K. pneumoniae, Ps. aeruginosa y S. aureus, S. viridans, S. epidermidis y Enterococos. VIH/SIDA: Infecciones oportunistas DRSP MRSA Valoracin de la rta a las 48-72 hs, direccionamiento segn la clnica

ESTEROIDES

Insuficiencia adrenal relativa Estudios conflictivos: Annane vs CORTICUS No se deben usar en urgencias Solo abogado para insuficiencia adrenal choque refractario en UCI

ESTEROIDES

Hidrocortisona bolos de 50 mg cada 6 horas No test de cosyntropin (ACTH) No en pacientes sin choque No Dexametasona

PROTEINA C ACTIVADA
Mecanismos

fisiolgicos de anticoagulacin: antitrombina, inhibidor del factor tisular y la PCA. Inhibe los factores anticoag. Va y VIIIa, inflamacin trombosis. No empleo en urgencias Estudios PROWESS (Reduccin de mortalidad 30.8% a 24.7%) Slo aprovado para APACHE > 24 y DOM

PROTEINA C ACTIVADA
Considerar

si: Optimizacin hemodinmica, antibiticos ya administrados y demora a la UCI. Riesgos de sangrado Dosis 24 mcg/kg/h por 96 horas

PROTEINA C ACTIVADA

CONTROL GLUCEMICO
procoagulante, induce apoptosis, disminuye funcin de neutrofilos, mayor riesgo de infeccin y muerte. Control estricto en UCI. Objetivo de 120 180 mg/dL Resultados controvertidos en estudios: UCI-S vs UCI-M
HIPERGLUCEMIA

CONTROL GLUCEMICO

CONTROL GLUCEMICO

VENTILACION
Estrategia

protectora del pulmn Alta incidencia de ARDS en sepsis

VENTILACION
Empleo

desde la sala de urgencias para evitar el VILI Barotrauma y volutrauma. ARDSNET: ventilacin con VT de 6cc/kg con presin plateau <30 cm H2O redujo la mortalidad en 9% Hipercapnia permisiva (7.30 a 7.45)

ETOMIDATO
Alto

empleo en la secuencia de intubacin rpida. Agonista GABArgico Rpida accin, corta duracin, patrn hemodinmico favorable y cerebroprotector Inhibe la 11 beta OHlasa y la enzima de clivaje de la cadena lateral de colesterol falla adrenal

ETOMIDATO
Efectos

demostrables en el test de estimulacin de ACTH Guas en contra de su empleo en pacientes spticos en urgencias Valorar riesgo / beneficio No uso de esteroides para prevenir la falla adrenal