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Chirurgie der Gallenwege

Ernst Hanisch Klinik fr Viszeral- und Thoraxchirurgie Asklepios Klinik Langen Akademisches Lehrkrankenhaus Goethe-Universitt

Chirurgie der Gallenwege


Gallengangssteine Verletzungen des Gallengangs Benigne Gallengangsstrikturen Gallengangstumore (Cholangiozellulres Karzinom Klatskin) Gallengangscysten Mirizzi Gallenstein-Ileus

Chirurgie der Gallenwege


Gallengangssteine Verletzungen des Gallengangs Benigne Gallengangsstrikturen Gallengangstumore (Cholangiozellulres Karzinom Klatskin) Gallengangscysten Mirizzi Gallenstein-Ileus

Diagnostik der Choledocholithiasis Hohe Wahrscheinlichkeit


Erweiterter Gallengang (>7-10 mm) + Hyperbilirubinmie + erhhte y-GT/ALT Gallengang > 10 mm + Gallenblasensteine + Koliken Direkter sonografischer Steinnachweis im Gallengang
Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie

Therapie der Gallengangssteine bei cholecystektomierten Patienten

Endoskopische Steinextraktion nach Papillotomie (EPT). Altersgrenzen lassen sich nicht begrnden.
Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie

Therapie der Gallengangssteine Gleichzeitige Gallenblasen- und Gallengangssteine


Therapeutisches Splitting Laparoskopische Cholecystektomie mit laparoskopischer Choledochusrevision hohe Expertise erforderlich!
Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie

Therapie der Gallengangssteine


Nach erfolgreicher Gallengangssanierung sollte bei Cholecystolithiasis mglichst innerhalb von 6 Wochen cholezystektomiert werden. Eine funktionstchtige steinfreie Gallenblase muss nicht entfernt werden.
Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie

Chirurgie der Gallenwege


Gallengangssteine Verletzungen des Gallengangs Benigne Gallengangsstrikturen Gallengangstumore (Cholangiozellulres Karzinom Klatskin) Gallengangscysten Mirizzi Gallenstein-Ileus

Verletzungen des Gallengangs Hufigkeit - QS Nordrhein-Westfalen 2004


Offenchirurgisch
Periphere Gallengangsverletzung Okklusion/ Durchtrennung

laparoskopisch

24/4036 0,6% 9/4036 0,2%

140/34602 0,4% 69/34602 0,3%

Verletzungen des Gallengangs


Hufigkeit
Giger et al, BritJSurg 2011

No of patients (n=31838)
IOC Yes No Incidence of BDI IOC No IOC BDI missed at surgery IOC No IOC

36.6 % (11642) 63.4 % (20196)


40 of 11642 (0.3%) 61 of 20196 (0.3%) 4 of 40 (10%) 5 of 61(8%)

Gallengangsverletzung Ursachen

Gallengangsverletzungen Ursachen
berzeugende anatomische Illusionen, denen jeder ausgesetzt ist, sind der primre Grund von Gallengangsverletzungen Erfahrung, Wissen und technische Geschicklichkeit an sich sind nicht ausreichend, um diese Komplikation zu verhindern
Way et al, Ann Surg 2003

Gallengangsverletzung
Intraoperative Cholangiografie Ford et al, BritJSurg 2011

There is no robost evidence to support or abandon the use of IOC to prevent retained CBD stones or bile duct injury.

Gallengangsverletzung
Zeitpunkt der Diagnosestellung

90 % nicht whrend des chirurgischen Eingriffs Verzgerte Diagnosestellung im Median 1-2 Wochen

Gallengangsverletzung
Klinik Gelbsucht Biliom Sepsis Bilire Peritonitis Gallefistel

Gallengangsverletzung
Diagnostik

Labor Sonografie ERCP MRT/CT-Angiografie (Gefverletzungen bei 26-32% der Patienten!)

Gallengangsverletzung
Zeitpunkt der Intervention So frh wie mglich Rekonstruktion auch bei Peritonitis

Gallengangsverletzung
Klassifikationssysteme Bismuth 1982 Strasberg 1995 Keulemans 1998 Neuhaus 2000 Csendes 2001 Stewert 2004

Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000 Typ A Periphere Galleleckage (Cysticus, Gallenblasenbett) Papillotomie, Stent

Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000

Typ B Occlusion des DHC ohne Verletzung (zB Clips)


Clipentfernung, Stenteinlage fr eine Jahr

Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000 Typ C Tangentiale Verletzung des DHC (Kontinuitt erhalten)

Papillotomie, Stent bernhung, TDrainage ;postop Austausch gegen Stent

Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000

Typ D Komplette Durchtrennung des DHC (oder eines rechten Gallengangs) mit und ohne Defekt
Hepaticojejunostomie

Regeln zur Prvention von Gallengangsverletzungen


Initiale Schritte Orientierung am Calot-Dreieck Lateralisierung des Infundibulums zum ffnen des Calot-Dreieck Der D Cysticus mu exakt bis zur Einmndung in die Gallenblase verfolgt werden knnen (Infundibulumtechnik)

Regeln zur Prvention von Gallengangsverletzungen


Faktoren, die nahe legen, da der D choledochus an Stelle des D cysticus prpariert wird Der Gang kann nicht mit einem Standardclip umfat werden Unerwartete weitere tubulre Strukturen Eine groe Arterie dorsal des Ganges die rechte Leberarterie verluft dorsal des D choledochus
Way et al, Ann Surg 2003

Regeln zur Prvention von Gallengangsverletzungen


Der Gebrauch von mehr als acht Clips (Blutungskontrolle) sollte die Mglichkeit einer Konversion in Betracht ziehen lassen
Konversion, wenn Entzndung und Blutung die Anatomie unklar lt
Way et al, Ann Surg 2003

Arzthaftung bei Gallengangsverletzung nach LCH


Aktuelle Rechtssprechung behandlungsimmanentes Risiko IOC nicht zwingend notwendig Infundibulumtechnik allgemein akzeptiert
Fellmer et al, Chirurg 2011

Chirurgie der Gallenwege


Gallengangssteine Verletzungen des Gallengangs Benigne Gallengangsstrikturen Gallengangstumore (Cholangiozellulres Karzinom Klatskin) Gallengangscysten Mirizzi Gallenstein-Ileus

Benigne Gallengangsstrikturen
Einteilung, Behandlung (Strasberg, Bismuth, Neuhaus)
Typ A Kurz, ringfrmig (<5 mm) Typ B Langstreckig (>5 mm) Typ C Hepaticusgabel Typ D Rechter Hauptgallengang/Seg mentgallengang Dilatation, Stent Resektion, Hepaticojejunostomie Hemihepatektomie rechts mit Hepaticojejunostomie am linken Hepaticus

Chirurgie der Gallenwege


Gallengangssteine Verletzungen des Gallengangs Benigne Gallengangsstrikturen Gallengangstumore (Cholangiozellulres Karzinom Klatskin) Gallengangscysten Mirizzi Gallenstein-Ileus

Klatskin-Tumor
Hilres Cholangiozellulres Karzinom

Gallengangstumore
Dilemma der properativen Diagnostik
Kernspin PET ERC EUS Cholangioskopie (Baby-Mother-Technik)

Gallengangstumore
Therapie
Resektionsquote 50 % R1-Situation 20-40 % Palliativer Effekt der R1-Resektion 38 vs 10% (2 Jahresberlebensrate) 5-Jahresberlebensrate 28 % Palliative Galleableitung (Stent)

Klatskin-Tumor

Klatskin-Tumor

Chirurgie der Gallenwege


Gallengangssteine Verletzungen des Gallengangs Benigne Gallengangsstrikturen Gallengangstumore (Cholangiozellulres Karzinom Klatskin) Gallengangscysten Mirizzi Gallenstein-Ileus

Gallengangscysten
Einteilung nach Todani

Gallengangscysten
Einteilung nach Todani

Chirurgie der Gallenwege


Gallengangssteine Verletzungen des Gallengangs Benigne Gallengangsstrikturen Gallengangstumore (Cholangiozellulres Karzinom Klatskin) Gallengangscysten Mirizzi Gallenstein-Ileus

Mirizzi-Syndrom

Chirurgie der Gallenwege


Gallengangssteine Verletzungen des Gallengangs Benigne Gallengangsstrikturen Gallengangstumore (Cholangiozellulres Karzinom Klatskin) Gallengangscysten Mirizzi Gallenstein-Ileus

Gallensteinileus