TRAUMATISMOS DE VIAS URINARIAS

DR. VICTOR SANCHEZ

ALEX MARIN CHERREZ GRUPO 12 2008 - 2009

TRAUMATISMOS DE VIAS URINARIAS

EVALUACIN DIAGNSTICA Y MANEJO INICIAL Control y mantencin de la va rea y columna cervical. Establecer una ventilacin adecuada. Acceso circulatorio para reemplazo de fluidos y control de la hemorragia

Tratada la situacin de emergencia, es necesario obtener informacin detallada del traumatismo que permitan establecer su mecanismo, magnitud y potenciales rganos o sistemas comprometidos. El examen fsico puede orientar acerca del rea traumatizada.

se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en: Trauma cerrado: Contusin dorsal, fractura de columna lumbar, contusin de flanco, fractura costales bajas (11-12), lesin renal Contusin o aplastamiento del hipogastrio: lesin vesical Fractura de pelvis: lesin vesical y uretral Sangre del meato urinario, equimosis perineal o de escroto, imposibilidad de orinar, prstata elevada en el tacto recta: lesin uretral Cada a horcajadas: lesin de uretra bulbar o peneanana, lesin de cuerpos cavernosos Contusin genital: lesin testicular Penetrante por arma blanca o de fuego: Herida en dorso o flanco: lesin renal Herida en flanco: lesin de urter Herida de hipogastrio: lesin vesical Heridas de perin: lesiones de uretra anterior o posterior Heridas en el pene: lesiones de uretra anterior y cuerpos cavernosos Heridas escrotales: lesiones de testculos (10)

TRAUMATISMOS RENALES

El rin es un rgano retroperitoneal relacionado con: el diafragma en la parte superior, el cuadrado lumbar y las ltimas costillas por detrs, y el msculo psoas y la segunda vrtebra lumbar medialmente. Est envuelto por la fascia perirrenal que limita y contiene la sangre en casos de hemorragia y tiene importantes relaciones con otras vsceras. El rin derecho se relaciona con el duodeno, el lbulo derecho heptico y el ngulo heptico del colon. El rin izquierdo est prximo a estomago, pncreas, bazo y ngulo esplnico del colon. Datos anatmicos estos, a tener en cuenta en caso de traumatismos por la implicacin en lesiones asociadas.

ETIOLOGIA La gran mayora son secundarias a trauma contuso y cerrado, 80%(accidentes de trnsito, accidentes deportivos o del trabajo), y aproximadamente el 20 % son producidos por heridas penetrantes y las lesiones yatrognicas (por ciruga, litotricia extracorprea por ondas de choque o la biopsia renal). Los hombres se ven ms afectados que las mujeres en una proporcin de 4:1. Los traumatismos renales representan un 65% de todas las lesiones genitourinarias. (Urgencia en Urologa) Debido a la diferente etiologa, mecanismo de produccin, valoracin diagnstica y pronostico, clsicamente los traumatismos renales se han dividido en: cerrados (TRC) o contusos y abiertos o penetrantes (TRP). (1,4,5,8)

Traumatismos cerrados o contusos Son los ms habituales, bien por golpe directo o por fuerzas bruscas de desaceleracin, como ocurre en las precipitaciones y accidentes con vehculos a motor. Los principales mecanismos responsables de los traumatismos cerrados son: Contusin directa: El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesin al rin. Las estructuras que envuelven al rin (sobre todo las estructuras seas) impactan directamente sobre el rin produciendo el dao parenquimatoso renal. Lesiones por contragolpe: La movilidad que tiene el rin puede hacer en algunos casos que este impacte sobre las estructuras vecinas, provocando as la lesin. Lesiones por desaceleracin: En desaceleraciones bruscas, el rin ejercera traccin sobre el pedculo renal. Como consecuencia son factibles lesiones graves del pedculo vascular, ya sea por seccin del mismo o bien por lesin y desgarro de las capas ms finas de la arteria renal pudiendo ocasionar una lesin hemorrgica sobre la pared del vaso que llevara a la trombosis del mismo. (Libro del Residente de Urologa)

Traumatismos penetrantes o abiertos Son menos frecuentes que los cerrados.. Se acompaan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal que los traumatismos cerrados. Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las que con ms probabilidad daan el rin, seguido de las heridas en regin lumbar.

Mecanismos de produccin Por golpe directo. Producto de un trauma de adelante hacia atrs, donde la ultima costilla acta como tope de contencin o cuando la fuerza se ejerce desde atrs hacia adelante. Por golpe indirecto o de rebote. Ac la fuerza acta de abajo hacia arriba, cando el paciente sufre una cada de pie o sentado. Puede ser muy grave, ya que se produce generalmente ruptura del pedculo renal. Por lesiones penetrantes. Arma blanca, herida por bala o empalamiento. Tambin un fragmento costal podra provocarla. El paciente con rin patolgico previamente tiene mayor posibilidad de sufrir una lesin renal a pesar que el trauma sea de menor energa. (Urgencias en Urologa)

CLASIFICACIN Diferentes estudios han demostrado que la clasificacin de la AAST constituye la variable predictora principal en la toma de decisiones a la hora de plantear un tratamiento conservador o quirrgico. (Libro del Residente de Urologa)
GRADO I TIPO Contusin Hematoma DESCRIPCION Hematuria microscpica o macroscpica con estudios urolgicos normales. Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa Hematoma no expansivo perirrenal confinado al retroperitoneo Lesin <1 cm en crtex renal sin extravasacin de orina Lesin >1 cm en crtex renal sin extravasacin de orina Laceracin de parnquima que atraviesa crtex, y llega a va urinaria Lesin de arteria y vena renal con hematoma contenida Estallido renal Avulsin del pedculo renal, desvacularizacin del rin

II

Hematoma Laceracin Laceracin Laceracin Vascular Laceracin Vascular

III IV

En el LIII Congreso Nacional de Urologa se propuso una nueva clasificacin. sta comprende tres grados de gravedad:

Contusin renal simple, hematoma subcapsular intraparenquimatoso, laceracin superficial o lesin calicial

Laceracin profunda, Fractura renal con o sin desplazamiento.

Fragmentacin renal, lesin del pedculo vascular o rotura de la va urinaria. Esta clasificacin facilita la estadificacin de los traumatismos al englobar en un mismo grado las lesiones que ms frecuentemente precisan intervencin quirrgica. (Actas Urolgicas espaolas Julio/Agosto 2002)

DIAGNSTICO La primera premisa en el manejo urgente del paciente politraumatizado debe incluir los siguientes puntos: asegurar la va area, controlar el sangrado externo, en el caso de lesiones penetrantes, y remontar el estado de shock.

Historia clnica y exploracin fsica Respecto a la historia clnica hay determinados aspectos que nos ayudarn a valorar la magnitud del traumatismo. Es importante conocer el mecanismo lesional ya que traumatismos por desaceleracin rpida son posibles indicadores de lesin mayor. En relacin a las lesiones penetrantes, es importante conocer el tipo y tamao del arma (armas blancas), as como el calibre del arma de fuego, dado que ello nos proporcionar informacin til respecto el posible alcance de la lesin. A su vez, es importante conocer la presencia de lesiones preexistentes (congnitas o adquiridas) en el rin y en la va urinaria superior ya que esto podra tener implicaciones pronsticas. La presencia de lesiones preexistentes, puede condicionar la magnitud de dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada por el mecanismo lesional. Esta entidad es conocida como traumatismo desproporcionado.

SIGNOS Y SINTOMAS DE TRAUMATISMO RENAL

Los datos indicativos de lesin renal pueden ser muy escasos y suelen ser las lesiones asociadas, cuando estan presente, mucho ms evidente. Es el caso de accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedculo vasculorrenal y dan lugar a lesiones de la ntima que originan trombosis vascular, estos pacientes pueden presentar como nico sntoma dolor costovertebral junto al antecedente traumtico. Otro aspecto a tener en cuenta, es que las posibilidades de revascularizacin en las lesiones vasculorrenales estn en relacin al tiempo transcurrido entre el dao y el diagnstico. Los signos y sntomas ms frecuentes son:

Signos locales debidos al traumatismo: Dolor, hematomas y contractura muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa renal, fracturas de ltimas costillas, de apfisis transversa de vrtebras lumbares y borramiento de la lnea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de posible lesin renal. Como podemos ver todos ellos son muy inespecficos.

Hematuria: Es el mejor indicador de lesin renal y aunque es el signo ms frecuente, no siempre est presente y son los pacientes con traumatismos ms severos, lesiones del pedculo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente.

Shock hipovolmico En lesiones de pedculo vascular o grandes laceraciones renales puede originarse importantes hematomas retroperitoneales que pueden comprometer la vida. De hecho se ha sealado la presencia de shock hipovolmico y hematuria como los datos ms sugestivos de lesin renal grave. La presencia de shock es inespecfica y por tanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles.

EVALUACIN RADIOLGICA

La ecografa es la prueba ms utilizada en la evaluacin inicial del traumatismo abdominal. Sus ventajas principales son: exploracin rpida, no invasiva, de bajo coste, sin radiacin ni infusin de contraste.

Ecografa renal La Ecografa es capaz de verificar la integridad o no del rin y diagnosticar la existencia de una coleccin p erirrenal despus de un traumatismo. En cambio no puede aportar informacin sobre la funcin renal, la existencia de fragmentos parenquimatosos desvitalizados y si existe o no extravasacin de orina al retroperitoneo.

Urografa endovenosa (UIV)

La UIV fue el estudio de imagen de eleccin en la evaluacin del traumatismo renal previo a la aparicin del TAC. Con la UIV podemos obtener una amplia informacin tanto morfolgica como funcional a diferencia de la ecografa. Es til para determinar la presencia de 1 2 unidades renales, valorar la definicin del parnquima renal (fase nefrogrfica) y la presencia de extravasacin del contraste de la va urinaria (fase excretora). La nica contraindicacin absoluta para su realizacin es la intolerancia a los contrastes yodados. No recomendndose realizarla en pacientes con situacin hemodinmica inestable.

CT. Tomografa Computarizada

Imagen de CT. Se puede ver una imagen de artefacto en abdomen correspondiente a un proyectil de arma de fuego.

Imagen de CT en el que se aprecia lesin traumtica renal. Se aprecia rea hipodensa en parnquima renal y leve hematoma perirrenal.

Imagen de CT en el que se aprecia extravasacin de contraste por lesin de la va excretora

Resonancia Magntica Arteriografa Pielografa eliminacin Ureteropielografa retrgada (UPR) Uretrografa Cistografa

TRATAMIENTO

1. Traumatismos renales menores Representan aproximadamente entre el 70 y el 80% del total de los traumatismos renales. Su tratamiento se basa en el reposo en cama hasta que desaparezca la hematuria, analgsicos y vigilancia de la evolucin de las lesiones, siendo la ecografa muy til en estos casos. (1,4,9)

2. Traumatismos renales medios Representan cerca del 15% del total de los traumatismos renales. El tratamiento de este grupo de traumatismos ha sido controvertido durante muchos aos, entre ciruga precoz o tratamiento expectante.(1)

3. Traumatismos renales mayores En este grupo se incluyen los pacientes con lesin renal importante (lesin del pedculo renal, estallido renal, etc.) que generalmente se suelen acompaar de lesiones asociadas graves (entre el 33 y el 80%) representando estos pacientes nicamente entre el 5-10% de los traumatismos renales. (1,3,5)

INDICACIONES PARA LA EXPLORACIN RENAL

Indicaciones absolutas: Sangrado persistente renal. Un sangrado retroperitoneal pulstil o en clara expansin es indicacin absoluta de exploracin renal. En general un hematoma retroperitoneal descubierto en una laparotoma de urgencia requiere una exploracin renal, a menos que los estudios radiolgicos demuestren que se puede realizar tratamiento conservador y no presente signos de sangrado activo importante.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL TRAUMATISMO RENAL

Es necesario seguir los principios bsicos de la reconstruccin renal: Conseguir una buena exposicin. Oclusin de la arteria en caso de no ser suficiente con la presin manual. Eliminar todo el parnquima no viable. Hacer una correcta hemostasia. Cierre hermtico del sistema colector. Cierre adecuado del parnquima. Interposicin de peritoneo entre las lesiones renales y las vasculares o bien las de colon o pncreas. Utilizacin de catteres ureterales para lesiones de urter o pelvis. Buen drenaje del retroperitoneo. (Actas Urolgicas Espaolas Julio/ Agosto 2002) La va de abordaje quirrgica de eleccin suele ser la laparotoma media xifopubiana pues permite inspeccionar el resto de rganos intraabdominales y grandes vasos, as como un buen acceso inicial al pedculo renal.

COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS

Estarn en funcin de la gravedad del mismo, de las lesiones asociadas y de la buena eleccin de la pauta teraputica idnea en cada caso en particular. Clsicamente se clasifican las complicaciones en precoces: hemorragia diferida, sepsis, fstula urinaria, fstula digestiva, necrosis tubular, absceso perirrenal, y tardas: hipertensin arterial, pielonefritis crnica, hidronefrosis, insuficiencia renal, formacin de pseudoquistes, fstulas arteriovenosas, etc.

TRAUMATISMOS URETERALES
La principal causa de lesiones del urter es por yatrognia durante cirugas plvicas. En la actualidad, la mayora de las lesiones son diagnosticadas antes o durante la exploracin quirrgica inicial, pero la incidencia de complicaciones contina siendo del 22 al 33%. Estas afecciones pueden generarcomplicaciones severas, como prdida renal o incluso muerte. (15)

ETIOLOGA

Traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Prstata desplazada al examen rectal. Traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del perin o instrumentacin uretral (cistoscopa, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Prstata no desplazada al examen rectal. (6)

Clasificacin en funcin del grado de lesin ureteral.

Grado I II III IV V

Lesin Hematoma periureteral Laceracin < 50% circunferencia ureteral Laceracin > 50% circunferencia ureteral Seccin completa < 2 cm devascularizacin Seccin completa > 2 cm devascularizacin

CLINICA Y DIAGNOSTICO
Las lesiones ureterales son poco llamativas y pasan desapercibidas fcilmente, hasta que se diagnostican por sus complicaciones: urinoma o hidronefrosis.

Podemos sospecharla cuando en un paciente aparece, generalmente en el postoperatorio o en patologa relacionada con el urter: fiebre inexplicable, ausencia de peristaltismo, escape de orina por la herida, hematuria.

La tcnica diagnstica ms til es la PIV, que muestra como signo de trauma ureteral: extravasacin de contraste en el lugar de la lesin u obstruccin proximal. Puede ser necesario practicar una ureterografia retrograda, junto a la PIV, para localizar y determinar la extensin de la lesin.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES URETERALES

Se debe tener en cuenta la localizacin (tercio superior, medio o inferior) y el grado de lesin ureteral.

Las lesiones grado I-II pueden tratarse de forma conservadora mediante la colocacin de un tutor ureteral durante 3-6 meses.

Las lesiones grado III-V requieren reparacin quirrgica teniendo en cuenta los siguientes
principios:
Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos ureterales desvitalizados. Colocacin de un tutor ureteral y un drenaje no aspirativo. Recubrir la zona reparada con epipln si esto fuera posible.

Tratamiento de las lesiones completas del urter superior:

Urteroureterostoma Sustitucin ureteral con leon Autotrasplante renal

Tratamiento de las lesiones completas del urter medio:

Se puede plantear la reparacin mediante la urteroureterostoma o mediante la transureterostoma desplazando el urter lesionado a travs de la lnea media al lado contralateral y realizando una anastomosis trminolateral de ambos urteres.

Tratamiento de las lesiones completas del urter distal:

Reimplante ureteral (ureteroneocistostoma) Vejiga psoica Flap de boari Nefrectoma

COMPLICACIONES

Las complicaciones de los traumatismos ureterales son la infeccin, las fstulas y la estenosis. Resulta esencial un diagnstico precoz de los traumatismos ureterales, con una cuidadosa reconstruccin, a fin de reducir las complicaciones y conservar la funcin renal.

TRAUMATISMOS VESICALES
Los traumatismos vesicales suelen ser debidos a traumatismos cerrados y frecuentemente se asocian a fractura de pelvis. Pueden ser consecuencia de los fragmentos seos de la fractura, o lo que es ms habitual, por estallido debido a la violencia del trauma.

CLASIFICACION
Traumatismos Cerrados: Contusin Rotura intraperitoneal Rotura extraperitoneal

Menos frecuentes son los traumatismos abiertos que se asocian con alta frecuencia a otras lesiones, sobre todo en los causados por armas de fuego .

Escala OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo vesical

Grado I: Hematoma intramural Desgarro de espesor parcial Grado II: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm

Grado III: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm Desgarro intraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm Grado IV: Desgarro intraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm

Grado V: Desgarro intraparitoneal o extraparitoneal de la pared vesical hacia el cuello de la vejiga o el orificio ureteral

DIAGNSTICO.

Sospechar un traumatismo vesical ante un paciente con antecedentes de traumatismo abdominal o plvico externo con cualquier grado de hematuria. Hallazgos clnicos: el dolor o la distensin abdominal, las fracturas de pelvis y la incapacidad para orinar. Se realiza una cistografa para confirmar el diagnstico y clasificar el tipo de traumatismo.

EVALUACIN RADIOLGICA

Urografa Cistografa Tomografa computarizada

TRATAMIENTO

Las roturas extraperitoneales se deben reparar quirrgicamente, salvo que sean pequeas y no afecten al mecanismo de esfnter vesical en la zona del cuello. En dichos casos, una sonda transuretral grande puede conseguir un buen drenaje y permitir la curacin. Las roturas intraperitoneales exigen una exploracin y una reparacin quirrgica rpida. Las contusiones vesicales se pueden tratar con drenaje con sonda transuretral.

Contusin vesical

Los pacientes con contusin vesical mnima y con micciones espontneas sin dificultad no requieren de sondaje vesical. Si existe hematuria macroscpica, deberemos realizar un sondaje vesical con una sonda Foley de calibre grueso

Lesin vesical cerrada (no penetrante) con afectacin extraperitoneal

La mayora de estas lesiones (80%) se solucionan mediante tratamiento conservador (Libro 2)

Lesin vesical cerrada (no penetrante) con afectacin intraperitoneal

Este tipo de lesin suele asociarse a la de otros rganos vecinos. Durante la intervencin deben explorarse los rganos abdominales, drenarse las colecciones de sangre y orina y reparar el defecto vesical, mediante sutura reabsorbible, a ser posible en dos planos (mucosa y muscular) dejando una sonda vesical, as como un drenaje abdominal.

Lesin vesical abierta o penetrante

Todas las lesiones traumticas abiertas o penetrantes deben explorarse de forma urgente, y en el caso de lesin vesical, repararse en el mismo momento.

COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD

% PTES (N=51)
COMPLICACIONES: FALLO RESPIRATORIO SEPSIS DISFUNCIN MICCIONAL ABSCESO FALLO RENAL HERIDA INFECTADA OSTEOMIELITIS FACTORES DE RIESGO/MORTALIDAD: EDAD > 60 AOS FRACTURAS TIPO I 4 A 5 RGANOS LESIONADOS ASOCIADOS PRESENTACIN EN SHOCK ACCIDENTE PEATONAL 2 A 3 RGANOS LESIONADOS AFECTADOS ACCIDENTE DE AUTOMOVIL 16% 14% 14% 6% 4% 2% 2% 57% 44% 41% 40% 38% 29% 29%

(TOMADO DE CARROLL P.R. Y MCANINCH J.W.: J UROL 132: 254-257, 1984)

TRAUMATISMOS DE URETRA

Las lesiones uretrales pueden ser producidas por una gran variedad de factores, desde violentas fuerzas externas hasta la instrumentacin urolgica.

Aunque la forma ms frecuente de presentacin es la asociada a fractura pelviana, tan slo el 10% de las fracturas pelvianas se presentan con lesin de uretra posterior, lo mismo que ocurre en el caso de los traumatismos vesicales. Casi todas las fracturas plvicas se producen durante las tres primeras dcadas de la vida, con una relacin varn/mujer de 2:1. Los nios estn ms expuestos a lesin uretral durante los accidentes de trfico (Libro 2)

Traumatismos de uretra anterior

Son menos frecuentes que los de uretra posterior; pueden ser secundarios a un traumatismo penetrante, pero la mayora (85%) son secundarios a un traumatismo contuso. (Libro 7)

Los traumatismos no penetrantes son producidos por accidentes de trfico y cadas, pero a diferencia de las lesiones de uretra posterior, no se asocian a fracturas pelvianas ni a lesin de rganos vitales.

Traumatismos de uretra posterior

Los traumatismos que afectan a la uretra posterior (prosttica y/o membranosa) se encuentran asociados casi siempre a fracturas severas de la pelvis sea y a lesiones de otros rganos.

CLASIFICACION

Pueden dividirse en traumatismos de uretra anterior o posterior, segn afecten a la uretra por debajo o por encima del diafragma urogenital. La uretra anterior est formada por la porcin peneana y bulbosa, mientras la posterior se divide en membranosa y prosttica.

Clasificacin OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo de uretra

Grado I: Contusin: Sangre en el meato uretral con uretrografa normal Grado II: Lesin por estiramiento: Alargamiento de la uretra sin extravasacin de contraste en la uretrografa Grado III: Rotura parcial: Extravasacin de contraste durante la uretrografa a nivel de la lesin, con visualizacin de contraste en vejiga Grado IV: Rotura completa: Extravasacin de contraste durante la uretrografa a nivel de la lesin y sin paso del mismo a vejiga, con menos de 2 cm. de separacin uretral

Grado V: Rotura completa: Extravasacin de contraste durante la uretrografa a nivel de la lesin y sin paso del mismo a vejiga, con ms de 2 cm. de separacin uretral o extensin hasta prstata o vagina

CUADRO CLNICO

Trada diagnstica clsica es la de Fractura plvica + uretrorragia + retencin urinaria Hematoma perineal Prstata elevada al tacto rectal. Aparece en el 35% de los casos. (Libro 2)

DIAGNSTICO

Los antecedentes de traumatismos perineales o fracturas plvicas. Antes de insertar una sonda uretral, se debe valorar el meato. Se emplea una uretrografa retrgrada para el diagnstico y la clasificacin de estos procesos. Las roturas parciales ocasionan extravasacin periuretral del contraste La rotura completa se caracterizan por la prdida de continuidad uretral e impide que se llenen la vejiga o la uretra proximal.

Las contusiones se pueden tratar de forma segura con un ciclo de 10 d de sondaje transuretral con sonda de Foley. El tratamiento de las roturas uretrales es controvertido. La opcin ms fcil es el drenaje mediante cistostoma suprapbica, que se puede realizar con facilidad. En casos seleccionados de rotura uretral posterior se puede intentar una reconstruccin primaria de la misma.

TRATAMIENTO

Sin embargo, en general la ciruga definitiva se debe retrasar unos 3 meses, hasta que el tejido cicatrizal uretral se estabilice y el paciente se haya recuperado de las lesiones asociadas

Si el paciente est consciente se esperara la miccin espontnea antes de intentar un sondaje uretral. Si est inconsciente y sin datos que indiquen dao de la uretra, se puede intentar el sondaje que abandonaremos ante la menor resistencia.

Se practicar una uretrografa y cistografa retrgrada para comprobar la integridad de la va urinaria inferior. cistostoma suprapbica y reparacin primaria o diferida

TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS MASCULINOS

Constituyen una entidad bastante infrecuente dentro de las urgencias urolgicas. De hecho los realmente graves tienen una incidencia aproximada de uno por cada 175.000 admisiones en los servicios de Urologa. (Libro 8).

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN

Traumatismos cerrados. Contusiones: : La contusin simple es el resultado de la actuacin de una fuerza externa contra el pene, estando ste generalmente en estado de flacidez

Atrapamiento y estrangulacin.- Las lesiones por atrapamiento son en la inmensa mayora de los casos producida por sierres (cremallera) con afectacin exclusiva de la zona prepucial, tpica de nios de muy corta edad.

Rotura o fractura del pene: Este incidente puede ser consecuente a un traumatismo contuso sobre el pene o bien a una sobreangulacin del mismo.

Traumatismos abiertos
Heridas penetrantes Heridas por arrancamiento Amputaciones

Fractura Peneana

Es una rotura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en ereccin. Se produce durante la relacin sexual o con ms frecuencia durante maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en flaccidez su eje puede encontrarse desviado, con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.

Traumatismo cerrado Las lesiones del pene por aplastamiento o por fuerzas externas deformantes pueden ocasionar hemorragia y edema a causa del dao interno sin rotura del epitelio. El edema y hematoma resultante queda limitado por los planos fasciales del pene y del escroto

CLINICA

Si no se produce lesin uretral, la miccin es normal, pero en ocasiones el hematoma y el edema provocan compresin uretral externa y sntomas de obstruccin o retencin urinaria.

Traumatismos Abiertos

La manifestacin clnica de los traumatismos peneanos abiertos depende del mecanismo de produccin y habitualmente hace que el diagnstico sea evidente. Las laceraciones, pinchazos y heridas por mordedura deben considerarse potencialmente contaminados y deben ser exploradas quirrgicamente para objetivar el alcance de la lesin y realizar un buen lavado, desbridamiento y drenaje.

EVALUACIN DIAGNSTICA

El diagnstico es clnico. En algunos casos se recomienda efectuar uretrografa ya que hasta en un 20% hay traumatismo uretral asociado. (1,2,7,9) La ecotomografa puede ayudar a localizar la zona donde se ha producido la fractura del cuerpo cavernoso. Ello facilita la ciruga reparadora

TRATAMIENTO
Traumatismos cerrados: En los casos de contusin simple el tratamiento se limita a reposo del paciente y analgesia, pudindose aliviar la tumefaccin acompaante con tratamiento antiflogtico y aplicacin de fro local. Ante la evidencia un hematoma importante se impone:exploracin quirrgica, evacuacin del hematoma, desbridamiento de la zona y control de la hemorragia.

El tratamiento de estos traumatismos consiste siempre en la reparacin quirrgica, tras extirpar previamente la totalidad de los tejidos no viables o necrticos. El tratamiento inmediato de las heridas con arrancamiento tiende a aliviar el dolor con analgsicos, instaurar una proteccin antibitica y aplicar sobre el rea denudada compresas hmedas de suero salino templado. La reparacin quirrgica debe efectuarse lo ms tarde a las 8-10 horas, y exigir en no pocos casos la colocacin de injertos cutneos de medio grosor.

Traumatismos abiertos

Amputaciones

Un reimplante peneano despus de 16 horas de isquemia normotrmica puede tener xito. En caso de preservacin en isquemia hipotrmica debe considerarse la ciruga en perodos de hasta 24 horas o quiz ms.

La intervencin debe ser sistemtica. Se exploran y se identifican las estructuras que deben reanastomosarse. El desbridamiento debe ser juicioso. Se cateteriza la uretra para estabilizar el pene y se realiza anastomosis uretral espatulada en dos

COMPLICACIONES

Fibrosis y angulaciones peneanas dependientes de callosidades de la tnica albugnea lesionada. Priapismos de alto flujo secundarios a la aparicin de aneurismas en cuerpos cavernosos y ramas de las arterias pudendas internas (biblio alfrez)

TRAUMATISMO TESTICULAR

Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia se producen grandes equimosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difcil. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugnea testicular.

CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO TESTICULAR

Contusin: No hay alteracin del testculo clnica ni ecogrfica, se trata con fro local, suspensin y analgsicos. Laceracin: La rotura del testculo requiere reparacin quirrgica precoz. Si no es posible el estudio ecogrfico de urgencia, ante hematomas que no permitan la exploracin o alteraciones del contorno escrotal, se impone la actitud quirrgica. Avulsin. El tratamiento se reduce a hemostasia y tratamiento de la herida. Graves roturas testiculares pueden obligar a la orquidectoma. En ambos casos se pueden colocar, posteriormente, prtesis con fines estticos.

EVALUACIN DIAGNSTICA:

El estudio ms til es la ecografa escrotal.

TRATAMIENTO:

Traumatismo sin rotura de la albugnea: reposo, suspensin testicular y analgsicosantiinflamatorios. Si existe rotura testicular el tratamiento es quirrgico.

TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU CONTENIDO

Frecuentes. En trminos generales ocupan ms del 15% de los traumatismos genitourinarios, siendo propios de las edades jvenes o de ms actividad fsica (mxima incidencia 20-25 aos) (1,2,7,9) Al igual que los traumatismos de pene, se clasifican en abiertos y cerrados segn las lesiones inferidas sean o no sean penetrantes.

Clasificacin de los traumatismos escroto-testiculares

Traumatismos cerrados o no penetrantes: Escrotal Funicular Testicular: Ortotpico Heterotpico = dislocacacin testicular

Traumatismos abiertos o penetrantes: Laceraciones Avulsiones Quemaduras

CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO ESCROTAL Contusin: Hematoma limitado al escroto, es suficiente con reposo y fro local. Laceracin sin infeccin: Las heridas se tratan con desbridamiento y sutura, la piel del escroto se puede utilizar para reparar defectos del pene ya que tiene buen poder de recuperacin. Laceracin con infeccin. Se desbrida y se deja curar por segunda intencin con tratamiento antibitico.

LESIONES ESCROTALES

Las lesiones escrotales pueden agruparse en: Equimosis: Su extensin es variable con tendencia a progresar hacia zona perineal y pene. Hematoma de piel y cubiertas: Sufusin por sangrado de las capas escrotales cuya cuanta depende de la cantidad de arteriolas o albugneas afectadas.

Hematocele: Es la coleccin hemtica intraescrotal que puede adoptar diversos grados dependiendo de la severidad de la lesin. Hidrocele: Se considera un signo tardo de traumatismo escrotal, en ocasiones capaz de enmascarar la existencia de un testculo atrfico.

DIAGNSTICO

El diagnstico de las traumatismos escrotales es obvio a la anamnesis y a la exploracin fsica en la mayora de los casos. Slo en las ocasiones de exploracin muy diferida por tardanza en consultar el paciente, puede haberse producido una gran distensin inflamatoria que dificulte la valoracin fsica de la lesin. En los traumatismos cerrados deberemos constatar la presencia o no de hematocele, as como lesin epididimaria y testicular.

La ecografa escrotal se ha erigido como pieza fundamental en estos casos puesto que nos ayuda de manera no invasiva a la valoracin de estas lesiones. La radiografa simple de abdomen estar indicada para valorar lesiones asociadas y confirmar la presencia de cuerpos extraos

TABLA III Lesiones apreciables mediante ecografa Hematoma de cubiertas escrotales Colecciones extratesticulares: Hematocele Hidrocele Contusin testicular Hematoma intratesticular Rotura testicular Epididimitis o roturas del epiddimo Hematomas del cordn espermtico

TRATAMIENTO
El tratamiento general de escroto contuso comprende reposo, suspensorio, antilgicos, antiinflamatorios y profilaxis antibitica. Pero salvo las mnimas contusiones escrotales con indemnidad comprobada de cordn, testes y epiddimo, el resto de los traumatismos que cursan con tumoracin intraescrotal y teste no palpable deben ser explorados quirrgicamente.

Suele efectuarse en estos casos una incisin intraescrotal transversa sobre el hemiescroto traumtico con apertura de planos hasta la vaginal testicular. Ha de abrirse tambin esta capa y efectuar enucleacin del testculo para comprobar el estado del mismo. Ante un hematoma intratesticular la norma es la abstencin.

COMPLICACIONES

Las ms importantes son la atrofia testicular secundaria, y consecuentes efectos endocrinos como infertilidad e hipogonadismo cuando estas lesiones son bilaterales. Tambin se ha sealado el teste doloroso, obstruccin de va seminal y diversos grados de manifestaciones psicolgicas que pueden incluso ser causa de disfuncin erctil.

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