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ESTGIO HOSPITALAR EM RADIOLOGIA APLICADA PEDIATRIA

CASO CLNICO HOSPITAL COTOX

FMUSP 2002 5 ano Grupo 11


Bruno Soriano Pignataro Ricardo Aldo Sakamoto Rogrio Zigaib

Caso Clnico Hosp. Cotox


ADM, Fem., 17 anos, desempregada, proveniente de So Paulo (capital)

Queixa e durao: Tosse e dor de cabea h dez dias


Histria da molstia atual: Paciente refere que h dez dias iniciou quadro de cefalia holocraniana constante e diria, sem irradiaes. Refere melhora com o uso de dipirona. Nega fatores de piora. Nega fotofobia. Nesse perodo refere inicio de quadro de chiado no peito e tosse, com expectorao esverdeada, que piora noite e falta de ar aos pequenos esforos. Refere que acorda toda noite duas vezes com falta de ar desde o incio desses sintomas. Nega ortopnia. Relata febre de 38 - 39 C.

ISDA: Geral: nega perda de peso recente. Pele e anexos: palidez Olhos: olhos fundos miopia, diagnosticada aos 10 anos, com uso de lentes corretivas Corao: dispara s vezes Pulmo: tosse e chiado, referidos na HMA G.I.: s vezes, dor no estmago em queimao G.U.: Ciclos menstruais regulares 4/30. Outros: dor de cabea, desde a infncia, quase diria, melhora com analgsicos comuns, sem piora progressiva, sem alterar atividades.

Histria de vida: Filha de pais usurios de drogas, ADM foi criada por sua av paterna desde os 2 meses de vida, por ocasio da separao dos mesmos. Contato espordico com a me (cerca de 1x/semana). Contato mais freqente com o pai que morava no mesmo quintal da casa da av, mas anda meio sumido nos ltimos anos . Em1997, ento com 13 anos e 9 meses, com a morte de sua av (cardiopatia), ADM foi morar com uma tia paterna, com quem est at hoje. Com a perda da av, sentiu-se muito s, deprimida e com pensamentos suicidas, at tentei jogar-me embaixo de um carro, mas meu namorado no deixou. Incio do namoro aos 12 anos, rapaz 12 anos mais velho, vigia, solteiro, aparentemente sem vcios (av aprovava o relacionamento). Incio da atividade sexual aos 13 anos e 6 meses, referindo usar preservativo masculino na maioria das relaes. Em maio de 1998 (14a8m) engravidou, sendo abandonada pelo namorado no 6o ms de gestao porque este insistia na realizao de um aborto. Nunca trabalhou. Estudou at 5a srie.

Histria familiar:

Tio Usu. De droga Morto em chacina 06/2000

Me 35 anos Usu. De droga e traficante Tuberculose pulmonar h + 2a Companheiro atual Usu. De droga e violento

Pai 42 anos. Usu. De droga Expresidirio

Tia com quem mora

Madrinha Companheiro Usu. De droga e violento

Tio Usu. De droga Morto em chacina 1999

Irm 21 anos Prostituta e usuria de drogas 4 filhos de companheiros diferentes: 4a, 3a, 1a8m e 6m

Antecedentes pessoais: Refere episdios de asma desde os dois anos. Refere diagnstico de tuberculose em 2000 (achado em exames de rotina), tratada (irregularmente) durante um ano e nove meses com esquema trplice, depois duplo. Nega DM, HAS, nega alergia a medicamentos. Nega etilismo. Nega tabagismo. Vacinao: no tem carteira de vacinao, mas acha que est em dia pois sua av a levava para tomar as vacinas no posto e nas campanhas. Condies habituais de vida: Alimentao: No tem apetite. 6:00h: caf preto 12:00: arroz + feijo (muito pouco), s vezes carne, verduras e frutas 15:00: caf preto 20:00: ~ ao almoo (quando almoa no janta) GI: hbito intestinal normal GU: urina sem alteraes, nega corrimento vaginal. Sono: dormindo muito mal porque o filho acorda muito noite (dividem uma cama na cozinha) Rotina de vida: no trabalha nem estuda, fica em casa durante todo o dia no tem ajudado nos servios da casa porque tem se sentido muito fraca.

Exame fsico:
Peso = 58Kg Estatura = 1,59cm

IMC = 22,9

FC = 120 bpm Temp = 38,50C FR = 32 irpm PA = 100 x 60 mm Hg (MSD, sent.) Deprimida, cabisbaixa. Bom Estado Geral, Descorada +/4+, Hidratada, Aciantica, Anictrica, Afebril. Taquidispneica. Tosse freqente e produtiva durante anamnese. Pele e anexos: palidez cutnea. Sem sinais de desidratao Mucosas: hipocoradas +/4 Cabea e pescoo: Ausncia de gnglios palpveis Dentes: cries Torax: Mamas: M5 Cardiovascular: BRNF 2 tempos, sem sopros. Pulmes: Expansibilidade diminuda em HtxE. MV + bilateralmente; ESC bilateralmente, predominando em HtxE. EC em HtxE, predominando em bases. Sibilos disseminados. Abd: Plano, flcido, RHA+. Figado palpvel a 1,5cm do RCD em linha hemiclavicular. Bao no palpvel. Lojas renais livres. Ausncia de massas palpveis. Genitlia: Plos pubianos: P5, restante ndn.

Hipteses diagnsticas: 1. Crescimento: Normal 2. Nutricional: Eutrfico 3. DNPM: Normal; atraso escolar 4. Alimentao: Baixo aporte proteico-calrico 5. Vacinao: em dia (sem carteira de vacinao) 6. Asma: em crise moderada 7. Gravidez precoce. 8. Adolescncia de risco (morte do responsvel, desestruturao familiar,abandono escolar, gravidez precoce, drogadio,violncia, prostituio) 9. Cefalia recorrente 10. Sinusite 11. Cries dentrias 12. Quadro de Tuberculose resolvido? Reativao?

Exames Complementares:
Hemograma HIV negativo PPD negativo

OBS: Sinusite: imagens no disponveis

Rx de 2000

Rx de 2000

Rx de 2002

Rx de 2002

Laudo do RX de Trax:
Reduo volumtrica do hemitrax esquerdo, com desvio intersticial; opacificao heterognea do pulmo esquerdo, associado a espaos areos. Espessamento pleural Estrias e imagens aerolares no campo superior direito Seios costo-frenicos livres Desvio mediastinal ipsilateral; corao no evidente em postero-anterior e de aspecto usual na projeo lateral. Impresso diagnstica: Controle de pleuro pneumopatia cronica esquerda, compatvel com TBC.

TC de 2000

TC de 2000

TC de 2000

TC de 2000

TC de 2000

TC de 2000

TC de 2001

TC de 2001

TC de 2001

TC de 2001

TC de 2001

TC de 2001

Laudo da TC de trax (2001):


Consolidao extensa com reas de necrose cometendo o lobo superior do pulmo esquerdo. Opacidades retrteis em estrias, traves e pequenos ndulos em lobo superior do pulmo esquerdo e em campo mdio do pulmo direito. Mediastino lateralizado para esquerda, sem linfonodomegalias. Espaos pleurais livres.

OBS: Na evoluo do quadro, pela TC, notamos que a poro superior esquerda no se recuperou, continuando com muita fibrose. J na poro mdia do pulmo esquerdo, notamos uma melhora, com diminuio da consolidao e das cavidades.