CASO CLINICO

Documento De Identidad:1110515011 Nombre Del Paciente: Jennifer Cacais Torres Fecha De Nacimiento: . Seguridad Social: Comfenalco. Edad: 19 aos. Fecha De Ingreso A La Clnica: 17 de octubre de 2010, a las :00 AM, del 4 piso oriente. Diagnostico Medico: . Diagnsticos Relacionados:

Valoraci n
Paciente despierta alerta, orientada en persona y en tiempo. Emocionalmente estable, lgida al movimiento y al tacto. Paciente se encuentra con adapter en el dorso de la mano izquierda, sonda vesical a cistofl, edema en manos y pies. Presenta sangrado vaginal disminuido, paciente refiere dolor.

mn na A sis e
Nombre: Jennifer Cacais Torres Edad: 19 aos Estado Civil: Unin libre. Educacin: Tercero de Bachillerato. Ocupacin: Ama de casa. Procedencia: Ibagu. Residencia: Ibagu (3148648269) Informacin: la paciente digna de crdito. Causa De Consulta:.

Problema Actual
Refiere d olor en hemiabd omen inferior Actualme nte prese nta dolor inte nso a la palpaci n y al movimie nto por herida qu irrgica postcesa rea.

PERFIL DEL PACIENTE Estilo de Vida: Trabaja en su propia casa, vendiendo almuerzo los fines de semana y arrienda habitaciones. Vive con su segundo esposo de 73 aos de edad, quien trabaja como albail. Vive en casa propia, situada en la zona urbana del pueblo san Antonio, esta hecha de material, posee varias piezas, con cocina; cuenta con servicios de agua, luz y alcantarillado. Adems el barrio cuenta con puesto de salud. Iglesia

s: almente e rm ntacin no La alime . Desayuno: 1. . Almuerzo: 2. : 3. Comida

Da Tpi Ella co: refie se le re qu ma vanta a e norm a ana a, ya las 7:00 lmente es c perm onduct que su de la anec or de m la ca mula arido e mu sa, d uran cho tiem y no t arre gla c e la ma po en ana asa; a.

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Antecedent es Personales
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Familiares:

adinmica por presencia de dolor en el abdomen y con incomodidad a causa de la presencia de sangrado vaginal disminuido. Nostalgia por tener a su hija RN en la UCI.

Revisin Paciente en Por condicin estable, Sistemas

Signos Vitales
Presin Arterial: 130/80 mmHg. Acostada. Frecuencia Cardiaca: 110x. Frecuencia Respiratoria: 27x. Temperatura: 37C.

Apariencia General

Paciente plida, bien conformada aparenta la edad que tiene; colaboradora. Ojos: Conjuntivas ictricas Boca: Piel de Cara: Presenta ictericia

Cuello: Corazn: Abdomen: Forma globosa, turgente Dolor a la palpacin, actitud de proteccin Sistema Genitourinario: Buen Gasto Urinario por sonda vesical con cistoflo, caractersticas orina de color amarillo claro. Extremidades Inferiores: Perfusin distal de 3 segundos Edema grado I en pies

EXAMEN FISICO
JENNIFER CACAIS

CARA: edema generalizado PARPADOS: Edema tizados tero: tnico.

Superextendido infraumbilical. Herida quirrgica post cesara: Vertical, en regin hipogastrio. Presencia de loquios rojizos. Edema en miembros superiores e inferiores.

EXAMENES DE LABORATORIO
Toxoplasmosis: -

plaquetas:

100mm3 HIV: SEROLOGIA: HEPATITIS: RH: 0GLICEMIA: 72 mg/dl Hemoglobina: 7,6 %

PREECLAMSIA
la pre-eclampsia esta causada por mediadores

de inflamacin o toxinas que secreta la placenta y que actan en el endotelio vascular. Se piensa que el sndrome, en algunos casos, es causado por una placenta implantada poco profunda, que se torna hipxica, ocasionando una reaccin inmune caracterizada por la secrecin aumentada de mediadores de la inflamacin desde la placenta y que actan sobre el endotelio vascular

Tratamiento actual
Dieta corriente Dipirona 2,5 gr iv c/6horas SSN a 100 cc/h Control tensin arterial

Atencin de Enfermera .

Diagnostico
Funcional Confort

Objetivo

Actividad

Criterio de Resultado

Alteracin del Disminuir la Administrar los Disminuir las bienestar, mximo las analgsicos por manifestaciones relacionado con manifestaciones de horarios y segn de dolor con limitacin fsica dolor. dolor por EVA. analgesia manifestado por vigilando la dolor intenso. Mantener el Evaluar la eficacia respuesta al desarrollo de las del tratamiento medicamento y actividades medico segn as proporcionar cotidianas con la actitudes del confort al participacin activa paciente y paciente durante del paciente comunicarlo. la estancia hospitalaria. Involucrar al paciente en su aseo personal; no limitar al paciente en sus actividades diarias: a la hora del bao si el dolor lo permite sentarla, permitir que se peine, se cepille los dientes, permitir su participacin en el aseo genital

Diagnostico

Objetivo

Actividad

Criterio de Resultado

Fisiolgic Lquidos y Electrolitos o

Deterioro del desequilibrio de volumen de liquido relacionado con poca ingesta de electrolitos manifestado por mucosas secas y labios lacerados.

Evitar la deshidratacin controlando la permeabilidad de la va perifrica. Recuperar el balance electroltico.

Hidratacin adecuada al paciente para recuperar la integridad y humedad de las mucosas con Vigilar la permeabilidad ayuda tambin de acceso de la venoso. lubricacin. Utilizar medios fsicos en la hidratacin de mucosas orales, mediante gasas hmedas y vaselina en los labios. Vigilar y evaluar gasto urinario (Control de

Hidratar el paciente evaluando riesgo beneficio.

ESTIMULOS DEL VINCULO MADRE- HIJO

La posibilidad de desarrollar un contacto precoz intimo y altamente emotivo con su hijo estimula el apego y la interaccin madre-hijo pero fundamentalmente estimula la confianza de los padres en el nio, al no "verlo" tan frgil y la confianza en s mismos para cuidarlo

Es una experiencia estimulante para las ser las protagonistas que darn vida a sus bebes, este experiencia es fcil de verificar al ver los rostros de las madres, en la brillantez de sus miradas, en sus entusiasmos comentarios con respecto a sus hijos.

LACTANCIA MATERNA
La cultura de la lactancia materna es una practica de amor y armona que contribuye a construir una cultura de paz.

Los bebes pueden ser alimentados por gavaje colocando una sonada hasta el estomago, con copa, jeringa, ordendole la leche dentro dela boca o ayudndole a mamar de acuerdo al estado de cada nio Es necesario que la madre se extraiga la leche 10 veces durante el da y la noche para mantener los pechos produciendo leche