AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP)

OMAR MAESTRE BELTRAN

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DEFINICIONES
Parto Pretermino (PTT):El que se presenta despus de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37 (259 das de gestacion). Trabajo de Parto Pretermino (TPPT): Presencia de contracciones regulares que ocurren antes de la sem. 37 y se asocia con cambios en el cuello. Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparicin de una o ms contracciones uterinas en 10 minutos, con nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura o no de membranas, en una gestacin de menos de 37 semanas

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COMPLICACIONES ASOCIADAS A PREMATUREZ

Corto Plazo
Sndrome de dificultad respiratoria (SDR) Hemorragia intraventricular (HIV) Leucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizante (ECN) Displasia broncopulmonar (DBP) Sepsis Persistencia del ductus arterioso.

Largo Plazo
Parlisis cerebral El retardo mental Retinopata del prematuro.

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EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de TPPT y de PPT en el mundo permanece constante entre el 5% y el 10%. La APP Se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal. OMS Ao 2005: 12,9 millones de partos prematuros 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial.

Amrica Latina y el Caribe, 0,9 millones.

Constituye 70% de mortalidad perinatal. 50% de anormalidades neurolgicas
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FACTORES PREDISPONENTES
1. INFECCIN (40-50%) Vaginosis bacteriana: 1.5 a 3 veces el riesgo

Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce, hay una fuerte evidencia de que la infeccin intrauterina puede jugar un papel en el trabajo de parto prematuro muy temprano

ACOG NEWS RELEASE November 2002

La corioamnionitis clnica: complica el 1 al 5 % de los embarazos de trmino y casi el 25 % de los partos de pretrmino Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides

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FACTORES PREDISPONENTES
Antecedentes ginecoobstetricos y personales
Antecedente PPT (Recurrencia 17-40%). Abortos recurrentes. Paridad 3 Malformaciones Uterinas Miomas Submucosos Conizacion demogrficos cervicales Desgarros Peso Previo al embarazo <45 Kg Ganancia Insuficiencia o perdidad de peso durante la gestacion

Factores

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Edad <17 aos o >35 aos. Bajo nivel socioeconomico y cultural Madre soltera Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor) Estilo de vida

Hbitos y conductas
Carencia o inadecuado control prenatal.

Tabaquismo (20-30%) Drogadiccin Alcoholismo Estrs fsico y psquico.

Complicaciones medicas
Complicaciones obsttricas

HTA DBT Enfermedades renales Anemia DNT Sfilis.

Trauma, cx abdominal, enfermedades virales.

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ETIOLOGIA
Iatrogenico

MATERNAS
Enfermedad sistmica grave Patologa abdominal no obsttrica grave Abuso de drogas

UTERINAS.
Malformaciones Sobredistensin aguda. Miomas

PLACENTARIAS.
Abruptio placentario Placenta previa Corioangioma

LIQUIDO AMNIOTICO
Polihidramnios RPM Infeccin intramnitica subclnica. Corioamnionitis clnica.

FETALE S
Malformaci n fetal. Gestacin mltiple. Hidrops fetalis. CIR. Sufrimiento fetal agudo. Muerte fetal.

CERVICALE S
Incompetencia cervical Cervicitis vaginitis aguda.

Eclampsia/preeclampsia.

Deciduitis.

Sangrado marginal por la placenta

Traumatismos

Actividad uterina idioptica

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FISIOPATOGENIA

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DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecficos) contracciones frecuentes (ms de 4 por hora), calambres, presin pelviana, dolor lumbar sordo, molestias en hipogastrio (dolor menstrual), excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta.

El diagnstico deber realizarse en pacientes entre 20 y 36,6 semanas de gestacin si las cc uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y estn acompaadas de: RPM, dilatacin cervical >2 cm, borramiento cervical del 50%, o cambios cervicales detectados en exmenes seriados.
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FIBRONECTINA FETAL
La presenciafibronectina fetal es una glucoprotena presente en el lquido La de fibronectina (>50 ng/ml) en la secrecin crvicovaginal representa un riesgola placenta y lapara nacimiento pretrmino, mientras que amnitico, incrementado membrana decidua, que normalmente su excelente aparece en las secreciones crvicovaginales hasta la semana 20 y valor predictivo el 10% en es semana 24. Luego puede indicar despegamiento de hasta negativo la tranquilizador,especialmente dentro de un perodo de 15 das por lo que es clnicamente til para descartar nacimiento las membranas fetales desde la decidua. pretrmino en Metaanlisis con 27 estudios prospectivos En un pacientesdonde se dos fibronectina en las 24/26/28/30 sintomticas. semanas de gestacin en pac sintomticas se obtuvo una alta especificidad (84%) y baja sensibilidad (61%) para un punto de corte de 50 ng/ml La fibronectina fetal yBritish Journal of Obstetrics & Gynecology 104(4):436-444. la Eco TV fueron moderamente exitosas para predecir The CochraneLibrary (4):1. parto pretrmino pero resultaron sumamente tiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretrmino evitando as intervenciones innecesarias

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CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pretrmino ha sido Asociado con concentraciones elevadas en lquido amnitico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina 10 y FNT. Los niveles de interleukina-6 cervical son ms altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rutina, cultivo de orina y crvicovaginales para la deteccin de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Streptococo beta hemoltico y grmenes comunes. Las bacteriurias sintomticas, las cervicitis gonoccicas y vaginosis bacterianas estn asoc con amenaza de parto pretrmino. Ecografa obsttrica y transvaginal para la medicin de la longitud cervical, dilatacin del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A). Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patologa que indique aumentar su frecuencia.
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PREVENCION
Deteccin y tratamiento de la infeccin asintomtica.

Control prenatal adecuado con deteccin precoz de FR.

VDRL, hemograma, no fumar, suplemento nutricional (calcio, selenio, magnesio, hierro) manejo adecuado del estress, ansiedad, depresin, tamizacin para trombofilias.

Administracin de progesterona: vulos de 100 mg/dia de la sem 24-34.

Intervenciones preconcepcionales: aumento del periodo intergenesico, planificacin familiar, mejorar la nutricin, condiciones fsicoemocionales y laborales adecuadas.
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Puede ser ambulatorio

reposo en cama
hidratacin oral tocolitico como Nifedipina 10 mg por VO cada 6 horas o 30 mg de Nifedipina de liberacin lenta cada 12 hora

Paraclinicos ( estudio del exudado vaginal tricomonas, VDRL, glicemia pre y posprandial y PCR )

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MEDIDAS GENERALES

Reposo en cama
Hidratacin y sedacin (fenobarbital)

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Nifedipino: bloqueador de los canales de calcio

Dosis: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas.
Efectos adversos: Vrtigo, cefalea, nuseas, hipotensin transitoria Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Debe darse con precaucin en pacientes con Enfermedad coronaria y cerebrovascular

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antagonista competitivo del receptor de oxitocina, bloqueando la accin de esta sobre la protena G, lo cual suprime la actividad de la fosfolipasa C inhibiendo finalmente la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico

disminuye la incidencia de parto pretermino a las 24 h, 48 h y 7 dias posterior al inicio del medicamento Es menos efectivo por debajo de las 28 semanas

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Agonista selectivo de los receptores B2 adrenrgicos del musculo liso, produce liberacin de AMPc inhibiendo a la proteincinasa que estimula la fosforilacin de la miosina y la liberacin de calcio hiperpolarizando la membrana muscular

Dosis: 2.5 mg/hora = 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h Suspendiendo a las 8 horas del control de la actividad uterina.

efectos adversos : dolor torcico, disnea,taquicardia fetal y materna, palpitaciones, temblor, cefalea, Hipokalemia e hiperglicemia OMAR MAESTRE-UNILIBRE

 Es un antiinflamatorio y analgsico, potente inhibidor de prostaglandinas, perteneciente a la familia de los AINES. controversial debido a la asociacin de riesgo neonatal de leucomalasia periventricular y enterocolitis necrotizante en prematuros

uso en pacientes con refractariedad al tratamiento betamimtico.

cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y oligohidramnios Dosis: Dosis: 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs
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frmaco depresor del sistema nervioso central y tocoltico en la alteracin de la excitabilidad de la fibra miometrial, que se alcanza inhibiendo la entrada de Ca al sarcoplasma, inhibiendo la liberacin de acetilcolina y reduciendo la frecuencia de los potenciales de accin

Uso como tocolitico: IV 4-6 gramos inicial Mantenimiento 2g/h x 24 hras

mezclar 3 ampollas de sulfato de magnesio en 250 cc de hartman, pasar en 20 minutos mezclar 5 ampolla de sulfato de magnesio en 450 cc de hartman y pasar

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 disminucin del riesgo PP y en pacientes con cuello corto

Progesterona Micronizada Dosis 200 mg va oral o intravagial da

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se realiza entre semana 24 a 34.

Betametasona: 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM dia por 2 dias.

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RPMO con sospecha de infeccin Feto muerto o con malformaciones congnitas graves Dilatacin 6 cm Nefropata en evolucin arritmia cardiaca o cardiopata compensada Diabetes descompensada DPP, PP con sangrado importante Hipertermia sin causa aparente

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Menos de 34 semanas

Mas de 34 semanas

hospitalizacin hemograma , no requiere manejo tocolitico paraclinicos uroanalisis, frotis de entre semana 24 a vigilar trabajo de parto y bienestar 34. Manejo Tocolitico secrecin vaginal fetal maduracin pulmonar Betametasona: 12 mg ( Nifedipino: Inicio con 10 mg 3 Cervicomtria Hospitalaria cadaampminutos hasta dia por 20 de 4 mg ) IM 40 mg, 2 dias con 10 mg continuar Crevicomtria mayor de 25 mm cada 8 horas. Crevicomtria menor de 25 mm Terbutalina: Dosis 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h hospitalario Manejo(2.5 mg/h) con Progeterona Micronizada 200 mic va oral cada 12horas. Control de actiidad uterina y modificaciones cervicales
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Manejo ambulatorio con Nifedipino. ( 30 mg da)