Farmacologa del Sistema Digestivo Anticidos y Antiulcerosos

Q.F. Cecilia Tejos T.

Conceptos secrecin gstrica

Clulas parietales del estmago secretan HCL segn diversos estmulos: Acetilcolina Gastrina Histamina Todos ellos actan sobre receptores especficos Adems las clulas parietales secretan factor intrnseco, vital para la absorcin de la cianocobalamina (B 12)

Factores que aumentan la agresin en el epitelio gastrointestinal:

Acido clorhdrico (HCL) Helicobacter Pylori Enzimas proteolticas Stress

SNTOMAS

DOLOR EPIGSTRICO POSTPRANDIAL

1/2-1 HORA EN LA U. DUODENAL 1 y 1/2 HORA EN LA U. GSTRICA DE MADRUGADA ALIVIA CON LAS COMIDAS

ARDORES POSTPRANDIALES NAUSEAS Y VMITOS EN EL 10% CASOS TRASTORNOS DISPPTICOS

FLATULENCIA PESADEZ POSTPRANDIAL

LOS SNTOMAS SON MS FTES EN OTOO Y PRIMAVERA

Tratamientos farmacolgicos tendientes a mejorar la irritacin gstrica: Frmacos antisecretores Frmacos neutralizadores del HCL Frmacos protectores de la mucosa GI Frmacos erradicadores de H. pylori

Frmacos antisecretores:
Antihistamnicos H2 Inhibidores de la ATP asa H+ K+ (bomba de protones) Anticolinrgicos Antagonistas de gastrina

Frmacos antihistamnicos H2

Derivados del imidazol Derivados del furano

: CIMETIDINA : RANITIDINA

Derivados del guanidinotiazol: FAMOTIDINA

Ranitidina Comprimidos 75, 150, 300 mg

Ampollas 2 mg Famotidina Comprimidos 20, 40 mg Ampollas 20 mg

Frmaco

Dosis da en mg 300

V en horas 1.6 2.4

Ranitidina

Potencia % UPP Antisecretora 4 - 10 15

Famotidina

40

2.5 4.0

40 - 50

15 20

Parmetros como Vd, Tiempo efecto mximo, biodisponibilidad Son similares. Su biodisponibilidad NO se ve afectada por los Alimentos, excepto por los anticidos que la reducen en un 30%. Atraviesan bien las barreras encontrndose concentraciones en el LCR, circulacin fetal y leche materna.

Usos principales

Gastritis Ulceras gstricas Ulceras duodenales Sndrome de Zollinger Ellison (tumor hipersecretor de gastrina cel. Beta pncreas) Reflujo gastroesofgico

Principales efectos adversos:

En general son ms bien escasos, an cuando es necesario nombrarlos:

Hipersecrecin de rebote Efectos sobre SNC (cefaleas, delirio, psicosis, etc) Efectos endocrinos (ginecomastia, excepto famotidina) Efectos sanguneos (neutropenia, trombocitopenia) Tolerancia el efecto antisecretor Sensibilizacin aumentada a la secrecin Desensibilizacin homloga Interacciones medicamentosas (ketoconazol, teofilina, warfarina, fenitona), principalmente cimetidina, en menor grado la ranitidina y casi nulo la famotidina.

Inhibidores de la Bomba de Protones

Omeprazol (losec, Lomex, Zomepral)

Cpsulas 10 , 20 mg Ampollas 40 mg

Pantoprazol (Zurcal, Ulcemex)

Comprimidos 20 ,40 mg Ampollas 40 mg

Lanzoprazol ( Lanzopral)
Comprimidos 15 , 30 mg

Esomeprazol ( Nexium) Comprimidos 20, 40 mg Ampollas 40 mg

Caractersticas generales:

Son profrmacos. Son bases dbiles. Requieren cargarse positivamente en la clula parietal para efectuar su accin (derivado sulfonamido). Se unen reversiblemente a la subunidad alfa de la ATP asa. (se requiere re-sintetizar enzima para secretar nuevamente el HCL) El efecto antisecretor puede superar el 90% de la secrecin cida basal. (tras la discontinuacin se requiere de varios das para secretar niveles normales de HCL)

Usos principales
Gastritis Ulceras gstricas Ulceras duodenales Sndrome de Zollinger Ellison Reflujo gastroesofgico

Principales reacciones adversas

Diarrea Nuseas Mareos Jaqueca Alteracin flora bacteriana GI (PH alto) Hipersecrecin ( se pensaba debido a hipertrofia de las clulas parietales*, finalmente se demostr que no era efectiva esta posibilidad)

Anticolinrgicos:
Atropina Escopolamina Pirenzepina Telenzepina

No representan un efecto antisecretor importante comparados con los dems antisecretores (antag. H2 , inh.bomba protones ), por ende no tienen un uso importante en terapia de hipersecrecin de HCL

Frmacos neutralizadores del HCL

ANTICIDOS Bicarbonato de Sodio Carbonato de Calcio Hidrxido de Aluminio Hidrxido de Magnesio Magaldrate (mezcla Al y Mg)

Caractersticas generales:

Actan por reaccin qumica de neutralizacin del cido. Pueden producir alcalosis (Bicarbonato y Carbonato, adems son absorbibles) Existe un elevado riesgo de sufrir un efecto rebote cido por la rpida elevacin del PH G.I. Bicarbonato y carbonato producen gases y son de efecto rpido y corto.

Caractersticas generales:

Aluminio es uno de los ms usados, no se absorbe, es de accin lenta pero potente, se le atribuyen propiedades mucoprotectoras, produce estreimiento y se asocia a un aumento en la deplecin de fsforo. Magnesio posee menor potencia anticida que aluminio, pero acta ms rpido, posee efecto laxante. Los anticidos an los NO absorbibles se pueden absorber en algn porcentaje por ende en particular se debe controlar su uso en pacientes con algn grado de falla renal.

Frmacos mucoprotectores:

Se usan para prevenir lesiones ocasionadas por el uso de AINES. Sales de Bismuto Sucralfato Anlogos de prostaglandinas

Mucoprotectores

Sales de bismuto: Quelan glucoprotenas y

aminocidos del sitio ulcerado formando una sustancia coloidal que recubre la lesin.

se le atribuyen propiedades anti H.pylori produciran aumento de secrecin de PGs y HCO3 finalmente poseen cierta afinidad por las sales biliares a las que se unen favoreciendo an ms sus caractersticas antiulcerosas.

Farmacocintica y efectos adversos:

Absorcin mnima (1 2%) Eliminacin por heces (se oscurecen) De lo absorbido la v es de 5 das (excrecin renal) Entre sus efectos adversos encontramos que oscurecen la cavidad oral y las heces. Riesgo mnimo de encefalopata por bismuto (concentraciones plasmticas son demasiado bajas) Uso con precaucin en insuficientes renales y embarazadas .

Sucralfato:
Sal de sacarosa, sulfato e hidrxido de aluminio Se adhiere en condiciones de PH cido a protenas en el sitio de ulceracin, tambin se une a mucosa sana (6 veces menos) Tiene la capacidad de adsorber la pepsina Es de baja absorcin 3% (excrecin renal)

Sucralfato: caractersticas generales:

Puede afectar la absorcin de distintos frmacos tales como:

Ciprofloxacino Propanolol Digoxina Vitaminas liposolubles, etc.

Es bien tolerado menos del 4% de pacientes describen reacciones adversas:

Estreimiento Sequedad bucal Nauseas Vmitos

Anlogos de prostaglandinas:
Derivados prostaglandinas E1 Misoprostol Rioprostil Derivados prostaglandinas E 2 Arbaprostil Emprostil Trimoprostil

Acciones generales

Actan como vasodilatadores Incrementan la produccin de moco y HCO3 Estabilizan lisosomas Fomentan la diferenciacin y proliferacin celular. En relacin a misoprostol tiene una v1/2 de 40 minutos y se excreta por los riones Entre sus efectos adversos ms comunes se encuentra: diarrea y dolor abdominal, dosis dependiente, contraccin uterina.

Erradicacin del Helicobacter Pylori

Helicobacter Pylori. Bacteria microaerfila,

espirodea , se puede encontrar en la mucosa gastrointestinal como agente colonizante y produce inflamacin aguda y crnica de la mucosa (gastritis crnica), se puede asociar su presencia a distintos cuadros clnicos tales como lcera pptica o adenocarcinma gstrico.

Helicobacter Pylori

De un estudio realizado en nuestro pas se pudo concluir que el 50% del grupo socioeconmico bajo y cerca del 20% del grupo socioeconmico ms alto de una muestra de pacientes de 5 aos de edad, ya se encuentran infectados con esta bacteria.

Helicobacter Pylori

Diversos estudios indican que la presencia de esta bacteria es bastante amplia en nuestra poblacin, pero sin duda esta presencia variar en relacin a : Edad del paciente Raza Condicin socioeconmica Los estudios poblacionales realizados se basan en estudios serolgicos que pesquisan la presencia de anticuerpos especficos (ig G)

Helicobacter Pylori

Por otro lado la prevalencia en adultos de aproximadamente 30 aos alcanz al 70% en el grupo socioeconmico bajo y cerca del 40% en el grupo ms alto. La gran mayora de estos pacientes desarrollan endoscopas normales y son asintomticos. Se determin que existe una relacin importante para la transmisin fecal oral, as tambin oro oral ( consumo de vegetales y mariscos crudos, tambien el contacto con mascotas )

Erradicacin del helicobacter Pilori

La erradicacin requiere de la eleccin del frmaco adecuado, as como tambin de la dosis adecuada y el tiempo necesario. Frmacos a utilizar: Antiulcerosos Antibiticos

Farmacoterapia de la erradicacin del H. Pylori

Frmacos empleados: Antiulcerosos

Bismuto Inh. Bomba protones Antagonistas H 2

Antibiticos
Amoxicilina Claritromicina Metronidazol, tinidazol

Esquemas de tratamiento:

Bismuto + metronidazol + tetraciclina + omeprazol (esquema americano) Claritromicina + amoxicilina + omeprazol ( 500 mg 2 v/d + 1 gramo 2 v/d + 40 mg / da)

Este esquema de tratamiento se debe desarrollar por al menos 10 das, la erradicacin con este esquema alcanza cerca del 90% de los pacientes. Omeprazol inhibe crecimiento in vitro del H. Pylori.

Enzimas pancreticas:

Pncreas libera bajo distintos estmulos aproximadamente 1.5 2 litros de secrecin, la cual contiene: Enzimas proteolticas
Tripsina Quimotripsina

Enzimas lipolticas
Lipasa

Amilasa pancretica Agua HCO3 Electrolitos

Enzimas pancreticas

Permiten la absorcin de grasas y protenas a nivel intestinal Son secretadas por accin directa sobre las clulas pancreticas de enzimas como la secretina y colecistoquinina. Las principales enzimas pancreticas son: lipasa, tripsina, quimotripsina, amilasa Su accin a nivel intestinal se puede ver disminuida si el pH intestinal es menor a 4

Enzimas pancreticas

Cuando existe falla en la secrecin pancretica (pancreatitis, fibrosis qustica, carcinoma pancretico, etc.) se debe recurrir a terapias de reemplazo para evitar problemas de esteatorrea y azatorrea. Lo anterior requiere el uso de extractos enzimticos obtenidos de cerdos o bien bovinos

Enzimas pancreticas

Tratamiento sustitutivo:

lipasa 25.000 40.000 UI tripsina 1.600 3.200 UI

Este tratamiento se aplica cuando la capacidad funcional del pncreas es inferior al 10%, por tanto las cantidades requeridas de cada una de las enzimas, en este caso han sido calculadas en relacin a las necesidades de un paciente por cada comida que este realice. Es importantsimo mantener un pH intestinal en valores superiores a 4 y evitar que el contenido cido gstrico inactive las enzimas administradas. (antagonistas H2, etc)

Secrecin biliar:

Tiene como objetivo fundamental la emulsificacin de cidos grasos de la dieta, para favorecer su absorcin as como la eliminacin de compuestos bio transformados a nivel heptico. Est compuesta principalmente por agua, iones, sales biliares, pigmentos biliares, colesterol y fosfolpidos.

Secrecin biliar:

Acidos biliares: ( 95 % de la bilis contiene) Acido clico Acido quenodesoxiclico Acido desoxiclico
Estos cidos tienen como funcin aumentar la secrecin de bilis (colerticos), favoreciendo con ello la disolucin de clculos biliares formados a partir del colesterol.

Acidos biliares:

Acido dehidroclico 250 mg 3 v/ da.

cido quenodesoxiclico ( 15 mg kg/da) Aumento transaminasas Aumento colesterol srico (receptores LDL) Diarrea
cido ursodesoxiclico: ( 10 mg kg/da) No altera los parmetros anteriores, sin embargo No se recomienda en hepatopata crnica avanzada ni en el primer trimestre de embarazo. (ursofalk) Disminuye la absorcin de colesterol de la dieta y tambin del colesterol biliar.

Reacciones adversas:

Diarrea ( ac. Quenodesoxiclico) Aumento de transaminasas (hepatotoxicidad ?) Aumento colesterol plasmtico Aumenta el riesgo por movilizacin de clculos de menor tamao?