VALVULOPATÍAS

Valvulopatas
I.
Introduccin: 1. Anatoma del corazn 2. Las vlvulas y su funcin 3. Los soplos cardiacos
Alteraciones valvulares
a)
II. Valvulopatas
1.
Estenosis, Insuficiencia, Mixtas
b)
c)
2.
Fisiopatologa Etiologa Evaluacin clnica
3.
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4.
Valvulopatas
III. Valvulopatas 5. Estenosis e insuficiencia mitral 6. Estenosis e insuficiencia tricuspdea 7. Estenosis e insuficiencia aortica 8. Coartacin artica 9. Estenosis e insuficiencia pulmonar IV. Conclusiones
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Anatoma del corazn
Aorta AI Ao AD VI SIV VD AI
AD
VD SIV VI
Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.
Vlvulas cardacas
VA o VM VA o VT VM
Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.
Eyeccin
VA o VP VT VM
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn
Vlvulas cardacas
Eyeccin
VA o VP
VA o VP
Llenado
VT VT VM VM
Netter FH: Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.
Vlvulas cardacas
Vlvulas cardacas
www.med.uottawa.ca
Vlvulas cardacas
Normofuncin valvular:
www.iun.edu
Flujo unidireccional Ausencia de gradiente diastlico aurculo - ventricular significativo Ausencia de gradiente sistlico ventrculo - arterial significativo *
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Valvulopatas
Cmara o sector pre y postvlvula
VaT AD V D VaPu APu CPu VePu
C L VaAo VeS CS Ao V I Va M
A I
S C o
VeCo
CCo
ACo
A: arteria Ve: vena C: capilar S: sistmico/a Pu: pulmonar Co: coronario L: linftico Va: vlvula V: ventrculo S: seno
Valvulopatas
Antecedentes:
Las valvulopatas siguen siendo comunes en los pases industrializados y con frecuencia requieren intervencin.
La disminucin de la fiebre reumtica y el aumento de las enfermedades degenerativas ha causado cambios en las caractersticas de los pacientes.
Valvulopatas
Antecedentes:
El ecocardiograma domina la investigacin. Se han desarrollado tcnicas conservadoras percutneas - en el tratamiento de la valvulopata mitral y aortica.
Generalidades
Slo entre el 30 a 50% de los valvulpatas
reumticos tienen antecedentes del brote agudo. Son de evolucin crnica. La etiologa depende de la edad: - Reumtica en el adulto joven y adulto. - Calcificacin o degenerativa en el adulto mayor. - Mixomatosa (prolapsos valvulares) en jvenes.
Etiologa
Estreptococcica Mixomatosa Senil
Generalidades
La valvulopata reumtica es hoy el 10% del total. HTA 40% - 50% del total. Cardiopata Coronaria es el 40 50% del total.
Valvulopatas
2.
Clasificacin:
Estenosis, Insuficiencia y Mixtas.
Valvulopatas
Concepto de estenosis valvular:
Disminucin de la apertura valvular
Concepto de insuficiencia valvular:

Reflujo valvular:
sistlico en valvula mitral y/o tricspide diastlico en valvula artica y/o pulmonar
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Valvulopatas
Concepto de doble lesin valvular:
Estenosis e insuficiencia asociadas, de
grados diversos
Grados de alteracin:
Leve - moderado - severo
Valvulopatas
Consecuencias y manifestaciones
Estenosis
Sobrecarga de presin (cavidad situada por detrs). Compensacin hipertrofia de la pared de la
cavidad.
Estenosis de las vlvulas aurculo - ventriculares

aumento de la presin en las venas cava y pulmonar.
Estenosis de las vlvulas semilunares

la hipertrofia ventricular logra la compensacin.
Valvulopatas: estenosis
- origina GRADIENTE entre las maras pre y postvlvula. - aumenta la POSTCARGA de la mara prevlvula. - puede disminuir la PRECARGA de la cmara postvlvula. *
http://info.med.yale.edu
Valvulopatas
Consecuencias y manifestaciones
Insuficiencia
Sobrecarga de volumen (cavidad situada por

detrs).
Compensacin dilatacin reguladora con

hipertrofia.
Descompensacin Insuficiencia cardiaca.
Valvulopatas: insuficiencia
http://info.med.yale.edu
Insuficiencia valvular:
- origina reflujo desde la cmara post a la cmara prevlvula. - aumenta la precarga de ambas cmaras.
Estenosis e insuficiencia:
- alteraciones mixtas.
*
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Valvulopatas
3. Causas:
Procesos congnitos: Displasias valvulares. Procesos adquiridos:
Degeneracin mixomatosa. Inflamaciones: endocarditis, fiebre reumtica. Lesiones isqumicas del miocardio. Secundarias a cardiomegalias.
Valvulopatas
Evaluacin del paciente
Evaluacin clnica
Sntomas, comorbilidades, educacin del paciente Auscultacin soplos cardiacos
La Haga clic para modificar el estilo de subttulo del auscultacin sigue siendo el mtodo mas valvulopatias.
patrn ampliamente utilizado para la evaluacin de las
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E-mail: drbolivar@hotmail.com
Soplos cardiacos
La produccin del soplo se debe a 3 factores principales: Gran flujo sanguneo a travs de un orificio normal o anormal. Flujo retrogrado a travs de un orificio estrecho o irregular, hacia un vaso o cmara dilatada.
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Flujopatrn retrogrado o regurgitante a travs de una
vlvula
incompetente.
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Soplos cardiacos
Concepto:
ruido producido por turbulencias a nivel:

valvular, cavitario o vascular
Etiologa y etiopatogenia:

soplos normales soplos patolgicos
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Soplos cardiacos
soplos normales:
nios con paredes delgadas y mayor transmisibilidad turbulencias valvulares sin alteraciones estructurales
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Soplos cardiacos
Caractersticas de los soplos inocentes que no tienen significado funcional en adultos asintomticos:
intensidad grado 1 o 2 en el borde esternal izquierdo patrn de eyeccin sistlica intensidad normal y desdoblamiento del segundo ruido sin otros soplos o ruidos anormales sin evidencia de hipertrofia del VI o dilatacin y no hay aumento en la intensidad del soplo con la maniobra de Valsalva o al ponerse de pie desde la posicin en cuclillas.
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Soplos cardiacos
soplos patolgicos:

valvulopatas hiperflujo sin valvulopata orificios o conductos anormales con gradientes presricos significativos (cardiopatas congnitas) estenosis arteriales
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Soplos cardiacos
Rush Children's Hospital. Chicago
Rush Children's Hospital. Chicago
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Soplos cardiacos
Clasificacin de los soplos
Soplos sistlicos Soplos diastlicos Soplos contnuos
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Soplos cardiacos
Soplos sistlicos Holosistlicos (pansistlicos) Mesosistlicos (de eyeccin sistlica)
patrn
Haga clic para modificar el estilo tempranos) Protosistlicos (sistlicos de subttulo del Meso a telesistlicos
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Soplos cardiacos
Soplos diastlicos Protodiastlico (tempranos) Mesodiastlicos Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Presistlicos
patrn
Soplos contnuos
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Soplos cardiacos
Maniobras para alterar la intensidad de los soplos cardiacos:
Respiracin
Maniobra de Valsalva Ejercicio

Haga clic para modificar Cambios de posicin el estilo de subttulo del patrn
Post Extrasstole Ventricular o Fibrilacin Atrial Oclusin Arterial Transitoria Intervenciones Farmacolgicas
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Soplos cardiacos
Respiracin
Los soplos de cavidades derechas aumentan con la inspiracin.
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn soplos del lado izquierdo usualmente Los
son mas
intensos durante la expiracin
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Soplos Cardiacos
Maniobra de Valsalva
La mayora de los soplos disminuyen en intensidad y duracin. Hay dos (2) excepciones,
el soplo sistlico de la miocardiopata hipertrfica (MCH), que usualmente se hace mas intenso y el soplo del prolapso de la vlvula mitral (PVM) que se hace mas intenso y prolongado.
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Soplos cardiacos
Maniobras para alterar la intensidad de los soplos cardiacos
Ejercicio Los soplos causados por el flujo a travs de vlvulas normales u obstruidas (p. ej. estenosis pulmonar y
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del estenosis mitral) se hacen mas intensos tanto patrn
con los
ejercicios isotnicos e isomtricos (handgrip). Los soplos de IM, CIV e IAo, tambin aumentan con el ejercicio de handgrip.
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Soplos cardiacos
Maniobras para alterar la intensidad de los soplos cardiacos Cambios de posicin
En la posicin de pie la mayora de los soplos disminuyen. Hay dos (2) excepciones, el soplo
Haga clic para sistlico de lamodificar el estilo de subttulo del MCH, que usualmente se hace mas patrn
intenso y el soplo del PVM que se alarga y a veces se intensifica.
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www.cardiologiadepanama.org
Soplos cardiacos
Maniobras para alterar la intensidad de los soplos cardiacos Cambios de posicin
Con el acuclillamiento (squatting) rpido la mayora de los soplos se intensifican. Pero el soplo de la MCH y el
Haga clic para modificar el estilo de PVM generalmente disminuyen ysubttulo del pueden desaparecer. patrn
La elevacin pasiva de las piernas produce el mismo efecto que el acuclillamiento rpido.
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Soplos cardiacos
Post Extrasstole Ventricular o Fibrilacin Atrial
Los soplos que se originan en una vlvula semilunar normal o estentica, aumentan de intensidad durante
Haga clic para modificar el estilo una EV o del el ciclo cardiaco que sigue a de subttuloen el latido que
sigue a una larga pausa en la FA.
patrn
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Soplos cardiacos
Post Extrasstole Ventricular o Fibrilacin Atrial
Los soplos que se originan en una vlvula semilunar normal o estentica, aumentan de intensidad durante el ciclo cardiaco que sigueel estiloEV subttulo del que sigue a Haga clic para modificar a una de o en el latido una larga pausa en la FA.
patrn
En contraste, los soplos por insuficiencia atrioventricular no cambian, disminuyen (disfuncin de msculo papilar) o se acortan (PVM).
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Soplos cardiacos
Oclusin Arterial Transitoria
La compresin externa de ambos brazos con el manguito de presin a 20 mmHg por encima de la
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn PAS, aumenta el soplo de la IM, CIV y de la
IAo.,
pero no los soplos de otras causas.
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Soplos cardiacos
Maniobras para alterar la intensidad de los soplos cardiacos Intervenciones Farmacolgicas
Durante la hipotensin relativa inicial, luego de inhalar nitrito de amilo, los soplos de la IM, CIV e IAo
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del disminuyen, mientras que el soplo de la EAo patrn
aumenta, por el aumento en el volumen de expulsin.
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Soplos cardiacos
Intervenciones Farmacolgicas
Durante la fase de taquicardia posterior, los soplos de la IM y por lesiones de cavidades derechas, aumentan. Haga clic para modificar el estilo de subttulo del
patrn
Esta intervencin puede diferenciar el soplo del fenmeno de Austin Flint del soplo de la EM. La respuesta del PVM suele ser bifsica (suave luego intenso, respecto al control).
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Estrategia para evaluar los soplos cardiacos
* Si un ECG o rayos X de trax realizado es anormal, el 5/17/12 ecocardiograma est indicado.
Valvulopatas
Electrocardiografa: ciertos hallazgos proporcionan
informacin negativa til en pacientes con soplo cardiaco. Hipertrofia del VI, crecimiento auricular, arritmias, Trastornos de modificar el estilo de subttulo del Haga clic para conduccin, infarto del miocardio previo Evidencia de isquemia activa.
patrn
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Valvulopatas
Radiografa de trax PA y lateral: en pacientes con
soplo cardiaco los siguientes hallazgos proporcionan informacin sobre: Crecimiento de cavidades, de subttulo del Haga clic para modificar el estilo Flujo pulmonar, Presin venosa pulmonar y sistmica, Calcificacin cardiaca.
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patrn
Valvulopatas
Ecocardiograma transtoracico (TT)
Es el examen clave para confirmar el diagnstico y evaluar la severidad y el pronstico. EsHaga clic para modificar el estilo de subttulo del evaluacin necesario evaluar la consistencia entre la
patrn
clnica y los diferentes hallazgos ecocardiogrficos (severidad, mecanismo, anatoma valvular).
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Valvulopatas
Ecocardiograma TT
Severidad de la estenosis valvular
La evaluacin debe combinar la estimacin del rea valvular (AV) y los ndices flujodependientes. Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn
La estenosis artica (EAo.) es severa si el rea
valvular es <1.0 cm2 o <0.6 cm2/m2. Es improbable que la EAo. sea severa si el gradiente medio es <50 mmHg, con gasto cardiaco normal.
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Valvulopatas
Ecocardiograma TT
Severidad de la insuficiencia valvular
La severidad de la insuficiencia artica y la insuficiencia mitral se basa en una evaluacin
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del integral, incluyendo evaluaciones cuantitativas. patrn
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Valvulopatas
Ecocardiograma TT: Evaluacin integral - 1
Mecanismo y anatoma de la enfermedad valvular Evaluacin de todas las vlvulas Medicin de la aorta ascendente Sobreclic para modificar el estilo de subttulo del Haga todo en EAo. y vlvula artica bicspide Dimensiones del VI y funcin sistlica Dimensiones indexadas con el rea de superficie corporal.
5/17/12 patrn
Valvulopatas
Ecocardiograma TT: Evaluacin integral - 2
Ecocardiograma transesofgico Si el eco TT no es ptimo Bsqueda de trombos en la aurcula izquierda
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Si se sospecha endocarditis o disfuncin de vlvula patrn
protsica Para monitoreo intraoperatorio de reparacin valvular.
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Valvulopatas
Otras tcnicas
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Valvulopatas
Otras tcnicas
CAT multi corte / Resonancia magntica Sobre todo para evaluar la aorta torcica Cateterismo cardiaco (para evaluar la funcin
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn valvular)
Solo si los hallazgos clnicos no son consistentes o son discordantes con la evaluacin clnica.
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Valvulopatas
Otras tcnicas
Cateterismo cardiaco: antes de la ciruga valvular
En pacientes con dolor precordial u otra evidencia de isquemia. Disminucin de la FE incluyendo la edad.
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Presencia de FR para enfermedad coronaria patrn
(EC),
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Valvulopatas
Otras tcnicas Cateterismo cardiaco: antes de la ciruga valvular
En pacientes con angina clase > II de la CCS Historia de falla cardiaca En hombres y mujeres > 35 aos con FR para EC
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Mujeres postmenopusicas. patrn
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Valvulopatas
Al efectuar el diagnstico de una valvulopata se debe precisar:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Cul es la vlvula(s) comprometida(s) Etiologa Tipo de lesin (estenosis insuficiencia o mixta) Severidad de la lesin Si es crnica o aguda Si hay compromiso de la funcin cardaca
Estenosis
Mitral
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E s te n o s i s
Mitral
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Anatoma de la vlvula mitral.

Es un complejo constituido por:
1.
Velos o valvas (1 anterior y 1 posterior) Anillo fibroso Cuerdas tendinosas 2 msculos papilares (1 para cada velo) Paredes del ventrculo izquierdo (dilatacin)
2.
3.
4.
5.
Anatoma de la vlvula mitral.

De estos componentes el brote reumtico compromete 2 de ellos:
Los velos valvulares y Las cuerdas tendinosas,
causan insuficiencia y/o estenosis los 1os e insuficiencia los 2os.
Valva anterior Valva posterior
Musculo papilar lateral
Musculo papilar medial
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Estenosis mitral - Causa de muerte

Insuficiencia cardiaca Embolia perifrica TEP Infecciones 60-70% 20-30% 10% 0.5%
Valvulopata Mitral
Tipos de valvuloplasta:
Doble lesin mitral Insuficiencia predominante Estenosis
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Estenosis Mitral Reumtica

Anatoma:
- Fusin de velos valvulares (frecuente) - Fusin de cuerdas tendnosas (menos frecuente) - Area orificial normal de 4 6 cm2
Disminuye a 1.2 1 cm2 o menos en casos severos
Estenosis Mitral: Fisiopatologa
Es valvulopata con sobrecarga de presin porque: La sstole auricular encuentra un obstculo para
expulsar la sangre al VI.
Las aurculas no tienen capacidad de hipertrofiarse.
Estenosis Mitral: Fisiopatologa
La AI se dilata, pero no mucho, porque la estrechez

valvular, rpidamente aumenta la presin en la AI.
Para mantener el flujo de sangre desde el territorio

pulmonar hacia la AI debe aumentar la presin en esa zona.
Estenosis Mitral - Conclusin:
La hipertensin pulmonar es una complicacin precoz (2 - 5 aos) en la evolucin de la EM.
Estenosis Mitral - Cuadro Clnico

Disneizante: Congestin pulmonar Palpitante: Por la fibrilacin auricular Embolizante: Trombos en AI Embolia arterial Hemoptizante: Hipertensin Pulmonar rotura de capilares pulmonares
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Examen fsico en la estenosis mitral

Chapas mitrlicas en mejillas (bajo dbito) Pulso pequeo (bajo dbito)
Examen Cardaco (decbito lateral izquierdo) Palpacin: Choque de la punta apenas palpable en sitio normal VD palpable 2 ruido pulmonar desdoblado (componente pulmonar retrasado y acentuado) por la HTA Pulmonar Frmito diastlico
Examen fsico en la estenosis mitral

Auscultacin - Foco Mitral:

1er. ruido aumentado de intensidad Sstole libre 2 ruido normal Chasquido de apertura mitral (sin calcificacin) Soplo diastlico (rodada) de baja frecuencia Proto-meso diastlico decreciente irradiado a la axila Refuerzo presistlico del soplo (con ritmo sinusal).
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Estenosis mitral
Electrocardiograma
- P mitral con ritmo sinusal, por crecimiento de la AI - Eje de P entre +45 y -30 - Fibrilacin auricular - HVD (2aria. a HTA pulmonar). - PS del VD entre 70 y 110 mmHg.
Estenosis mitral
Radiografa de trax AI dilatada (frontal y lateral izquierda) VI normal o chico AP dilatada redistribucin vascular a los vrtices VD aumentado Hilios marcados venas pulmonares Lneas B de KERLEY Ausencia de vasculatura en 1/3 perifrico de los
pulmones por HTA pulmonar reactiva
Estenosis mitral
El ecocardiograma nos indica:
- Morfologa de la vlvula - severidad del dao y etiologa - Grado de estenosis (rea en cm2) - Dilatacin de la AI y trombos (ETE) - Por reflujo tricuspdeo severidad de la HTA pulmonar - Funcin ventricular - Hipertrofia del VD y dilatacin de AD - Compromiso de la vlvula artica
El ECO ha reemplazado al cateterismo cardaco
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Estenosis Mitral
Diagnstico diferencial:
Con cuadros clnicos que tienen soplo diastlico mitral o tricuspdeo (los ms frecuentes):
Soplo de Austin Flint de la insuficiencia artica severa Soplo diastlico por flujo de la insuficiencia mitral severa Mixoma de la AI Soplo de Carey - Commbs (valvulitis aguda reumtica) Estenosis tricuspdea CIA: Soplo diastlico tricuspdeo por flujo aumentado
Enfermedad Mitral - DLM

Es una mezcla de Insuficiencia y Estenosis en
diferentes proporciones
Enfermedad mitral con predominio de insuficiencia Enfermedad mitral con predominio de estenosis Enfermedad mitral equilibrada (50% de ambas) Nunca una estenosis mitral severa se acompaa de
una insuficiencia mitral significativa y viceversa !!!
Soplos: Sistlicos y diastlicos en foco mitral
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Enfermedad Mitral: tratamiento

FARMACOLGICO PRE CARGA FIBRILACIN AURICULAR INVASIVO VALVULOTOMA PERCUTNEA
Mdico
Quirrgico
COMISUROTOMA REEMPLAZO VALVULAR
NOTA: La aparicin de una embolia arterial (sin otra causa
que no sea la estenosis mitral) es indicacin de abrir la vlvula sea cual sea el grado de estenosis con o sin AC x FA
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Insuficiencia Mitral
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Insuficiencia Mitral - Etiologa

Mixomatosa Reumtica Isqumica Endocarditis Otras 45% 40% 10% 03% 02%
Fisiopatologa: reflujo de sangre desde el VI hacia la AI
La aorta tiene mayor impedancia que la AI. El volumen del reflujo depende de la severidad del
dao. La AI tiene sobrecarga de volumen (el reflujo desde el VI y la oferta de las venas pulmonares).
Fisiopatologa: reflujo desde el VI hacia la AI
Como la AI no tiene obstculo en vaciar el volumen
aumentado al VI, se dilata y no aumenta su presin (aurcula complaciente). No hay hipertensin pulmonar por aos El VI se dilata pero tambin se hipertrofia excntricamente (etapa compensada).
El sistema se descompensa cuando:

Aparece fibrilacin auricular Si aumenta la post carga (HTA), porque aumenta la
presin de fin de distole del VI, recargando la sstole auricular izquierda. Si predomina la dilatacin del VI sobre la hipertrofia, porque aumenta el estrs sistlico segn la ley de Laplace (se deteriora la funcin y se acenta la insuficiencia mitral por la dilatacin de VI).
Cuadro Clnico de la IM Crnica

Bien tolerada, incluso en embarazos Sntomas de bajo gasto: fatigabilidad Disnea: Slo de grandes esfuerzos, salvo cuando
aparece fibrilacin auricular. Evolucin prolongada
Insuficiencia mitral - Examen Fsico

Presin arterial normal n Pulso algo celler (reflujo) n Corazn: Punta desplazada a la izquierda y 6 espacio.
n
Insuficiencia mitral - Examen Fsico

n
Auscultacin: Se encuentra:
Soplo sistlico foco mitral axila dorso 1er ruido disminuido 2 ruido normal Soplo diastlico por flujo aumentado en IM severa La longitud del soplo (y no la intensidad) es directamente proporcional a la severidad.
Insuficiencia mitral
Electrocardiograma
n Con ritmo sinusal: Onda P Mitral + HVI n Fa + HVI
Rayos X de Trax
n Crecimiento de la AI n Dilatacin del VI
Insuficiencia mitral
Ecocardiograma - Doppler
Confirma etiologa reumtica n Certifica severidad del reflujo n Evala la funcin del VI n Evala el tamao de la AI y trombos
n
Diagnstico diferencial de la IM Reumtica

Con otros cuadros clnicos que originan soplos sistlico del foco mitral: los ms frecuentes.
n
Con Insuficiencia mitral aguda: perforacin de un velo (Endocarditis Infecciosa), rotura de cuerda tendinosa (Endocarditis Infecciosa) Compromiso de msculo papilar por IAM. Dilatacin del VI Calcificacin y dilatacin del anillo mitral Estados hiperquinticos (Anemia Fiebre Hipertiroidismo Embarazo).
n n n
Insuficiencia Mitral - Tratamiento

n Mdico n Quirrgico
n Mdico: - Disminuir esfuerzos - Disminuir pre carga (diurticos, venodilatadores) - Disminuir post carga (antihipertensivos carvedilol) - Inotrpicos: Se deben operar (valvuloplasta o reemplazo valvular) ANTES que se comprometa la funcin ventricular o la FA.
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Prolapso de la Vlvula Mitral - PVM

Primarios
Secundarios:
Isqumico Reumtico Miocardiopata hipertrfica CIA Anorexia.
Prolapso de la Vlvula Mitral

Sntomas
Palpitaciones Dolor torcico Fatigabilidad Ataque de pnico Fenmenos emblicos.
Valvulopata Tricuspdea
La FRA* compromete la tricspide en menos del 5% La secuela valvular es casi 100% estenosis La ET* se asocia casi siempre (90%) con E. Mitral 80 90% son mujeres Atresia tricuspdea es congnita (lactantes
preescolar)
Causas poco frecuentes de ET*: Mixoma de AD* Trombos - Lupus Carcinoide.
Estenosis Tricuspdea
Fisiopatologa
ET
AD Gradiente de presin de 4 6 mm Hg entre AD y Se eleva la presin en el Ascitis Congestin venosa Edemas. VD (normal hasta 1 mm Hg)
Onda a prominente en el pulso yugular.
Cuadro Clnico
Fatigabilidad por bajo gasto (recordar que se asocia a
estenosis mitral) Disnea moderada (pulmones poco congestionados) Congestin venosa yugular heptica ascitis edemas Presin arterial normal o baja. Pulso arterial pequeo. Onda a yugular prominente.
Auscultacin
Soplo diastlico (rodada) en foco tricuspdeo y apndice xifoides, poco irradiado y aumenta de intensidad con la inspiracin (aumenta la oferta venosa por aumento de la presin negativa intratorcica).
El soplo diastlico de la EM no se modifica con la respiracin.

Ruidos normales
Electrocardiograma
Con ritmo sinusal:

Onda P pulmonar sin HVD en aVF, D2, D3, V1 y
V2
Onda P mitral en D1, aVL, V5 y V6
Fibrilacin auricular
HVD: Hipertrofia del ventrculo derecho.
Radiografa de trax
Agrandamiento de la AD y de la arteria pulmonar en
ET pura.
Ecocardiograma

Morfologa en domo de la vlvula Gradiente transvalvular (normal 1 mm Hg.) Area orificial: severa < 1 cm2 Tamao del AD, trombos en el AD Confirma estenosis Mitral
Tratamiento Mdico:
De la precarga: Disminuir sal o sin sal Diurticos Venodilatadores
Tratamiento Quirrgico:
Con gradientes transvalvulares de 4 5 mm Hg o reas menores de 1.5 2.0 cm2 : Valvulotoma, preferible al reemplazo. La estenosis mitral se opera simultneamente.
Insuficiencia Tricuspdea
Reflujo desde el VD a la AD. Etiologa: dilatacin del VD, anillo tricuspdeo y AD, por:
Hipertensin pulmonar 2 a cardiopata izquierda Hipertensin pulmonar 2 pulmonar Infarto de VD. Prolapso mixomatoso de la vlvula No he visto insuficiencia tricuspdea 2aria a FR
Cuadro Clnico
ICC derecha Pulmones libres Disnea leve (bajo dbito)
Electrocardiograma
Fibrilacin auricular (dilatacin de AD)
HVD
Radiografa de trax
Crecimiento de AD y VD y pulmones no congestivos
(depende de la etiologa)
Ecocardiograma

Tamao del AD y VD Cuanta del reflujo Cuanta de la HTA pulmonar Dilatacin del anillo tricuspdeo Indemnidad de los velos valvulares Vlvula mixomatosa
Tratamiento
Mdico de la ICC
Quirrgico: Anuloplasta o reemplazo valvular
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Estenosis Artica
Definicin
Obstruccin a la eyeccin del ventrculo izquierdo que puede localizarse:
a nivel del plano valvular: Estenosis Artica Valvular,
por debajo del mismo: Estenosis sub valvular o bien, por encima: Estenosis supra valvular.
Estenosis Artica Valvular

n Definicin: obstruccin a la salida de la sangre desde el VI a la aorta. n Etiologa de las Estenosis Articas (ms frecuentes) Congnitas Reumticas Inflamatorias Degenerativas Fallo protsico.
Estenosis Artica
Epidemiologa
Es la lesin valvular ms frecuente, Predomina en hombres 3:1. En la ltima dcada a disminuido la reumtica y han aumentado las degenerativas. En adultos jvenes predominan la bicspide congnita y la reumtica, en los ancianos la degenerativa.
Estenosis Artica
Congnitas (son estenosis puras)
Vlvula unicuspides (lactantes). Vlvula bicspide con fusin de valvas desde el

nacimiento (estenosis artica en pre escolar). tarda (es la ms frecuente).
Vlvula bicspide con fusin tarda por calcificacin Adulto joven.
Estenosis Artica
Reumticas No son estenosis articas puras se acompaan de insuficiencia artica y en el 50% hay compromiso de la mitral. Adultos

Degenerativa:
Estenosis predominante con leve insuficiencia artica Adulto Mayor Los hallazgos semiolgicos del examen cardaco son muy parecidos en las diferentes etiologas. La edad en que se manifiesta la valvulopata es importante para el diagnstico diferencial.
Fisiopatologa: Valvulopata con sobrecarga de presin

La EAo origina una sobrecarga sistlica del VI con aumento de presin en VI HVI concntrica El aumento de la tensin se reparte uniformemente por unidad de superficie el volumen expulsivo se mantiene normal por largos perodos sin deterioro de sus propiedades de acortamiento, pero con el ejercicio no son capaces de mantener el gasto cardaco, cayendo el volumen expulsivo (muerte sbita en deportistas).

La EAo origina una gradiente de presin trans valvular (alta en VI y baja presin en aorta) que cuando es de 50 60 mm Hg es indicacin operatoria (aunque sean asintomticos). Con estos gradientes el VI comienza a dilatarse (descompensacin).
Estenosis artica valvular

La HVI y la EAo traen consecuencias hemodinmicas: Con el ejercicio no aumenta el volumen expulsivo La presin media artica est disminuida ms Tensin intramiocrdica aumentada ms Consumo de O2 aumentado ms Arterias coronarias comprimidas por la HVI ms Sstole ventricular prolongada resulta: Disminucin de la circulacin coronaria Muerte Sbita en jvenes por Arritmias graves o isquemia.

Estenosis artica valvular

Funcin sistlica conservada (no usar digital) Funcin diastlica alterada por aumento de la presin
final de distole del VI compromete la sstole del AI Presin aumenta en AI AI se dilata Fibrilacin Auricular Descompensacin, esto ltimo ocurre cuando el gradiente trans valvular es ms de 50 60 mm Hg.
Estenosis valvular artica

Fisiopatologa I 1 etapa: la obstruccin progresiva a la eyeccin del VI
con aumento de la presin intraventricular y gradiente de presin entre el VI y la aorta conlleva a una hipertrofia ventricular concntrica e isquemia miocrdica independiente de coexistencia de coronariopata, con deterioro subclnico de la funcin ventricular.

Fisiopatologa II 2 etapa: se produce una progresiva dilatacin del VI,
aumento del estrs parietal y disminucin de la fraccin de eyeccin. Puede presentarse insuficiencia mitral, seala un deterioro peor de la hemodinmica ventricular.

Fisiopatologa III 3 etapa: franca dilatacin del VI con aumento del estrs
y cada de la fraccin de eyeccin y del gradiente transvalvular por incapacidad del ventrculo para generar presin.

Clnica
Asintomtico durante mucho tiempo. Sntomas cardinales:
Angina Sncope Disnea de esfuerzo Falla cardiaca Muerte sbita

Clnica
Angina: tpica de esfuerzo o reposo, asociada en 50%
a coronariopata, se alivia con el reposo o nitritos sublinguales, causada por isquemia subendocrdica 2ria a hipertrofia ventricular.

Clnica
Sncope: sntoma de mal pronostico, relacionado con
brusco incremento del trabajo cardiaco, asociado a transtornos visuales transitorios, mareos.
Causas: incluyen taquiarritmias o bradiarritmias. Hipotensin arterial 2ria a vasodilatacin post ejercicio
sin aumento del gasto cardaco.

Clnica
Disnea de esfuerzo: o en reposo, secundaria a insuficiencia cardaca por bajo volumen minuto
secundaria a la falla sistlica del ventrculo izquierdo por isquemia o a falla diastlica del VI por aparicin de taquiarritmias o empeoramiento de la insuficiencia mitral.

Cuadro Clnico
Asintomticos por largo tiempo - se pesquisan en

exmenes de salud.
Cuando aparece angor, arritmias, sncopes o disnea, el

pronstico es ominoso a los 5 aos.
Historia Natural de la Estenosis Artica
La sobrevida de los pacientes con estenosis atica disminuye bruscamente cuando aparecen los sntomas.

Examen Fsico
Presin arterial normal o baja Pulso arterial disminudo en amplitud (parvus) y
prolongado (tardus) por aumento del perodo expulsivo del VI.

Choque de la punta vigoroso, en sitio normal (HVI concntrica), frmito sistlico en apex y/o foco artico accesorio y en el adulto mayor en el foco artico.

Auscultacin
Soplo sistlico rudo creciente decreciente. Foco: Apex y foco artico accesorio en jvenes Foco artico y artico accesorio en la 3 edad. Irradiacin: Cartidas (No a la axila) 1er ruido normal Soplo puede ser precedido por un clic o chasquido. Soplo termina antes que aparezca 2 ruido.
Estenosis Valvular Artica

A2 (componente artico del 2 ruido) est retardado. En EAo severa la cspide del soplo se acerca al 2
ruido. 2 ruido nico. Desdoblamiento paradjico del 2 ruido (componente artico despus del pulmonar y en inspiracin ruido nico porque se retrasa el componente pulmonar y se fusiona con el artico.
Estenosis valvular artica Auscultacin

Electrocardiograma
n n
Ritmo sinusal, Hipertrofia del VI con sobrecarga sistlica
Estenosis valvular artica Radiografa de Trax

Crecimiento moderado del VI Dilatacin de la aorta supravalvular o ascendente

Ecocardiograma
Cuanta de la estenosis Cuanta de la hipertrofia Si es vlvula bicspide reumtica o calcificada Funcin sistlica y diastlica Calcificacin del anillo artico Dilatacin de la aorta supraventricular Cuanta de la insuficiencia artica, si la hay Si hay compromiso mitral

Tratamiento
No Invasivo
n Mdico
Invasivo
n Quirrgico

Tratamiento mdico no invasivo
n Evitar esfuerzos fsicos (muerte sbita) n Farmacolgico:
- Betabloqueadores - Antagonistas del calcio - Diurticos - Vasodilatadores venosos
Disminuyen la disfuncin
Parcialmente contraindicados porque disminuyen la precarga acentan la reduccin del GC del VI
Tratamiento intervencionista percutneo:

Implante valvular percutneo.

Tratamiento quirrgico
Reemplazo Valvular:
No necesita TAC
Vlvula biolgica en 3 edad
Menor duracin
Vlvula mecnica
Necesita TAC Mayor duracin
Estenosis Valvular Artica
5/17/12
Leve (rea 1.5 cm2, gradiente medio < 25 mmHg,

o velocidad del jet < 3.0 m/seg).
Clasificacin de la Estenosis Artica Segn el rea Valvular, el Gradiente y la Velocidad del Flujo
Moderada (rea 1.0 a 1.5 cm2, gradiente medio 25 40 mmHg, o velocidad del jet de 3.0 a 4.0 m/seg)
Severa (rea < 1.0 cm2, gradiente medio > 40

mmHg, o velocidad del jet > 4.0 m/seg).
5/17/12

Indicaciones Quirrgicas de la EA
Sintomtica severa Severa ms enfermedad coronaria Severa ms otras valvulopatas o enfermedad artica. Moderada ms otras valvulopatas o EC Severa asintomtica con disfuncin ventricular izquierda Severa asintomtica para prevencin de muerte sbita.
5/17/12
Estenosis Artica Asintomtica Indicaciones para ciruga

Ejercicio: hipotensin Disfuncin del VI Hipertrofia parietal > 15 mm Taquicardia ventricular rea valvular artica < 0.6 cm2
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Insuficiencia Artica
5/17/12
Insuficiencia artica
n Definicin:
Valvulopata por sobrecarga de volumen, porque durante la distole regurgita sangre desde la aorta al VI, debido al cierre incompleto de los velos articos.
Insuficiencia Artica - Etiologa

Compromiso directo de los velos valvulares por:
Enfermedad Reumtica (35 50%) Crnica, una de
las ms frecuentes Endocarditis Infecciosa Aguda Traumas torcicos Aguda (se fractura un velo) Mixomatosis (se asocia a medio necrosis qustica) Espondilitis anquilosante (adelgazamiento de los bordes de los velos)
Insuficiencia artica: Etiologa

Dilatacin idioptica Bicspide Reumtica Endocarditis infecciosa Mixomatosa Diseccin artica Sindrome de Marfan
Valvulopata Artica
Insuficiencia:
l
Crnica:
l l l l l
Aorta Bicspide, Fiebre Reumtica, Aortitis, Artritis Reumatoidea, Lupus.
Valvulopata Ar tica
Insuficiencia:
l
Aguda:
l l l l
Endocarditis, Trauma, Diseccin Artica, Fallo protsico

Compromiso de la raz artica (dilatacin del anillo valvular)
Diseccin artica en HTA Anuloectasia artica Medio necrosis qustica de la aorta con o sin Marfan
Takayasu (aortitis) CIV supracristal con compromiso de la vlvula artica Artritis asociada a colitis ulcerosa

n Anatoma Valvulitis Fibrosis Cicatrizacin Velos se retraen Insuficiencia n Fisiopatologa El volumen regurgitante es directamente proporcional a. rea valvular de regurgitacin b. Al gradiente de presin entre la Ao y el VI c. A la duracin de la distole d. En insuficiencia artica severa este volumen puede ser el 75% del gasto cardaco.
5/17/12
El reflujo artico aumenta la presin de fin de distole del VI Estrs diastlico segn ley de Laplace Estimula replicacin en serie de los sarcmeros Elongacin de las fibras Aumento del volumen diastlico Se conserva el grosor parietal Disminuye el estrs diastlico Permite al VI mantener volumen de expulsin adecuado. Si el aumento de volumen diastlico es muy severo aumento de volumen sistlico Mantener FE adecuada se logra a travs de una Hipertrofia parietal.
Ejercicio en la Insuficiencia Artica:
La taquicardia acorta la distole y disminuye el volumen regurgitante con alivio de la sobrecarga de volumen toleran el ejercicio durante perodos prolongados. Pero con el tiempo todos los mecanismos de compensacin son insuficientes insuficiencia cardaca con aumento de la presin de llenado del VI, disminucin del volumen expulsivo y repercusin en la AI y capilar pulmonar.
Insuficiencia artica aguda

Los mecanismos de compensacin descritos, no alcanzan a establecerse. Edema Pulmonar Es una emergencia mdico - quirrgica
Insuficiencia artica aguda Anamnesis Dolor torcico Disnea Sncope
Cuadro Clnico
En la Insuficiencia Artica Reumtica hay un perodo de latencia entre el dao valvular y la aparicin de signos perifricos de insuficiencia artica de 1 10 aos. Los sntomas de la insuficiencia artica se manifiestan despus de otros 7 10 aos.
Cuadro Clnico
O sea, a los 20 aos () del dao inicial aparecen los sntomas (Disnea Ortopnea Angor Fatigabilidad Mareos). 80% de mortalidad a los 3 5 aos en los pacientes sintomticos y con presin diferencial de 100 mm Hg o ms.
Signos: Perifricos y Centrales o Cardacos
Perifricos: Traducen una elevada presin. Diferencia (especialmente si la presin diastlica es

menos del 50% de la sistlica)
Signo de Corrigan: onda pulstil visible en cartidas Signo de Weber: latido del pulso en antebrazo Signo de Quincke: pulsacin visible en lecho ungueal Presin Diferencial: aumentada 150/40 - 0
Centrales o Cardacos
Choque de la punta a la izquierda y 6 EI Frmito sistlico en hueco supra esternal por gran
flujo a travs de la vlvula.
Auscultacin
Soplo protomesodiastlico (raro holodiastlico), alta
frecuencia, aspirativo con paciente sentado y en espiracin. En las insuficiencia articas no muy severas el soplo se ausculta en el foco artico accesorio, irradiado a la punta (no a la axila). En las insuficiencias articas severas con dilatacin de la aorta ascendente el soplo se ausculta en el foco artico accesorio y en el foco artico.
Auscultacin
1 y 2 ruidos son normales En insuficiencia artica severa aparece soplo sistlico
artico por aumento del flujo a travs de la vlvula (la gran presin diferencial descarta estenosis artica asociada). Adems aparece una rodada diastlica mitral o soplo de Austin Flint. En la insuficiencia artica es la duracin del soplo y no su intensidad lo que indica severidad.
Electrocardiograma
Ritmo sinusal, hipertrofia del VI. - FA en etapas tardas
-
Radiografa de trax
Crecimiento del VI - Dilatacin de la aorta supravalvular - Dilatacin de la AI - Congestin Pulmonar: Raro en crnica Habitual en aguda
-
Ecocardiograma
Cuanta del reflujo Dilatacin del VI Fraccin de acortamiento Funcin Fraccin de eyeccin Tamao de la AI Vegetaciones en los velos Si hay compromiso de la mitral
Tratamiento
Mdico: Se refiere ms bien a control de la evolucin que a tratamiento farmacolgico. Deben operarse (reemplazo valvular) antes o apenas se compromete la funcin del VI. Coronariografa: En pacientes de 40 aos o ms (hombres) o mujeres de 50 aos o ms antes de operar la vlvula.
CLINICA + ECO
Sntomas?
NO
IA CRONICA SEVERA
SI
Funcin Ventricular ?
NORMAL
ANORMAL
RVA
Dimensiones del V I
DTS > 55 mm DTD > 75 mm
Anormal
DTS <45 40-50 mm mm 60-70 mm Seguimiento Peridico DTD <60 mm
50-55 mm 70-75 mm
Normal
RESP. HEMODIN. AL EJERCICIO
5/17/12
5/17/12
5/17/12
Valvulopatas
Manejo posterior al reemplazo valvular
Evaluacin basal completa
6 a 12 semanas posterior a la ciruga:
Evaluacin clnica,
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Rayos X de trax, patrn
Electrocardiograma, Exmenes de sangre.

5/17/12
www.escardio.org
Valvulopatas
Terapia antitrombtica
y con el paciente
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Prolongada para todas las prtesis mecnicas patrn
Adaptada a los riesgos relacionados con la prtesis
Durante los primeros 3 meses post operatorios para las bio prtesis.
5/17/12
www.escardio.org
Valvulopatas
Deteccin de la complicaciones
Trombosis de la prtesis Fallas de las bioprtesis Haga clic para modificar el estilo de subttulo del
patrn
Hemlisis y escape (leak) paravalvular Falla cardiaca

5/17/12
www.escardio.org
Coartacin Artica
Es una estrechez discreta del segmento distal del arco artico. Deformidad de la media que involucra las paredes de la aorta La lesin en nios en preductal, opuesta al ductus. En adultos es distal al ligamento arterioso (postductal). Puede haber subclavia derecha aberrante.
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Coartacin Artica Etiologa
Tejido fibroso del ligamento arterioso
5/17/12
Coartacin artica
La principal anormalidad es la hipertrofia cardaca
Colaterales prominentes Sistema anterior: AMI, epigstricas para Ms Is Sistema posterior: paraescapulares e intercostales llevan de las vsceras abdominales
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Coartacin Artica
Insuficiencia Aortica La presin sistlica y diastlica sobre la

coartacin est aumentada Hipertensin de los miembros superiores Hipotensin y desarrollo disminuido en los Ms Is. Los sntomas en nios son Insuficiencia cardaca 45% de sndrome de Turner tienen coartacin
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Coartacin artica

Arteria espinal anterior es dilatada y tortuosa Defectos asociados:

Hipoplasia tubular del arco, DAP, CIV, vlvula artica bicuspide en 46% Aneurismas cerebrales en el polgono de Willis (10%)
5/17/12
Coartacin artica
Hipertensin arterial Soplo sistlico artico e interescapular Pulsos prominentes supraarticos visibles Soplo sistlico, mejor odo en el rea
interescapular
Clik eyectivo Diferencial tpico de presiones.
5/17/12
Coartacin artica
3 invertido
Roessler
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Valvulopata pulmonar
Estenosis pulmonar La congnita es la ms comn Muy infrecuente la inflamacin reumtica Placas carcinoides que hagan constriccin de la vlvula
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Valvulopata pulmonar
Insuficiencia pulmonar La causa ms comn es la dilatacin

anular secundaria a HTP Soplo de Graham Steell: si la presin excede 60 mmHg hay un soplo regurgitante Soplo distlico decrescendo despus de P2 2 al 4 borde paraesternal izquierdo Se acompaa de signos de HTP severa, P2 fuerte, IT
5/17/12
Conclusiones:
Las vlvulas cardiacas son
estructuras sometidas a un estrs mecnico constante.
5/17/12
Conclusiones:
Las vlvulas cardiacas son
estructuras sometidas a un estrs mecnico constante. La presencia de lesiones valvulares, ya sean congnitas o adquiridas, suelen manifestarse clnicamente por la presencia de soplos cardiacos que reflejan las anomalas estructurales a nivel valvular y cardiaco. 5/17/12
Conclusiones:
El examen fsico y los exmenes
de gabinete son fundamentales en el diagnostico y seguimiento de los pacientes con valvulopata.
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Conclusiones:
El examen fsico y los exmenes
de gabinete son fundamentales en el diagnostico y seguimiento de los pacientes con valvulopata. El tratamiento mdico y/o quirrgico son importantes y, si se aplican oportunamente, suelen cambiar el pronstico de estos pacientes.
5/17/12
Conclusiones:
En los ltimos aos se ha producido
un cambio en la etiologa de las lesiones valvulares, predominando las lesiones degenerativas sobre las lesiones reumticas.
5/17/12
5/17/12

VALVULOPATÍAS

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Valvulopatas

Estenosis, Insuficiencia, Mixtas

Fisiopatologa Etiologa Evaluacin clnica

Anatoma del corazn

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Concepto de insuficiencia valvular:

Estenosis de las vlvulas aurculo - ventriculares

Estenosis de las vlvulas semilunares

Sobrecarga de volumen (cavidad situada por

Compensacin dilatacin reguladora con

Descompensacin Insuficiencia cardiaca.

Procesos congnitos: Displasias valvulares. Procesos adquiridos:

patrn ampliamente utilizado para la evaluacin de las

ruido producido por turbulencias a nivel:

valvular, cavitario o vascular

soplos normales soplos patolgicos

Rush Children's Hospital. Chicago

Rush Children's Hospital. Chicago

Maniobra de Valsalva Ejercicio

Los soplos de cavidades derechas aumentan con la inspiracin.

intensos durante la expiracin

intenso y el soplo del PVM que se alarga y a veces se intensifica.

sigue a una larga pausa en la FA.

pero no los soplos de otras causas.

aumenta, por el aumento en el volumen de expulsin.

Estrategia para evaluar los soplos cardiacos

* Si un ECG o rayos X de trax realizado es anormal, el 5/17/12 ecocardiograma est indicado.

clnica y los diferentes hallazgos ecocardiogrficos (severidad, mecanismo, anatoma valvular).

La estenosis artica (EAo.) es severa si el rea

protsica Para monitoreo intraoperatorio de reparacin valvular.

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Anatoma de la vlvula mitral.

Anatoma de la vlvula mitral.

Los velos valvulares y Las cuerdas tendinosas,

causan insuficiencia y/o estenosis los 1os e insuficiencia los 2os.

Valva anterior Valva posterior

Musculo papilar lateral

Musculo papilar medial

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Estenosis mitral - Causa de muerte

Doble lesin mitral Insuficiencia predominante Estenosis

Estenosis Mitral Reumtica

Disminuye a 1.2 1 cm2 o menos en casos severos

Estenosis Mitral: Fisiopatologa

Las aurculas no tienen capacidad de hipertrofiarse.

Estenosis Mitral: Fisiopatologa

La AI se dilata, pero no mucho, porque la estrechez

Para mantener el flujo de sangre desde el territorio

Estenosis Mitral - Conclusin:

La hipertensin pulmonar es una complicacin precoz (2 - 5 aos) en la evolucin de la EM.

Estenosis Mitral - Cuadro Clnico

Examen fsico en la estenosis mitral

Examen fsico en la estenosis mitral

El ECO ha reemplazado al cateterismo cardaco

Enfermedad Mitral - DLM

Soplos: Sistlicos y diastlicos en foco mitral

Enfermedad Mitral: tratamiento

COMISUROTOMA REEMPLAZO VALVULAR

NOTA: La aparicin de una embolia arterial (sin otra causa

Insuficiencia Mitral - Etiologa

Fisiopatologa: reflujo de sangre desde el VI hacia la AI

Fisiopatologa: reflujo desde el VI hacia la AI

Como la AI no tiene obstculo en vaciar el volumen

Causas poco frecuentes de ET: Mixoma de AD Trombos - Lupus Carcinoide.