MANEJO DE QUEMADOS

Dr. Miguel Angulo Rodrguez

Quemaduras - Definicin
Lesin de los tejidos producida por contacto trmico, qumico o fsico, que ocasiona destruccin celular, edema y prdida de lquidos.

Momentos Histricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras Ao

1600 a.C. 400 a.C. 1 d.n.e. 700 d.n.e 900 d.n.e 1596 1607 1797 1832 1833 1900's 1920's 1930's 1950's 1960's 1980's 1990's Siglo 21

Evento Histrico
Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mgicos religiosos Predominio de los Criterios de Hipcrates Emplastos de hierbas, remocin de bridas posquemaduras Sustancias emolientes, empirismo Sustancias refrigerantes "A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro exclusivo sobre quemaduras por William Clowes Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" Clasifica tres grados de profundidad Publicacin del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme Se introduce el concepto de Escisin temprana ms autoinjerto Descripcin del fenmeno de translocacin bacteriana en quemados Uso del Nitrato de Plata Invencin del Dermatmo de Brown, Frmulas de Reanimacin Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, Personal Especializado, campaas de prevencin de quemaduras Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apsitos sintticos Cultivos de queratinocitos, piel transgnica Enfsis en calidad de vida posquemadura, ciruga reconstructiva, rehabilitacin, prevencin de quemaduras.

Piel Normal
Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera lnea de defensa. Consiste de 5 capas de clulas, desde fuera hacia dentro: 1.2.3.4.5.Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato crneo, lcido, granuloso, espinoso germinativo.

El estrato crneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras. Dermis- segunda capa y consiste de fibras colgenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, tambin corium o piel verdadera, ya que no se descama. Subcutneo- llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colgenas.

Funciones de la Piel
Aunque la piel, usualmente no se observa como un rgano, sus funciones especficas y vitales claramente la definen como tal. Estas incluyen:
Proteccin Inmunolgicas
Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias txicas, etc. Asiste en la presentacin de antgenos a las clulas inmunes. la secrecin sebcea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de cidos grasos de cadena larga, especficamente el cido oleico. La piel previene invasin de microorganismos mediante el proceso de descamacin de la capa queratnica.

Lquidos, Protenas y Homeostasia de Electrlitos

Previene prdida excesiva de estos elementos y controla la excrecin de agua y electrlitos.

Termorregulacin

Junta a sus apndices, previene prdida de calor, pero tambin, permite enfriamiento rpido durante el ejercicio fsico intenso a travs de evaporacin de sudor y vasodilatacin de capilares drmicos Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar informacin (dolor, tacto, fri y calor) del medioambiente Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificacin, atraccin sexual, imagen corporal, etc.) Produccin de vitamina D

Neurosensorial
Interaccin Social

Metabolismo

Agentes Etiolgicos de las Lesiones Trmicas

Agentes Fsicos
1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Lquidos calientes (escaldaduras) 4.-Fro por descompresion brusca de gases a presin 5.- Fro por clima 6.- Cuerpos Slidos (incandescentes) 7.-Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones inicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)

Agentes Qumicos
1.-cidos 2.-lcalis 3.-Medicamentos Urticantes Queratinolticos 4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias Cemento

Agentes Biolgicos
1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal

Valoracin de una Quemadura

Esta en funcin de tres variables: Profundidad Extensin Edad, Localizacin y Factores Asociados.

Clasificacin Segn La Profundidad

Quemaduras de 1 grado

---------------------------*No producen secuelas histolgicas permanentes *Signo cardinal: Eritema *Sntoma Cardinal: Dolor *Curacin espontnea en 5 das

Clasificacin Segn La Profundidad

Quemaduras de 2 grado Superficial

------------------------------------------------*Afecta la epidermis y la capa ms superficial de la dermis *Las ampollas son el signo ms influyente en el diagnstico *Dolorosa al aire ambiental *Retorno venoso a la presin, normal *Al halar el pelo, ste levanta una seccin de piel *Escarotomia no necesaria *Remisin en 14-21 das *Secuela de despigmentacin -------------------------------------------------

Clasificacin Segn La Profundidad

Quemadura de 2 grado Profundo
------------------------------------------------------*Afecta la epidermis y las capas ms profundas de la dermis *Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutneas quemadas *Fenmeno de retorno capilar, por presin, retardado. *Al halar el pelo ste de desprende fcilmente *Puede requerir escarotomia *Si en 21 das no reepiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento y autoinjerto *Despigmentacin cutnea *Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales. -------------------------------------------------------

Clasificacin Segn La Profundidad

Quemadura de 3 grado espesor total
------------------------------------------------------Indolora blanquecina o marrn oscuro Apergaminada y correosa Vasos trombosados Afecta la totalidad de la piel Tratamiento quirrgico obligado Requiere de escarotomia Puede requerir amputacin -------------------------------------------------------

situaciones donde el dao se extiende a estructuras profundas como msculos, tendones y hueso. etc. El tratamiento puede requerir desbridamiento o quizs amputacin. ---------------------------------------

NOTA: Las quemaduras de 4 grado se refieren a

Caractersticas de los distintos tipos de quemaduras

Quemaduras de I Grado Causa
Sol Fogonazo menor

Quemaduras de II superficial
Lquidos calientes Fogonazos o llamas Exposicin breve a sustancias qumicas diluidas

Quemaduras II profunda
Lquidos calientes Fogonazos o llamas Exposicin prolongada a sustancias qumicas diluidas

Quemaduras de III
Llama

Electricidad (alto voltaje) Exposicin a sustancias qumicas Objetos calientes Blanco perlado o carbonizado Transparente o como parche

Color

Rosado

Rosado o rojo brillante

Rojo oscuro o blanco amarillento moteado

Ampollas menores, Ligeramente hmeda

Superficie

Seca o pequeas vesculas

Dolorosa

Tamao variable; ampollas grandes Exudado abundante

Dolorosa

Seca epidermis no viable adherente Vasos trombosados

Anestesia Sensacin de presin profunda

Sensacin

de sensacin al pinchazo Sensacin presin profunda intacta Edema moderado con menor elasticidad

Disminucin

Textura

Suave, edema mnimo exfoliacin superficial

Engrosada por edema, pero flexible

No elstica y correosa

Cicatriza cin

2-3 das

5-21 das

>3 semanas

Ninguna; requiere injertos

Cuantificacin segn la extensin

Regla de los Nueves
Adultos: Cabeza y Cuello.... 9% Brazos................ 18% Torso.................. 36% Piernas................36% Perin................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades Este es un instrumento de evaluacin rpida de la extensin en quemaduras pequeas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.

Tabla de Lund - Browder

Porcentajes relativos de reas corporales segn edad
Area Corporal Nac. - 1 ao 1-4 aos 5-9 aos 10 -14 aos 15 aos adulto

cabeza
cuello

19
2

17
2

13
2

11
2

9
2

7
2

tronco ant.
tronco post. glteo der. glteo izq. genitales antebrazo der. antrebrazo izq. brazo der. brazo izq. mano der. mano izq. muslo der. muslo izq. pierna der. pierna izq. pi der. pi izq.

13
13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5

13
13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5

13
13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5

13
13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5

13
13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5

13
13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

Magnitud y Pronstico
Severidad segn American Burn Association (ABA)
Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios 2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horas Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos 10-20% de SCQ de 2 grado en nios 2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2 grado en adulto > 20% de SCQ de 2 grado en nios > 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras elctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc. Pacientes psiquitricos Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Factores que agravan el pronstico

Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior
Edad: < de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas) Localizacin: Vas areas; perin y zonas anexas Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)

Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes: Embarazo* Dependencia a sustancias y drogas narcticas* Alteraciones psiquitricas y psicosociales* Diabetes Cardiovasculares Desnutricin Alteraciones sanguneas y hemodinmicas Afecciones crnicas broncopulmonares Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal Antecedentes de lcera gastroduodenal SIDA u otras enfermedades inmunodepresora
*Modificados por: De los Santos

Causas de Mortalidad
Causas Fallo Multiorgnico Porcentaje

21.1

Sepsis
Arritmias Cardacas Neumona Nosocomial

17

14

10.2

Insuficiencia Renal Otras

8.3 24.2

Criterios de Transferencia a un Centro Especializado*

Quemaduras de 2 y 3 grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos >50 aos Quemaduras de 2 grado >20% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 3 grado >10% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 2 y 3 grado que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos Cualquier quemadura de 2 y 3 grado con trauma concurrente, cuando la injuria trmica represente mayor riesgo para el paciente << Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras >> Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronstico. * Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un pas determinado. Aspectos socioeconmicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.

Manejo Inicial del Paciente Quemado

Tratamiento Ambulatorio Tratamiento en la Escena del Accidente Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ) Shock Posquemaduras Reanimacin con Lquidos y Frmulas de Reanimacin Hdrica

Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento de Quemaduras de 1 grado
Aplicar apsitos y compresas fras en el rea de la quemadura No aplicar ungentos o cremas antibiticas ya que no existe riesgo de infeccin Los Analgsicos tpicos en ungentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacolgica segn el producto Si el paciente est deshidratado o en shock hipertrmico; trate concomitantemente la situacin. Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

Tratamiento en la Escena del Accidente

Manejo Inicial en la Escena del Accidente
Protjase de riesgos a su seguridad personal Retire la vctima de la fuente trmica, electricidad o sustancia qumica Estabilice las funciones respiratorias y hemodinmicas; stas pueden necesitar intubacin y canalizacin endovenosa con catteres gruesos Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes Evaluar circulacin perifrica (pulsos) Cubrir al paciente con sbana limpia y seca Arreglos con el hospital receptor para transportar vctima(s)

Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)

Manejo de vctimas Quemadas con Trauma Concurrente
Protjase y asegure un escenario sin riesgos
Remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la ropa derretida No aplique nada, excepto agua a las quemaduras; lo que aplique deber ser removido. Asegure una va area y cerciorarse de ventilacin adecuada No retarde transporte por canalizar i.v., excepto frente a eminencia de colapso circulatorio. Tratar situacin concurrente segn sea el trauma asociado. Inmovilice cuello y columna. Cubrir heridas quemaduras con sbanas limpias y secas (esterilidad no imprescindible)

Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados
Frmulas de Coloides Electrlitos Coloides D-5% en Agua

EVANS

Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ

1 ml x kg x %SCQ

2000 ml

BROOKE

*Lactato de Ringer *Lactato de Ringer 2 litros x 24h

0.5 ml x kg Plasma fresco 75 ml x kg x 24h

2000 ml *Lactato segn Hartmann

SLATER

Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados

Frmulas de Cristaloides

PARKLAND

Lactato de Ringer a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 aos de edad) En nios hasta 15 aos de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ

BROOKE [modificada]

Lactato de Ringer a 2 ml x kg x %SCQ

Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados

Frmulas Salinas Hipertnicas

MONAFO

Volumen para mantener diursis a 30 ml x hora, lquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diursis entre 30-50 ml x hora. Lactato de Ringer para mantener diursis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura

WARDEN [hipertnica Modificada]

Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados

Frmula de Dextrano

DEMLING

Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diursis en 30 ml x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura

Necesidad de lquidos en Nios Quemados

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar nios quemados

Shriners Burn Institute Cincinnati

4 ml x kg x %SCQ + 1500 ml x m SCT

1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3 2da 8h - Lactato de Ringer 3ra 8h - LR + 12.5g Albmina

Shriners Burn Institute Galveston

5000 ml x m SCQ + 2000 ml x m SCT

LR-D5% en salino

LR + 12.5g de Albmina

Shock posquemadura
Flujograma del Shock y Dao Tisular Inmediatos Posquemaduras

Tratamiento en Sala de Urgencias

Los exmenes de laboratorio y diagnsticos, en todos los pacientes: Hemograma completo, Electrolitos Sricos Glucosa Urea y Creatinina Albmina Srica Calcio Srico Evaluacin pulmonar debe incluir: Gases Arteriales Radiografa de trax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.

Intervenciones en Sala de Urgencia

Tratamiento General de la Herida

Remueva ropa. Use agua fra: Indicaciones: - Neutralizar el calor. - Controlar dolor en quemaduras de 2grado superficial < 15% SCQ. Contraindicaciones: - Cualquier quemadura de 3grado una vez neutralizado el calor. - Cualquier quemadura de 2grado superficial > 15% SCQ. Remocin de agentes qumicos. - Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos. - Evite hipotermia - Coloque al paciente en ambiente tibio de 33C a 38C. - Determine extensin por Regla de los Nueve.

Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetnico sino existe inmunizacin previa o es incierta o la ltima dosis de refuerzo fue ms de 10 aos atrs

Tratamiento General de la Herida

Limpieza y Debridamiento Control del dolor. - Administre analgsicos i.v. - Aumente dosis relativa a respuesta hemodinmica. - Petidina Clohidrato (IV) - buena eleccin, rpida accin. Debridamiento - Remover tejido suelto. - Ampollas (flictenas, bulas) - Suciedad. - Cubrir dermis con antibitico tpico, gasa vaselinada o sustituto de piel. Control de Infeccin. - Profilaxis antitetnica de acuerdo al American College of Surgeons

Manejo de Quemadura en reas Especficas

Cara:

Quemaduras superficiales - Agua y jabn 2 3 veces por da. - Aplique Bacitracina. Quemadura profunda - Crema antibitica especfica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera eleccin. Ojos: - Irrigacin inicial vigorosa; hasta por 12 horas. - Maneje igual que abrasin de cornea. - Antibitico oftlmico-3 a 4 veces al da. - Parche ocular. - Lgrimas artificiales cada 2 horas. - Tarsorrafa en quemaduras profunda.

Manejo de Quemadura en reas Especficas

Manos: Quemaduras superficiales - Gasa vaselinada. - Gasa fina con Bacitracina. Quemaduras Profundas: - Sulfadiazina de Plata al 1%. - Dedos vendados por separado. - Elevar manos por 24-48 horas. - Escarotoma, si indicada. - Ferulizacin: en 2grado profundo y 3grado. Pies: - Elevar 20 30 grados. - Antibitico tpico-Sulfadiazina de Plata al 1%. - Curar 2 veces por da. Perin: - Antibitico tpico de amplio espectro. - Observe obstruccin urinaria por Edema. - Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas. - Puede usar mtodo abierto o cerrado.

Escarotomas
Indicaciones para Realizar Escarotomias
Escarotoma Enzimtica Trax Extremidades quemadas Utilizando Vaselina Salicilada Quemaduras circunferenciales de trax que producen retraccin torcica e impedimentos restrictivos a las incursiones respiratorias Monitorice perfusin mediante palpacin de los pulsos perifricos o por flujmetro Doppler Frente a evidencia de ausencia de pulso: Realizar escarotomia, incluir dedos si estn quemados de 3 grado Elevar extremidades por encima de la lnea del corazn Optimice fluidoterapia Monitorizacin continua, vigilar signos de isquemia ---------------------------------------------------NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen pulsos distales o si estos desaparecen con el tiempo durante la evolucin y monitorizacin del paciente ----------------------------------------------------

Quemaduras Circunferenciales de 3 grado

Escarotomas

Escarotomia en cuello, trax, abdomen, miembros superiores y detalle de la mano

Ocasionalmente, las escarotomas fallarn en liberar la presin intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotoma bajo anestesia general.

Monitorizacin del Manejo Inicial

Presin Sangunea
Debe ser mantenida en parmetros normales, slo es confiable como indicador de vlemia si se encuentra baja, menos de 70mmHg sistlica. Si el pulso est lleno y adems < 120 latidos por minuto, es indicativo de perfusin tisular aceptable. Pulso > 130 latidos por minuto puede indicar la necesidad de administrar mayor cantidad de lquido.

Pulso

Diuresis

El gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x hora y en nios de 1.5ml x kg x hora. Mantener ste parmetro, es uno de los objetivos bsicos de la reanimacin con fluidoterapia. Esta medicin refleja adecuadamente el volumen intravascular. Si la diuresis es inadecuada, aumente los lquidos, asumiendo que usted ha hecho una reevaluacin vlida.

EKG

Particularmente til en pacientes >40 aos y paciente con quemaduras elctricas cuya conduccin por el cuerpo a traves de alguna forma el precordio. Mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire acondicionado. La temperatura debe estar entre 36 C-38 C. La cada por debajo de 35 C de la temperatura corporal produce paro cardaco.

Temperatura

Monitorizacin del Manejo Inicial

Carboxihemoglobina Glbulos Blancos Electrolitos BUN-Creatinina Protenas Plasmticas Perfil de coagulacin TP, TPT, Plaquetas Mioglobina Urinaria Glucosa Srica Osmolaridad Srica y Urinaria Gases Arteriales Est elevada en vctimas de incendio, en aquellos pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia. Sus valores iniciales estn elevados reflejando estrs postraumtico; no infeccin. La nica anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia. El Bicarbonato depender del balance cido-base. Anticipe valores normales al inicio, los cambios sern ms evidentes en das subsecuentes. Anticipe reduccin del 50% del valor normal; albmina usualmente menor de 3g x dl. Usualmente normales en quemaduras moderadas, en quemaduras masivas estn anormales, con desplazamiento del 50% de sus valores normales.

Mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (dao muscular). Frecuentemente observada en quemaduras elctricas.
Puede estar elevada como respuesta al estrs post- traumtico. Expresan el status de deshidratacin. Describen el status de intercambio gaseoso pulmonar. Puede estar alterado frente a fenmenos hipxicos

Resumen del Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas

Asegurarse de ventilacin y perfusin adecuadas Mantenga estabilidad hemodinmica a toda costa Tratar inmediatamente cualquier trauma o condicin concurrente NO DEJAR PARA LUEGO !! Reevaluar extensin y profundidad para establecer pronstico y plan de tratamiento ulterior Realizar Escarotomias y/o Fasciotomas si estn indicadas Curacin de la Herida (primera curacin no agresiva) Control del dolor con medicacin endovenosa Profilaxis antitetnica segn normas No administrar antibiticos sistmicos profilcticos empricos Monitorizar todos los parmetros fisiolgicos y de laboratorio; corregir anomalas inmediatamente.

Sepsis Posquemaduras

La infeccin, es la complicacin ms frecuente y grave de una quemadura mayor, de instalacin rpida (luego de las primeras 72 horas posquemadura. La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los pacientes quemados. La sepsis en el quemado, usualmente es secundaria a bronconeumona, pielonefritis o a infeccin invasiva a partir de la herida. La herida quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y provee una gran puerta de entrada para la invasin microbiana. La colonizacin por microorganismos de la herida quemadura abierta, principalmente originada en una fuente endgena, se establece al final de la primera semana. La herida quemadura conduce a la supresin de casi todos los aspectos de la respuesta inmune.

Incidencia y tiempo de adquisicin de bacterias potencialmente patgenas en pacientes quemados* Casos Aislados [%] Promedio de tiempo aislados [das]

Agente

S. aureus
Streptococo grupo A P. Aeruginosa Acinetobacter

74
2.9 59 40

6.0
---9.3 13.4

* Laurence J.C., hosp.infect 1985, 6: 3-17

Bacterias Comunes en Quemaduras

Bacterias Comunes en Quemaduras

Flora Normal de la Piel Flora Normal Entrica Nosocomiales Comunes Otras Bacterias Otros Microrganismos

Estreptococo Estafilococo Proteus E. coli P. aeuruginosa Serratia Klebisiella Estreptococo A Providencia Levaduras Hongos Virus

Biopsia y Cultivo de Piel

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado

Infeccin de la herida ms de 105 x gramo de tejido (ms de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clnica e histolgica de invasin Trombocitopenia (menos de 50,000) Leucocitosis o Leucopenia (ms de 20,000 o menos de 3,000 x mm)

Cambios electrolticos inexplicables

Hipoxemia inexplicable Hipo / Hiperglucemias leo prolongado Hiper / Hipotermia (> 39C o < 36C) Hemocultivo positivo (descartar contaminacin de la muestra) Infeccin documentada (Pulmn, por catter, por sonda vesical etc.) Alteracin del estatus mental Fallo Renal Progresivo o Disfuncin pulmonar

Factores de Riesgo y Signos Locales de Infeccion en la Herida Quemadura

Factores de Riesgos Predisponentes de Infeccin en la Herida Quemadura Signos Locales de Infeccin en la Herida quemadura *
rea de decoloracin local o color caf oscuro Aceleracin del desprendimiento de la escara necrtica Conversin de la Herida de 2 a 3 grado Decoloracin purprea o estigma de la piel en torno a las mrgenes de la herida Presencia de estigma gangrenoso Apariencia piocinica del tejido por debajo de la escara necrtica Decoloracin hemorrgica del tejido subcutneo Abscesos de tamaos variables ----------------------------------------------Modificado de Heggers y Robson

SCQ mayor de 30% Quemaduras de 3 grado Edades Extremas Enfermedad(es) preexistente(s) Resequedad de la Herida Temperatura de la herida Hipoxia Local Acidosis > 10 bacterias x gramo de tejido Movilidad del agente infeccioso Productos metablicos del agente Endotoxinas Exotoxinas Factores de Permeabilidad Resistencia bacteriana leo prolongado-Translocacin Bacteriana

Antibiticos tpicos y soluciones antimicrobianas

AGENTE TOPICO VENTAJAS
Utilizado con o sin apsitos Puede aplicarse directamente sobre la herida, indoloro Amplio espectro y efectivo contra algunos hongos

DESVENTAJAS

Sulfadiazina de Plata

No penetra el tejido quemado (escara necrtica) Pobre penetracin, Decoloracin de la herida haciendo difcil su evaluacin Desbalance hidroelectroltico La remocin de apsitos es dolorosa No efectivo vs. pseudomonas Puede trastornar la funcin tiriodea Su aplicacin es dolorosa Puede causar acidosis metablica. Puede inhibir la epitelizacin Su aplicacin es dolorosa Promueve cepas resistentes, ototxico, nefrotxico Puede llevar a sobrecrecimiento de hongos y Pseudomonas Dolorosa a la aplicacin

Nitrato de Plata

Amplio espectro No alergnico Aplicacin es indolora

Yodopovidona Ungento

Amplio espectro, antimictico diluible fcilmente en agua Amplio espectro. Penetra la escara til en cura abierta y/o cerrada

Acetato de Mafenide

Gentamicina

Amplio espectro Puede ser usado con cura abierta o cerrada

Efectivo contra estafilicoco resistente de piel. Amplio espectro No macera la herida

Nitrofurazona

Hipermetabolsmo Posquemadura
Existen dos anormalidades metablicas producidas por cualquier quemadura:

Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energticas por parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura. Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una rpida y persistente degradacin de protenas corporales.

La respuesta hipermetablica al trauma trmico es mayor que la de cualquier otro tipo de trauma o infeccin.

Sndrome Posquemadura
El Sndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones tmpranas (0-5 das) y manifestaciones tardas (ms de 5 das). Este sndrome puede ser frenado con una adecuada reanimacin con fluidoterapia, control de infeccin, nutricin y cierre temprano de la herida
Manifestaciones tempranas de 0 a 5 das ::::::::::::: Manifestaciones tardas, ms de 5 das

SIDRA - Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo del Adulto (en nios; SIDRA del Nio) SIRIS - Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. FMO - Fallo Multiorgnico o Fallo Orgnico Mltiple. (Fallo Multisistmico)

Cambios metablicos posquemadura. Estos cambios no regresan a valores normales hasta tanto no cierre la herida quemadura y se revierta el proceso catablico.

Soporte Nutricional
Inicio de la nutricin 6 horas luego del trauma [nutricin enteral precoz]. Se incrementa la ingesta enteral gradualmente hasta que a las 48 horas la mayor cantidad de lquidos de ingreso sean por esta va. Recordar que la nutricin enteral impide atrofia de las vellosidades intestinales.
Sonda Nasoduodenal de nutricin en 4ta porcin del duodeno

Tratamiento del Cierre de la Herida

Todos los agentes tpicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrizacin de la herida Produciendo maceracin del tejido Retraso del proceso de reepitelizacin Resistencia bacteriana Alterando el ritmo metablico y Requieren reaplicacin y mantenimiento diariamente. Por estas razones se hace obligatorio el cierre rpido temporal o permanente de las heridas quemaduras. La solucin final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con autoinjertos (injerto autlogo).

Cierre de la Herida: Autoinjerto

Lmpara de calor aplicada a una zona donadora en la regin antero externa del muslo izquierdo. La bombilla de 40 Watts aplicada a una distancia de 20 a 30 centimetros es suficiente para mantener temperatura local de alrededor de 38 C. Observe la zona donadora desnuda. Las secresiones pueden ser controladas con aire tibio a chorro de un secador de pelo

Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida

Apsitos Temporales

Piel Porcina
Membrana Amnitica Humana Apsitos Sintticos y Mixtos

Esquema del Proceso de Cultivo e Injerto de Queratinocitos

Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada

Pacientes con quemaduras >90% de SCQ. El uso de cultivo es recomendado debido a las limitacin extrema de sitios donadores y el cultivo puede contribuir al cierre en forma limitada. pero potencialmente importante
Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ. El uso de cultivo depende del juicio clnico que a su vez depende de la calidad y localizacin de los sitios donadores disponibles. Sitios donadores que involucran la cara, pies, manos y genitales son difciles de tomar y requieren permanencia de la dermis para proveer resultados cosmticos y funcionales aceptables. Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ. El uso de queratinocitos no es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden ser cerradas por mtodos estndares de debridamiento y cierre usando alo injerto y auto injerto mallados

Tratamiento de quemaduras de espesor total mediante autoinjertos mallados cubiertos con aloinjertos criopreservados de epidermis humana cultivada in vitro.
Quemadura de tercer grado en trax y abdomen

Aspecto de la lesin en abdomen y trax anterior previo al injerto.

Autoinjertos mallados

Aloinjertos de epidermis cultivada.

Epitelizacin completa del rea tratada 12 das despus de la ciruga.

Aspecto de la lesin 84 das despus de la ciruga.

Se ha demostrado que los aloinjertos de epidermis humana cultivada in vitro promueven una ms rpida epitelizacin de las quemaduras.

Lesin Inhalatoria

La lesin inhalatoria es evidente, por broncoscopa, en ms de 30% de los pacientes quemados hospitalizados y en un 20 a 84% de las muertes relacionadas a quemaduras

Fisiopatologa

Evidencias Clnicas de Lesin Inhalatoria

Vias Areas en Lesin Inhalatoria

Algoritmo de tratamiento de los eventos fisiopatolgicos resultantes de lesin Inhalatoria de leve, moderada a severa
Problema Hipoxia Broncorrea reactiva, secreciones copiosas Secreciones conslidadas Diagnstico/Tratamiento Oxigeno-terapia adicional Espirometria incentivada, fisioterapia torcica y aspiracin nasotraqueal Humidificacin y aspiracin nasotraqueal Broncoscopia diagnstica para descartar obstruccin endobonquial por tapones de mucus slidos o boncoespasmo y edema Humidificacin, Broncoscopia teraputica segn sea necesaria, aerosol de heparina Nebulizacin de antagonistas beta; si inefectivo; entonces aminofilina i.v. Intubacin, ventilacin mecnica, hipercapnia permisiva, traqueostomia si se prolonga por >14 das. Presente en: Todos los casos Todos los casos Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas Lesin Inhalatoria Severa

Sibilantes

Taponamiento por mucus slidos y acumulaciones de mucus Broncoespasmo

Fallo Respiratorio

Quemaduras Elctricas

Accidentes domsticos:- cuando ocurren intradomiciliariamente por electrodomsticos de bajo voltaje (110-120 v), Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios. Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de compaas elctricas que manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios.

Mecanismo de accin las quemaduras elctricas

Contacto unipolar- Mecanismo ms frecuente, el individuo establece contacto con el extremo de un conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a travs de su organismo hacia la tierra. Contacto bipolar- El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos alambres) ocasionando un cortocircuito. Fenmeno de Arco Elctrico- Ocasionado por el salto de la electricidad hacia el individuo sin que haya contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y comnmente se acompaa de antocharmiento (ignicin) de la ropa.

La magnitud de una quemadura elctrica

La magnitud de una quemadura elctrica depende de: -Tipo de corriente -Voltage -Amperaje -Tiempo de contacto -Lugar del contacto -Grado de humedad de la piel Quemadura en arco; note la lesin saltatoria de mano a mueca a codo y axila El voltaje es la nica variable que permanece constante en la fisiopatologa de la quemadura elctrica. Lesiones de salida mltiples, tpicas en quemaduras de alta tensin

Las quemaduras elctricas representan el 4 al 8% de las admisiones por quemaduras.

Tratamiento de una Quemadura Elctrica

Las quemaduras de bajo voltaje: Producen mnima prdida de tejido y el tratamiento puede ser conservador Las quemaduras alto voltaje: Se consideran como quemaduras mayores debido a su asociacin con dao tisular masivo, El tratamiento incluye: -Reanimacin agresiva con lquidos. -Evaluacin seriada de la integridad vascular distal. -Intervencin quirrgica urgente para fasciotoma o exploracin compartimental muscular. -El gasto urinario debe ser mantenido en 100- 125 ml x hora (1-2 ml x Kg. x h.) (mioglobinuria). -La orina debe ser alcaliniza. -Examen neurolgico cuidadoso. -Examen cardiovascular (EKG).

Quemaduras Qumicas

Las quemaduras qumicas son poco frecuentes Las quemaduras qumicas no se consideran trmicas, pero el dao tisular corresponde a reaccin qumica nociva La clave del tratamiento en la gran mayora de stas, es la irrigacin copiosa de agua por 30 minutos medidos, en la superficie de la piel injuriada.
Accin inmediata frente a quemaduras qumicas: -Irrigar con agua por 30 minutos del reloj. -Irrigar con Solucin Salina Normal (CLNa 0.9%) en casos de lesin a mucosas.

Quemadura de cara por Acido

Tratamiento de Paciente con Quemaduras Qumicas

1.- Establecer y Mantener Vas Areas 2.- Establezca y Mantenga Circulacin 3.- Inicie Tratamiento Remueva ropa y qumicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%) Evite Hipotermia Siga las normas de antitetnica Determine extensin "Regla de los 9" Considere factores de riesgo Considere traumas concurrentes Considere enfermedades previas 4.- Lavado de la Herida Contine irrigacin copiosa Use jabn y agua tibia Debride detritus y tejidos sueltos 5.- Cobertura de la Herida 2 grado superficial de cara, cuello; aplique bacitracina: Extremidades; cubra y utilice antibiticos tpicos Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Perin y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Quemaduras de 3 grado; cubra y proteja con antibiticos tpicos.

Tipos de Cicatrices post Quemaduras

Comparacin de Cicatrices Complexin ms comn Cicatriz Queloide Oscura Si A veces Si Si No Cicatriz Hipertrfica Plida No Si Si Si Si Cicatriz Atrfica Plida No Si Si Si Si

Sobresale los lmites de la herida original

Respuesta a Tratamiento Indentificable por fotografas Cicatriz Levantada Cicatriz Comn

Rehabilitacion del Quemado

Deambulacin y Arcos de Movimientos Posicionamiento Ferulizacin Control de la Cicatrizacin [Presuterapia

Prevencin de Quemaduras

La prevencin de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas Cualquier paso preventivo de quemaduras es ms loable que cualquier esfuerzo curativo

Seguridad bsica ignorada en discotecas

Lo que los cdigos internacionales obligan.

Extintores y mangueras a la vista.

Aspersores por reaccin al cambio brusco de temperatura. Sistema de deteccin de humo conectado a iluminacin de seguridad que indica las salidas de emergencia. Luces de sealizacin en salidas de emergencia [tipo cine]. Alarmas de incendios manuales o automticas conectadas a un local de supervisin permanente. Las puertas se deben abrir por ambos lados y deben tener una parte transparente que permita su localizacin en oscuridad. Los locales con ms de 200 personas deben brindar entrenamiento de emergencias a su personal, as como utilizar materiales antiinflamables en su construccin como el amianto.

La entrada y salida principal deben permitir por lo menos la evacuacin de la mitad de los asistentes.
Otorgar calcomanas a los establecimientos que cumplan con las disposiciones de la municipalidad y bomberos.