UNIVERSIDADE CATLICA DE PELOTAS

HIPERTENSO ARTERIAL

Marysabel Pinto Telis Silveira

http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/VDiretriz-HA.pdf http://www.consensos.med.br//

DEFINIO E CLASSIFICAO

Classificao da presso arterial (>18 anos)

Classificao Brasileira 2002 Europia 2003, JNC VI tima Normal Limtrofe Hipertenso Estgio 1 (leve) Hipertenso Estgio 1 Classificao Norte-americana 2003 (JNC VII) Normal Pr-hipertenso Presso Sistlica (mm Hg) < 120 120 - 129 130 - 139 140 - 159 160 - 179 Presso Diastlica (mm Hg) < 80 80 - 84 85 - 89 90 - 99 100 - 109

Hipertenso Hipertenso Estgio 2 Estgio 2 (moderada)

Hipertenso Estgio 3 (grave)

Sistlica isolada Sistlica isolada

180
140

110
< 90

Quando a sistlica e diastlica esto em categorias diferentes classificar pela maior. * Considerar interveno de acordo com fatores de risco maiores e co-morbidades

Sociedade Brasileira de Hipertenso WWW.SBH.ORG.BR

Cortesia: Dr. Dcio Mion Jr.

Prevalncia de HA
Estudos populacionais - PA 140/90mmHg

44 33

44

22

26

32

36

33

Araraquara S.Paulo Piracicaba P.Alegre 1990 1990 1991 1994

Cotia 1997

Catanduva Cavenge 2001 2003

RGSul 2004

Fatores de Risco
Idade Gnero e Etnia
A prevalncia global em homens e mulheres no sugere que o gnero seja um FR para hipertenso. mais prevalente em mulheres afrodescententes.

Fatores socioeconmicos Sal Obesidade lcool Sedentarismo Outros fatores

Predisposio gentica e fatores ambientais

Conhecimento, Controle e Tratamento

Indivduos adultos
50,8% sabiam ser hipertensos
40,5% estavam em tratamento 10,4% tinham PA controlada

Idade avanada, obesidade e baixo nvel educacional mostraram-se associados a menores taxas de controle.

Tratamento No-medicamentoso
Controle de peso. Padro alimentar. Reduo do consumo de sal. Moderao no consumo de bebidas alcolicas. Exerccio fsico. Abandono do tabagismo. Controle do estresse psicoemocional.

Tratamento No-medicamentoso
Modificaes do estilo de vida no controle da PA
Modificaes Controle do peso Padro alimentar

Recomendao
Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2) Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas. Adotar dieta DASH Reduzir a ingesto de sdio para no mais de 6g sal/dia* Reduzir consumo a 30g/dia (homens), 15g/dia (mulheres) Habituar-se prtica regular de atividade fsica aerbica: caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem

Reduo aprox. na PAS

5 a 20 mm Hg para cada 10kg de peso reduzido 8 a 14 mm Hg

Reduo do consumo de sal Moderao no consumo de lcool

2 a 8 mm Hg 2 a 4 mm Hg

Exerccio fsico

4 a 9 mm Hg

* 6g de sal/dia = 4 colheres de caf rasas de sal = 4g + 2g de sal prprio dos alimentos

Tratamento No-medicamentoso
Caractersticas das bebidas alcolicas mais comuns
Bebida Cerveja Vinho Usque, vodca, aguardente

% etanol oGL (Gay Lussac)

~6% (3-8)

etanol (g) em 100 ml 6g/100 ml x 0,8* = 4,8 g

volume para Consumo mximo tolerado 30g de etanol

625 ml ~2 latas = 700 ml ou 1 garrafa= 650 ml ~2 taas de 150 ml ou 1 taa de 300 ml ~2 doses de 50 ml ou 3 doses de 30 ml

~12% (5-13)
~40% (30-50)

12g/100 ml x 0,8* = 9,6 g

40g/100 ml x 0,8* = 32 g

312,5 ml
93,7 ml

* Densidade do etanol

Tratamento Medicamentoso
Princpios gerais O medicamento anti-hipertensivo deve:
Ser eficaz por via oral.
Ser bem tolerado. Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para dose nica diria. Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos.

Tratamento Medicamentoso
Princpios gerais O medicamento anti-hipertensivo:
Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertenso em estgios II e III que, na maioria das vezes, no respondem monoterapia. Ser utilizado por perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos.

F I S I O P A T O G E N I A

Classes de Anti-hipertensivos
Diurticos. Inibidores adrenrgicos.
Ao central agonistas alfa 2 centrais. Alfabloqueadores bloqueadores alfa 1 adrenrgicos. Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos. Alfabloqueadores e betabloqueadores.

Bloqueadores dos canais de clcio. Inibidores da ECA.

Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II.

Vasodilatadores diretos

F I S I O P A T O G E N I A

Tratamento Medicamentoso
Monoterapia Estgio 1 Diurtico Betabloqueador Inibidor da ECA Bloqueadores dos canais de clcio Bloqueadores do receptor AT1 Associao de frmacos Classes distintas em baixas doses, principalmente para estgios 2 e 3

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Aumentar Substituir a a dose monoterapia Adicionar Aumentar a Adicionar Trocar a 2o antidose da 3o antiassociao hipertensivo associao hipertensivo Resposta inadequada Adicionar outros anti-hipertensivos

Agentes Anti-hipertensivos (DIURTICOS) Disponveis no Brasil

Medicamentos Diurticos
Tiazdicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR Ala Bumetamida Furosemida Piretanida Poupadores de potssio Amilorida (em associao) Espironolactona Triantereno (em associao)

Posologia Mnima
12,5 12,5 2,5 1,5 0,5 20 6 2,5 50 50

Mxima
25 25 5 5 ** ** 12 5 200 100

Nmero de tomadas/dia
1 1 1 1 1-2 1-2 1 1 1-2 1

MECANISMO DE AO DOS DIURTICOS TIAZDICOS

MECANISMO DE AO DOS DIURTICOS DE ALA

MECANISMO DE AO DOS DIURTICOS POUPADORES DE K

Agentes Anti-hipertensivos Disponveis no Brasil

Medicamentos Inibidores adrenrgicos
Ao central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Rilmenidina Reserpina Alfabloqueadores Doxazosina Prazosina Prazosina XL Terazosina

Posologia Mnima
500 0,2 4 0,2 1 0,1
1 1 4 1

Mxima
1.500 0,6 12 0,6 2 0,25 16 20 8 20

Nmero de tomadas/dia
2-3 2-3 2-3 1 1 1-2 1 2-3 1 1-2

MECANISMO DE AO DOS INIBIDORES ADRENRGICOS

MECANISMO DE AO DOS INIBIDORES ADRENRGICOS

Medicamentos

Agentes Anti-hipertensivos (BETABLOQUEADORES) Disponveis no Brasil

Posologia Mnima
25 2,5 50 40 40/80 10
12,5

Inibidores adrenrgicos
Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol/Metoprolol (ZOK) Nadolol Propranolol Pindolol Alfa e Betabloqueadores Carvedilol

Mxima
100 10 200 120 240/160 40 50

Nmero de tomadas/dia
1-2 1-2 1-2 1 2-3/1-2 2 1-2

Agentes Anti-hipertensivos Disponveis no Brasil

Medicamentos Vasodilatadores diretos
Hidralazina Minoxidil

Posologia Mnima
50 2,5

Nmero de Mxima tomadas/dia

200 80
480

Bloqueadores dos canais de clcio

Fenilalquilaminas Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD* Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Lercanidipina Manidipina 120 180

2-3 2-3
1-2

480
10 20 20 8 60 40 40 40 30 20

1-2
1 1-2 2 1 1 2 1-2 2-3 1 1

2,5 5 2,5 2 20 20 5 10 10 10

Agentes Anti-hipertensivos (IECA) Disponveis no Brasil

Medicamentos
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandolapril

Posologia

Mnima

Nmero de Mxima tomadas/dia

5 25 2,5 15 5 10 5 10 4 2,5 2

20 150 5 30 40 20 20 20 8 10 4

1 2-3 1 1-2 1-2 1 1 1 1 1 1

Agentes Anti-hipertensivos (ARA) Disponveis no Brasil

Medicamentos
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II Candersartana Irbesartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana

Posologia Mnima
8 150 25 20 40 80

Nmero de Mxima tomadas/dia

16 300 100 40 80 160 1 1 1 1 1 1

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

MECANISMO DOS IECA

AES DOS IECA

1- HEMODINMICA: Reduo da pr e ps-carga

2- NEURO-HUMORAL: #Reduo da AngiotensinaII: Aumento da Bradicinina

Reduo da atividade simptica

#Reduo de vasopressina: Reduo de aldosterona, endotelina e PAI-1 3- AO TRFICA: Reduo de remodelagem ventricular

Associaes Fixas de Anti-hipertensivos

Anti-hipertensivos: Interaes Medicamentosas

Anti-hipertensivo Diurticos Tiazdicos e de ala Frmacos Digitlicos Efeitos

Poupadores de potssio

Intoxicao digitlica por hipopotassemia Antiinflamatrios esterides Antagonizam o efeito diurtico e no-esterides. Efeito diminudo pelos tiazdicos Hipoglicemiantes orais Aumento dos nveis sricos do Ltio ltio Suplementos de potssio e Hiperpotassemia inibidores da ECA

Anti-hipertensivos: Interaes Medicamentosas

Anti-hipertensivo
Inibidores adrenrgicos Ao central Betabloqueadores

Frmacos
Antidepressivos tricclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona, quinidina Cimetidina
Cocana Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil

Efeitos
Reduo do efeito anti-hipertensivo Reduo dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilizao de glicose Bradicardia Reduz a depurao heptica de propranolol e metoprolol Potencializam os efeitos da cocana Facilitam o aumento da presso pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depresso sinusal e Bloqueio atrioventricular Bradicardia Antagonizam o efeito hipotensor

Alfabloqueadores

Dipiridamol Antiinflamatrios esterides e no-esterides Hipotenso Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenrgicos centrais

Anti-hipertensivos: Interaes Medicamentosas

Anti-hipertensivo
Inibidores da eca

Frmacos
Suplementos e diurticos poupadores de potssio Ciclosporina Anti-inflamatrios esterides e no-esterides Ltio Anticidos

Efeitos
Hiperpotassemia Aumento dos nveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Diminuio de depurao do ltio Reduzem a biodisponibilidade do captopril

Anti-hipertensivos: Interaes Medicamentosas

Anti-hipertensivo
Bloqueadores dos canais de clcio

Frmacos
Digoxina
Bloqueadores de H2 Ciclosporina

Efeitos
Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxina Aumentam os nveis dos antagonistas dos canais de clcio Aumento do nvel de ciclosporina, exceo de amlodipina e felodipina Nveis aumentados com verapamil Hipotenso Hipotenso com losartana

Teofilina, prazosina Moxonidina

Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

Moxonidina

Medicamentos Indicados para Uso Oral nas Urgncias Hipertensivas

Medicamentos Dose Ao incio durao Efeitos adversos e precaues

Nifedipino

10-20 mg VO

5-15 min

35h

Reduo abrupta da presso, hipotenso Cuidados especiais em idosos

Hipotenso, hiperpotassemia, insuficincia renal, estenose bilateral de artria renal ou rim nico estenose de artria renal Hipotenso postural, sonolncia, boca seca

Captopril

6,25-25mg VO 15-30 min 6 8 h Repetir em 1 h se necessrio

Clonidina

0,1-0,2 mg VO h/h

30-60 min 6 85 h

Medicamentos Usados por Via Parenteral para Tratamento das Emergncias Hipertensivas
Ao Medicamentos Dose incio durao Efeitos adversos e precaues Indicaes Maioria das emergncias hipertensivas

Nitroprussiato de sdio

0,25-10 mg/kg/min EV

imediato

1-2 min

Nuseas, vmitos, intoxicao cianeto, cuidado insuficincia renal e heptica e presso intracraniana alta. Hipotenso grave
Cafelia, taquicardia, taquifilaxia, flushing, meta-homoglobinemia

Nitroglicerina

5-100 mg/min EV

2-5 min

3-5 min

Insuficincia coronariana Eclmpsia

Hidralazina

10-20 mg EV 10-40 mg IM 6/6h

10-30 min

3-12 h

Cafelia, taquicardia, vmitos, piora da angina e do infarte. Cuidado com presso intracraniana elevada

Metoprolol

5 mg EV 5-10 min repetir10/10min se necess. at 20mg 20-60 mg repetir aps 30 min 2-5 min

3-4 h

Bradicardia, bloqueio Insuf.icincia atroventrioventricular coronariana avanado, insuficincia Aneurisma cardaca, broncoespasmo dissecante aorta hipopotassemia Insuficincia ventricular esquerda, hipervolemia

Furosemida

30-60 min

Frmacos e Drogas que Podem Induzir Hipertenso

Classe Efeito pressor/freqncia Ao sugerida
Inibidor da ECA e antagonista de canal de clcio (nifedipina/ amlodipina). Ajustar nvel srico Reavaliar opes Imunossupressores Ciclosporina, Tacrolimus Intenso e freqente Glicocorticide

Antiinflamatrios noesterides Eventual, muito relevante Inibidores da com uso contnuo COX-1 e COX2 Anorexgenos/sacietgen os Anfepramona e outros Intenso e freqente Sibutramina Moderado, mas pouco relevante

Observar funo renal e informar efeitos adversos

Vasoconstritores, incluindo Varivel, mas transitrio derivados do ergot

Suspenso ou reduo de dose Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo de peso Usar por tempo determinado

Frmacos e Drogas que Podem Induzir Hipertenso

Classe
Hormnios Eritropoietina humana Anticoncepcionais orais Terapia de reposio estrognica Hormnio de crescimento (adultos) Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Tricclicos Drogas ilcitas e lcool Anfetaminas, cocana e derivados lcool

Efeito pressor/freqncia
Varivel e freqente Varivel, prevalncia de HA at 5% Varivel Varivel, uso cosmtico

Ao sugerida
Avaliar hematcrito e dose semanal Avaliar a substituio do mtodo com especialista Avaliar riscos e custo/benefcio Suspenso

Intenso, infreqente
Varivel e freqente

Abordar como crise adrenrgica

Abordar como crise adrenrgica.; vigiar interaes medicamentosas

Efeito agudo, intenso; dose-dependente Varivel e dose-dependente; muito prevalente

Abordar como crise adrenrgica

Vide tratamento no-farmacolgico

Situaes Especiais
Anticoncepcionais Orais
Aumentam o risco de hipertenso (se surgir obriga sua interrupo, instituindo outro mtodo contraceptivo) Contra-indicados em hipertensas com mais de 35 anos e fumantes Evitar em portadoras de sndrome metablica

Terapia de Reposio Estrognica

No est contra-indicada em hipertensas, mas sim em mulheres de alto risco CV No deve ser utilizada para proteo CV Monitorar a PA, devido a possibilidade de elevao

Via transdrmica parace ser a melhor opo

Gravidez
Hipertenso Crnica (Preexistente)
Presente antes da gravidez ou diagnosticada at a 20 sem Tratamento medicamentoso se PA>160/100 mmHg Alfametildopa primeira escolha. Opes adicionais: betabloqueadores, bloq. clcio e diurticos. Inibidores da ECA e bloq AT1 so contra-indicados.

Pr-eclmpsia/Eclmpsia
Caracterizada pelo aumento da PA e proteinria Ocorre geralmente aps a 20 semana de gestao Tratamento definitivo interrupo da gestao
Garantir maturidade pulmonar fetal

Endovenoso: Sulfato de Magnsio, Hidralazina

Opes: nifedipino e mais raramente nitroprussiato de sdio

Diabete Melito
Associao de HAS e DM aumenta muito risco CV

Controle da HAS fundamental na preveno de

Eventos cardiovasculares Nefropatia Retinopatia

Todos os anti-hipertensivo de primeira escolha podem ser utilizados Na presena de microalbuminria ou proteinria o bloqueio do SRAA torna-se fundamental. Meta
< 130/80 mmHg < 125/75 se houver proteinria > 1,0 g/24h

Dislipidemias
HAS e hipercolesterolemia representam metade do risco atribuvel da doena coronria Controle conjunto da PA e lipdeos tem grande impacto sobre morbi-mortalidade Prioridade deve ser o controle do LDL e secundariamente HDL e TGL Medidas no farmacolgicas e Farmacolgicas:
Vastatinas Ezetimiba, cido nicotnico, fibratos Combinaes

Deciso teraputica e estratificao de risco de acordo com a presena de doena aterosclertica, diabete, risco de eventos em 10 anos (escore de Framingham).

Situaes Especiais
Cardiopatia isqumica
Controle gradual da HAS Fundamental controle dos outros fatores de risco CV e uso do cido acetilsaliclico Betabloqueadores so primeira escolha Alternativas: bloqueadores dos canais do clcio IECA: benefcios mesmo em normotensos Aps Infarto: Betabloqueador + Inibidor de ECA

Hipertrofia do Ventrculo Esquerdo (HVE)

Est associada a maior risco CV e estudos sugerem que sua regresso est associada e reduo de risco Todos os anti-hipertensivos reduzem a HVE, com exceo dos vasodilatadores diretos, sendo os bloqueadores do SRAA os mais eficazes

Insuficincia Cardaca (IC)

HAS fator de risco para desenvolvimento de IC, com funo sistlica preservada ou no Controle da HAS fundamental na preveno primria da IC Tratamento no-medicamentoso fundamental Medicamentos:
Inibidor da ECA, Bloqueadores do receptor AT1 (isolados ou em associao)
Betabloqueadores (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) Diurticos: controle da hipervolemia ou como anti-hipertensivo. Em muitos casos tiazdicos so suficientes Antagonista da aldosterona reduziu mortalidade em pacientes com IC grave, em uso de diurticos de ala, mas aumentam incidncia de hiperpotassemia Bloqueador de canal de clcio (apenas anlodipino e felodipino) podem ser utilizados para controle da HAS ou angina do peito

Principais Determinantes da No-adeso ao Tratamento Anti-hipertensivo

Falta de conhecimento do paciente sobre a doena ou de motivao para tratar uma doena assintomtica e crnica. Baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenas erradas adquiridas em experincias com a doena no contexto familiar e baixa auto-estima. Relacionamento inadequado com a equipe de sade. Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcao de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o servio. Custo elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveis. Interferncia na qualidade de vida aps o incio do tratamento.

Principais Sugestes para Melhor Adeso ao Tratamento Anti-hipertensivo

Educao em sade, com especial enfoque nos conceitos de hipertenso e suas caractersticas. Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, incluindo mudanas de estilo de vida.

Informaes detalhadas e compreensveis pelos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posolgicos com o passar do tempo. Cuidados e atenes particularizadas de conformidade com as necessidades.
Atendimento mdico facilitado, sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas.

UNIVERSIDADE CATLICA DE PELOTAS

HIPERTENSO ARTERIAL

Marysabel Pinto Telis Silveira

http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/VDiretriz-HA.pdf http://www.consensos.med.br//