DELIRIUM EN LA UCI

HOSPITAL DE CLINICAS MONTEVIDEO - URUGUAY DRA. PATRICIA MESA-DRA. ESTRELLA ECHAVARRIA

UN CAMBIO AGUDO DEL ESTADO MENTAL

EN UN SUJETO EN ESTADO CRITICO DEBE CONSIDERARSE DELIRIUM HASTA DEMOSTRACION DE LO CONTRARIO

Delirium: Disfuncin cerebral aguda

ES UN SINDROME

NO
UNA ENFERMEDAD

RESEA HISTORICA

400 AC Hipocrates : describe delirium Libro de las epidemias

500 DC Caelius Aurelianus

Siglo VII Paul de Aegina Siglo XVIII Richard Morton :

delirium = fiebre = >velocidad de FSC

Hace 50 aos G.L.Engel y Romano delirium: insuficiencia cerebral aguda = < actividad metablica cerebral = enlentecimiento EEG Ao 1980 : Asociacin Americana de Psiquiatra DSM III define los primeros criterios diagnsticos DSM IV :ultima definicin y clasificacin

QUE SIGNIFICA DELIRIUM ?

En nuestro medio:

sndrome confusional agudo o confusin mental deriva del latn confundere : mezclar enredar
En medios anglosajones es conocido con el nombre:

Delirium

deriva del latn : de (de o desde) lira (surco o huella) separarse de una ruta o va

DELIRIUM
PREVALENCIA:
> aproximademente 6000 UCI : 55.000 pacientes 60-80% desarrollan: disfuncin cerebral aguda : DELIRIUM
> 40.000 por /dia

DELIRIUM
IMPORTANCIA
USA: aproximademente 6000 UCI : 55.000 pacientes: 60-80% desarrollan:disfuncin cerebral aguda o DELIRIUM 40.000 pacientes desarrollan delirium/dia

IMPORTANCIA

NO HAY ENSAYOS RANDOMIZADOS QUE PRESCIBAN EL MEJOR TRATAMIENTO EL DELIRIUM ES ALTAMENTE SUBDIAGNOSTICADO POR EL EQUIPO DE SALUD

IMPORTANCIA

EN LA UCI ESTAMOS ENTRENADOS PARA RECONOCER Y TRATAR DIFERENTES DISFUNCIONES MULTIORGANICAS, IRONICAMENTE NO LO ESTAMOS PARA LA MAS IMPORTANTE

IMPORTANCIA CLNICA
El delirium no es solo un marcador de dao orgnico sino tambin un promotor directo del dao de otros rganos y por ende de la falla multiorgnica. Tal como el pulmn ha sido considerado una fuente continua de intermediarios inflamatorios durante la injuria pulmonar aguda, es concebible que el cerebro se convierta en un promotor de la cascada inflamatoria durante los episodios de delirio en la UCI Existe evidencia de que muchos sobrevivientes de enfermedades que obligaron a su internacin en la UCI experimentan durante meses y aun aos trastornos cognitivos que son similares a demencias leves y en ocasiones severas.

DELIRIUM EN UCI
IMPORTANCIA CLNICA
De un total de 275 pacientes en VM en UCI mdica y coronaria, se exluyeron 51 (18,5%) por coma persistente, quienes murieron en el hospital; de los 224 sujetos restantes, 183 (81,7%) desarrollaron delirio. Instrumentos utilizados: RASS y CAM-ICU. El delirium en esta poblacin se asoci con: Un riesgo 3 veces mayor de mortalidad a 6 meses. Un riesgo 2 veces mayor de permanecer internado en cualquier momento de la estada hospitalaria. Un riesgo 9 veces mayor de ser egresado con compromiso cognitivo.
Ely WE, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

DELIRIUM
>Sinnimos incorrectamente usados
>INSUFICIENCIA CEREBRAL >ESTADO CONFUSIONAL AGUDO >PSICOSIS DE UCI >ENCEFALOPATIA METABOLICA >DEMENCIA REVERSIBLE >SINDROME CEREBRAL ORGANICO >ENCEFALOPATIA >CONFUSION MENTAL

DELIRIUM EN UCI
IMPORTANCIA CLNICA
Anlisis de Kaplan-Meier de delirio en UCI Duracin de estada hospitalaria y Mortalidad a 6 meses

Ely WE, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 2004; 291: 1753-1762.

GRUPO DE MAYOR RIESGO

Toxicmanos Mayores de 60 aos HIV POCC Dao cerebral preexistente Gran quemado

FARMACOS RELACIONADOS
Analgsicos: meperidina, opiceos. AAS ATB:aminoglucsidos, cefalosporinas, vancomicina Aciclovir Anticolinrgicos: antiespamdicos Anticonvulsivantes Antiinflamatorios: corticoides Antineoplsicos Antiparkisonianos Antituberculosos Cardiologicos:betabloqueantes, captopril sedantes-hipnoticos simpaticomimeticos ranitidina gotas oftalmicas

Delirium
FACTORES CONTRIBUYENTES
> INFECCION >ABSTINENCIA >METABOLICAS >TRAUMA >POSTOPERATORIO >AFECCION DEL SNC >HIPOXIA >DEFICIENCIAS >ENDOCRINOPATIAS >TOXINAS O DROGAS >METALES PESADOS

ABSTINENCIA DE DROGAS Alcohol Barbituricos Benzodiacepinas

Diagnstico y Monitoreo
Un estudio reciente sobre prcticas y creencias de la comunidad mdica revel que aunque la mayora (92%) de un grupo de profesionales de la salud encuestados respondi que el delirium es un problema serio en terapia intensiva, solo un 10% dijo hacer screening rutinario para su deteccin con una herramienta clnica validada.

Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al: Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: A survey of 912 health care professionals. Crit Care Med 2004; 32:106-12

DELIRIUM EN UCI Definicin

En el mbito de los cuidados crticos, en general, se espera que el delirium se presente con alucinaciones o agitacin, pero estos hallazgos no son requeridos para el diagnstico de delirium.

Los pacientes delirantes que emergen de la sedacin pueden hacerlo en forma tranquila (delirium hipoactivo), combativa hiperactivo), o mixto.

Pandhraripande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005: 11: 360-368.

DELIRIUM: DSM IV- ICD definicin:

DETERIORO INICIO CURSO

DE LA FUNCION COGNITIVA DE

AGUDO FLUCTUANTE

TRASTORNO

EN LA ATENCIOM
DESORGANIZADO

PENSAMIENTO

CLASIFICACION: DSM IV
1) 2) 3)

Debido a condicion medica general

Abstinencia a drogas
Intoxicacion por sustancias

DELIRIUM
DIAGNOSTICO COMPLEJO SINDROME NEUROPSIQUIATRICO

DELIRIUM

DETERIORO COGNITIVO

ENCE FALOPATIA

FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA
Engel y Romano (1950): existe una reduccion en el metabolismo oxidativo Cerebral en pacientes con delirium debido a un descenso Del nivel de neurotramisores que determinan deterioro en la ATENCION Y CONGNICION asociado a enlentecimiento en el EEG.

Etiologa
La mayora de las veces el delirium de los pacientes en terapia intensiva es multifactorial y es difcil de determinar sus causas con precisin clnica. El mecanismo fisiopatolgico involucrado en el desarrollo y progresin es un punto de controversia, sin embargo se cree que est relacionado con disbalances de neurotransmisores que modulan el control de la funcin cognitiva, la conducta y el humor.

Un disbalance en uno o ms de estos neurotransmisores resulta en inestabilidad neuronal y en neurotransmisin impredecible. Un exceso de dopamina y deplecin de acetilcolina son los dos problemas fisiolgicos mayores en la aparicin del delirium.

DELIRIUM Fisiopatologia

Ssevera Alteracin de la

Neurotransmisin

FUNCION COGNITIVA

CONDUCTA

HUMOR

DELIRIUM Fisiopatologia
DISBALANCE EN LA NEUROTRANSMISIN
DOPAMINERGICA + -

ACETILCOLINERGICA

GABAERGICA

ESTADOS DE AGITACIN

DELIRIUM DETERIORO ENCE COGNITIVO FALOPATIA

CONTINUUM PROPUESTO DE LA DISFUNCION CEREBRAL EN UCI

NORMAL - SUB-DELIRIUM - DELIRIUM - STUPOR - COMA

AGITACION

RASS

CAM - ICU

HERRAMIENTAS PARA SU DIAGNOSTICO

RASS

CAM - ICU

RASS

RASS Escala de sedacin-agitacin de Richmond

[+4] Combativo. Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos

[0] Alerta y tranquilo

[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos ms de 10 seg. [-2] Sedacin ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos ms de 10 seg. [-3] Sedacin moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada [-4] Sedacin profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulacin fsica [-5] Sedacin muy profunda. No respuesta a la estimulacin fsica

CAM - ICU

CAM-ICU
I-

Comienzo agudo - curso fluctuante

A - cambio mental agudo B - conducta fluctuante evaluada por RASS o GCS

II -

Alteraciones en la atencin

-visual: dificultad en focalizar la atencin en 8 respuestas del examen de ASE -auditivo: ( S A H V A A R A T )

III - Pensamiento IV - Alteracin

desorganizado

Respuestas incorrectas > de 3

(utilizando RAS)

del nivel de conciencia

Alerta Vigilante Letrgico Estupor

DELIRIUM EN UCI: Diagnstico y Monitoreo

Desarrollo del CAM-ICU Segundo Paso: evaluacin del delirio
Criterio 1: Inicio agudo de alteracin del estado mental o curso fluctuante

y
Criterio 2: Inatencin

y
Criterio 3: Pensamiento desorganizado

Criterio 4: Nivel de conciencia alterado

= Delirio

CAM-ICU
DIAGRAMA DE FLUJO DIAGNOSTICO CAM-ICU
I

+
O

II

= CAM-ICU
III IV

+ = DELIRIUM

DELIRIUM
DIAGRAMA DE FLUJO DIAGNOSTICO CAM-ICU

CLASIFICACION
HIPOACTIVO
Quieto y callado Aptico Somnoliento Desorientado Se interpreta como depresin o sobresedacin
PEOR PRONOSTICO

DELIRIUM

HIPERACTIVO
Activo y grita Agitado Hipervigilante Desorientado Se interpreta como psicosis

CUADROS MIXTOS

DELIRIUM SI vs. DELIRIUM NO

estudio piloto realizado en el CTI del H.C. Resultados preliminares

DELIRIUM
Edad (media)

SI
n=59 (57%) 56 16

NO
n=44 (43%) 57 17

Valor de P

APACHE II (mediana)
Das de ARM Das de estada

22 6
14 17 17 16

18 6
4 4 8 8

P<.05
P<.000 P<.005

Sexo masculino
Sexo femenino Sedacin previa* Analgesia previa Mortalidad

39 (66%)
20 (34%) 35 (65%) 36 (68%) 15 (30%)

23 (52%)
21 (48%) 19 (35%) 17 (32%) 3 (7%)

P<.02
P<.005 P<.05 P<.0001 P<.0001

DELIRIUM vs. ARM

ARM SI
80

NO
22

Delirium si 52 (65%)

Delirium no 28 (35%)

Delirium si 7 (31%)

Delirium no 15 (69%)

SUBTIPOS DE DELIRIUM
HIPOACTIVO HIPERACTIVO MIXTO

Escala de RASS

RASS<0

RASS>0

RASS<0 + RASS>0

% pacientes

43.1

10

43.1

SUBTIPOS DE DELIRIUM
HIPOACTIVO HIPERACTIVO MIXTO

Escala de RASS

RASS<0

RASS>0

RASS<0 + RASS>0

% pacientes

43.1

10

43.1

DELIRIUM
EVALUACION
TEST MMSE CAM-ICU TEST DEL RELOJ EXAMEN FISICO,ESPECIALMENTE NEUROLOGICO ESTUDIO DETALLADO DE LA HISTORIA CLINICA

EXAMENES DE SANGRE Y ORINA GASES ARTERIALES NIVELES DE FARMACOS ECG RXT EEG (confirma delirium) TAC o IRM PL

ANTECEDENTES MEDICOS Y PSIQUIATRICOS ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOPORTE SOCIAL

RECOMENDACIONES

Psquiza precoz de los cambios del estado mental Reconocer las manifestaciones de delirium en la UCI Diferenciar el delirium de otros desordenes psiquiatricos Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de delirium

DELIRIUM

TIPOS DE DELIRIUM

HIPERACTIVO Estados de agitacion HIPOACTIVO MIXTO

1%

44%
55%

Riesgo relativo de desarrollar delirium

OR
Sexo masculino Sedacin previa* 1.8 3.4

Intervalo de confianza
0.8-4.1 1.4-8.1

Analgesia previa
Alcoholismo Edad > 65 aos

2.7
5.6 1.8

1.1-6.7
1.6-19.3 0.97- 3.6

Delirium en la Unidad de Cuidados Intensivos. Ctedra de Medicina Intensiva. Departamento de Psicologia Mdica. Proyecto de Investigacin. Fundacin Manuel Prez

Frecuencias de Delirium por diagnstico al ingreso

Se

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Delirium y edad

La edad mostr una curva de distribucin tal que el 50% de los pacientes con Delirium tenan entre 60 y 80 aos.

EDAD

Pandharipande et al.Anesthesiology 2006; 104:216

DELIRIUM
FACTORES DE RIESGO EDAD

Derek Angus

>60% de los dias/ICU son para pacientes de > 65 En el 2010 > de 2000 millones de personas de >60

aos habr en el mundo

Delirium y alcoholismo

El antecedente alcoholismo signific un riesgo 5 veces mayor de desarrollar Delirium. OR 5.6 (IC 1.6-19.3 p=.003).

Abstinencia Alcoholica

Delirium y severidad de la enfermedad

el APACHE II del grupo delirium fue mayor que el grupo no delirium. El APACHE II tiene una asociacin pequea pero significativa con el delirium

DELIRIUM Y DIAS DE ESTADIA

El delirium aument en promedio 9 das de estada (p=.0001) Por cada nuevo da en CTI aumenta la probabilidad de desarrollar delirium en un 6.3 %.
El delirium apareci el 6 da del ingreso
Lin et al. el delirium aparece por 1vez el 2 da de estada. evaluaron el delirium solo hasta el 5 da

Delirium y sedacion analgesia

Sedacin previa OR 3.4 Analgesia previa OR 2.7

DELIRIUM
SEDO-ANALGESIA

Pandharipande et al.Anesthesiology 2006; 104:216

ARM Y DELIRIUM
El grupo delirium requiri ms das de ARM Por cada da nuevo de ARM aumenta el 8% la probabilidad de desarrollar delirium (p<.0001) con respecto al grupo no delirium.

Delirium y mortalidad

30 % de los pacientes que presentaron delirium fallecieron.

7% pacientes sin delirium murieron p=.0001

Mortalidad OR 5.39

IC 1.3- 22.1

DELIRIUM

JAMA. 2004;291:1753-1762

Conclusiones: El delirium

Afecta a ms de la mitad de los pacientes crticos

El alcoholismo, la sedacin, analgesia, los das de estada y de ARM aumentan la probabilidad de delirium A su vez el delirium requiere mayor sedacinanalgesia, ms das de estada y ms das de ARM, formando un crculo vicioso

Debe ser interrumpido con la deteccin ,precoz de ste sndrome y su adecuado tratamiento

Conclusiones: El delirium
La caracterstica oscilante y la mayor incidencia de los delirium hipoactivo y mixto obliga al diagnostico precoz de ste sndrome
Es un fuerte factor de riesgo en la mortalidad intraunidad

Agitacin

Sedacion

Delirium

DELIRIUM EN UCI Tratamiento

NO EXISTEN PROTOCOLOS STANDARIZADOS

SE SIGUEN LAS GUIAS DE LA APA (The American Psychiatric

Association)

DELIRIUM EN UCI Tratamiento

Intervenciones no farmacolgicas:
mbito lo menos agresivo posible Favorecer en forma recurrente la orientacin tmporo-espacial Manipular la iluminacin de forma de respetar el ciclo da-noche intentando restaurar el ritmo biolgico No argumentar a favor ni en contra del discurso delirante. Slo escuchar y contener La contencin fsica es necesaria cuando se teme por la integridad del paciente o la prdida de sondas o catteres.

Tratamiento
Intervenciones farmacolgicas: Agentes Neurolpticos : HALOPERIDOL
El Haloperidol es la droga de eleccin para el tratamiento del delirium (Grado de recomendacin = C). La dosis inicial vara entre 0.5 y 20 mg; 0.5 a 2 en agitacin leves, 2 a 5 en casos moderados y 10 mg o ms en casos severos. La dosis puede repetirse cada 30 min. Posteriormente si se requiere se administra en forma fraccionada cada 4 a 6 hs.o en infusin continua preferentemente llegando a la haldolizacion.

Bajo haloperidol debe vigilarse el desarrollo de trastronos ECG (prolongacin de intervalo QT y arritmias) (Grado de recomendacin = B).
El uso combinado de Haloperidol y Benzodiacepinas puede mejorar la respuesta del paciente y permitir disminuir la dosis de neurolpticos y sus efectos colaterales. La Clorpromazina: Por su baja potencia y sus efectos adversos ( hipotensin) no se recomienda su uso.

Tratamiento
Intervenciones farmacolgicas: Drogas antipsicticas de segunda generacin

Olanzapina:
Dosis de 5 mg/da para pacientes menores de 65 aos y 2.5 mg para mayores de esa edad. (Estudio Univ. McGill) obtuvieron resultados similares que el uso de Haloperidol. A favor, menor incidencia de efectos adversos. En contra, su uso exclusivo por va enteral.

Risperidona:

Estudios comparando esta droga (0.5 mg c/12 hs), con el Haloperidol (0.75 mg c/12 hs) demostraron efectividad similar sin efectos adve

SUGERENCIAS
Visitar pagina web: www.icudelirum Leer bibliografia adjunta.