Jorge Alberto Avila Corts 601 Derecho Medicina Forense

Definicin
Los desrdenes mentales orgnicos se caracterizan por un dficit significativo de las funciones cognitivas o la memoria y que representa un cambio del nivel previo de actividad. Estos trastornos se caracterizan por tener una etiologa demostrable, ya sea por una enfermedad o lesin cerebral, as como por el uso de sustancias o por una enfermedad sistmica y VIH/SIDA.

Definicin
La Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), de 1992, de la OMS, considera como Trastornos Mentales Orgnicos (TMO) a un amplio, variado y complejo conjunto de desrdenes psicolgicos y conductuales que se originan en una prdida o anormalidad de la estructura y/o funcin del tejido cerebral. Fueron llamados anteriormente sndromes orgnicos cerebrales.

Definicin
Esta disfuncin puede ser calificada como primaria, en el caso de enfermedades, lesiones o daos que afectan el cerebro de un modo directo y selectivo, o secundaria, cuando otras enfermedades sistmicas o alteraciones orgnicas determinan el mal funcionamiento cerebral. Los trastornos cerebrales secundarios al consumo de sustancias (incluyendo alcohol), lgicamente, pertenecen a este grupo, pero por conveniencia taxonmica se les considera en una seccin aparte.

Definicin
La Asociacin Psiquitrica Americana (USA) en 1994, en su cuarta revisin de los trastornos mentales (DSM IV), propone que el trmino mental orgnico no sea usado, pues parecera implicar el concepto errneo de que algunos desrdenes mentales no incluidos en este grupo, como la esquizofrenia, la psicosis manaca, y otros, no estaran relacionados con procesos o factores biolgicos.

Se distinguen dos categoras de sntomas: a) Sntomas bsicos o propios del trastorno. Tales son: - Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad para fijar la atencin y desorientacin en todas las esferas. - Alteraciones cognoscitivas: compromiso de la memoria reciente, deterioro intelectual, mengua del juicio y comprensin. - Alteraciones de la afectividad: prdida del control afectivo, labilidad emocional. b) Sntomas accesorios o facultativos (que pueden o no presentarse), se vinculan al funcionamiento de la personalidad premrbida y a conflictos psicosociales actuales. Pueden ser: - Compensatorios, como respuesta de adaptacin a los sntomas primarios, tales como el aislamiento, la perseveracin, el orden exagerado, la fabulacin. De fallar este intento de adaptacin pueden presentarse actitudes inadecuadas de dependencia, regresin, negacin de la enfermedad, rechazo al tratamiento, u otros que suelen llevar a un estado de invalidez. Sntomas de tipo neurtico; como ansiedad, depresin, fobias, obsesiones; o de tipo psictico, como ideas delusivas, generalmente de contenido paranoide, pseudopercepciones, u otros. Esta sintomatologa se presenta mayormente con sntomas primarios leves o moderados.

Sintomatologa

Clasificacin pueden diferenciarse en dos Atendiendo al tipo de sntomas los T.M.O.

grupos principales:

a) Con predominio de sntomas bsicos, en los cuales destacan los disturbios de las funciones cognoscitivas (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje) o los del sensorio (alteraciones de la conciencia y atencin). b) Con predominio de sintomatologa accesoria o facultativa, en los cuales las manifestaciones cognoscitivas o sensoriales son mnimas o difciles de comprobar, siendo lo ms destacable las alteraciones de la percepcin (alucinaciones), del contenido del pensamiento (ideas delusivas), del humor y de las emociones (depresin, euforia ansiedad), o de los rasgos generales de la personalidad y formas del comportamiento.

Clasificacin
De un modo ms especfico, la CIE-10 establece las siguientes entidades clnicas: 1. Demencia 2. Delirium 3. Sndrome amnsico 4. Alucinosis orgnica 5. Trastorno catatnico orgnico 6. Trastorno delusivo orgnico 7. Trastorno afectivo orgnico 8. Trastorno de ansiedad orgnico 9. Trastorno disociativo orgnico 10. Trastorno de labilidad emocional orgnico 11. Trastorno cognoscitivo leve 12. Trastorno orgnico de la personalidad y del comportamiento 13. Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin

Viejo trmino, antiguamente usado como sinnimo de locura, ahora significa sndrome adquirido debido a enfermedad del cerebro; usualmente de naturaleza crnica o progresiva, aunque a veces, reversible. Sin etiologa especfica ni trastorno obligado de conciencia, hay un dficit ms o menos global y de diverso grado de las funciones cognoscitivas, que son las que permiten el procesamiento de la informacin mental mediante la obtencin, almacenamiento, organizacin y utilizacin del conocimiento intelectual. Este dficit es, a veces, precedido o acompaado por un deterioro del control emocional y alteraciones en la personalidad. Puede darse junto a un estado de delirium, aunque en otros casos, mientras aquel no desaparezca, no debe hacerse diagnstico de demencia.

Demencia

Demencia
Los sntomas fundamentales son: - Prdida global de la capacidad intelectual premrbida, en grado tal que causan una mengua en el adecuado funcionamiento social y laboral; hay prdida del pensamiento abstracto (interpretacin concreta de refranes, incapacidad de establecer similitudes y diferencias), dificultades en la comprensin de palabras y razonamiento y, adems, reduccin en el flujo de ideas. - Deterioro de la memoria reciente (incapacidad de registro, almacenamiento y recuperacin de nueva informacin, por ejemplo, incapacidad de recordar 3 objetos despus de 5 minutos), el cual tiene gran importancia clnica por ser uno de los primeros sntomas en aparecer y se manifiesta, usualmente, en olvidos de nmeros, de direcciones, conversaciones, citas, etc.; posteriormente, en casos severos, se pierde tambin informacin vinculada al pasado del paciente (ocupacin, aniversarios familiares, etc.) Estos trastornos llevan a desorientacin, primero en el tiempo, y posteriormente en el espacio y persona. - Mengua del juicio y prdida del control de impulsos y emociones, especialmente cuando hay compromiso de los lbulos frontales, que se expresa en incapacidad para hacer planes razonables frente a problemas diversos, lenguaje grosero, bromas y conducta inadecuados; descuido del aspecto personal y del cumplimiento de normas sociales. - Cambios en la personalidad, sea con acentuacin de sus rasgos (irritable, histrinico, compulsivo, etc.) o alteracin de los mismos (de activo y sociable a retrado y aislado; de meticuloso y ordenado a descuidado, etc.). - Aunque no hay alteracin de conciencia, existe dificultad en variar el foco de atencin de un tpico a otro, siendo por tanto difcil atender ms de un estmulo a la vez, fracasando en la conversacin con varias personas. - Puede acompaarse de alteraciones de las funciones corticales superiores tales como afasia, apraxia, agnosia y dificultad constructiva, las que tienen cierto valor para localizar la disfuncin cerebral.

Demencia
El curso puede ser: - Con frecuencia progresivo e irreversible, sea continuo (enfermedad de Alzheimer) o escalonado (demencia por mltiples infartos) - Reversible, mejorando gradualmente en semanas, meses o aos en relacin con la etiologa y el tratamiento. - Estacionario

Demencia
Clasificacin: a) Enfermedad de Alzheimer. b) Demencia vascular. c) Demencias debidas a otros trastornos mdicos. - Alteraciones estructurales en el cerebro, focalizadas o difusas, tales como en las enfermedades de Parkinson, Huntington o Pick, en tumores cerebrales, hematoma subdural, hidrocfalo de presin normal u otros. - Infecciones por virus (SIDA) y otras debidas a parasitosis cerebral. - Abuso de alcohol y drogas. - Traumatismos encfalocraneanos. - Otros trastornos mdicos generales, endocrinos, nutricionales, renales o hepticos.

Delirium
Sndrome transitorio que tiene una duracin de horas o das, mayormente una semana, rara vez un mes, cuyo sntoma fundamental es un estado de anublamiento o entorpecimiento de la conciencia, es decir, una dificultad de identificar y reconocer el entorno, de estar vigilante. Aunque el paciente est despierto responde a los estmulos en forma inadecuada; como consecuencia hay desorientacin en el tiempo, lugar, persona, dificultad en fijar la atencin, mantenerla o cambiarla voluntariamente, siendo fcil la distraccin por estmulos irrelevantes; hay incapacidad de registro en la memoria reciente, por lo cual, pasado el sndrome, habr una laguna amnsica de lo sucedido, total o parcial, segn las fluctuaciones del trastorno. El pensamiento es fragmentado e inconexo (lenguaje incoherente, embrollado).

Etiologa Al igual que en otros T.M.O., la etiologa del delirium es multifactorial. Son factores predisponentes: - Historia de delirium previo. - Inmadurez o senilidad del cerebro. (aunque puede presentarse a cualquier edad). Es ms frecuente en nios y despus de los sesenta aos. - Antecedentes de lesin cerebral. - Dependencia a drogas, alcohol o ambos.

Delirium

Delirium
Son factores orgnicos causales: - Intracraneales: epilepsia, alteraciones cerebrales, traumticas, infecciosas, neoplsicas y vasculares. - Extracraneales: ingestin y supresin de drogas como el alcohol, tranquilizantes, hipnticos, agentes psicotrpicos (especialmente anticolinrgicos); muchas drogas de uso mdico general para el tratamiento de la hipertensin, convulsiones, parkinson; glucsidos cardacos, cimetidina, insulina, esteroides, y otros; envenenamiento por monxido de carbono y metales pesados. - Disfuncin endocrina, hipo o hiperfuncin, de las glndulas pituitaria, pncreas, adrenal, paratiroides, tiroides. - Enfermedades no endocrinas, del hgado (encefalopata heptica), renales y del tracto urinario (encefalopata urmica), pulmonares (hipoxia), del sistema cardiovascular (fallas cardacas, arritmias, hipotensin). - Dficit de tiamina. - Infecciones sistmicas con fiebre y sepsis. - Desequilibrio electroltico de cualquier causa. - Estado post operatorio.

Sndrome Amnsico Orgnico

Es un trastorno selectivo o circunscrito a las funciones de la memoria reciente y remota, con un grado variable de severidad. No hay alteracin del estado de conciencia (delirium) ni deterioro intelectual (demencia).

Etiologa Este sndrome es causado por un dao o disfuncin focal del sustrato orgnico de la memoria: sistema hipotalmico-dienceflico o la porcin medial del lbulo temporal (cuerpos mamilares, frnix, hipocampo). Los agentes patgenos pueden ser: deficiencia de tiamina, frecuente en el alcoholismo crnico (acompaado de neuropata perifrica constituye el sndrome de Korsakov), enfermedades que comprometan bilateralmente al hipocampo (a menudo postencefalitis, meningitis tuberculosa, trauma cerebral, infarto de la regin temporal por trombosis o embolias), anoxia cerebral (intento de ahorcamiento, paro cardaco, complicaciones anestsicas, intoxicaciones por CO2, hemorragias subaracnoidas, etc.). Un sndrome amnsico de lenta evolucin puede sugerir un tumor cerebral o enfermedad de Alzheimer.

Sndrome Amnsico Orgnico

Alucinosis Orgnica
Trastorno con sintomatologa nica y fundamental de alucinaciones, ya sea auditivas, visuales, tctiles u olfatorias, causado por un factor orgnico especfico. Su evolucin es recurrente o persistente. No se diagnosticar alucinosis orgnica cuando haya un estado de delirium, demencia, esquizofrenia o trastorno afectivo mayor. El sndrome se considera psictico cuando hay conviccin de que las alucinaciones son reales e influyen en el comportamiento del sujeto; y, no psictico, cuando hay conciencia de que son causadas por un mal funcionamiento cerebral. Puede haber fluctuaciones entre ambas situaciones

Trastorno Catatnico Orgnico

Presenta leves alteraciones en el rea cognitiva, siendo lo ms caracterstico la presencia de sndromes catatoniformes (estupor, agitacin, estereotipias, negativismo). Las encefalitis y las intoxicaciones con monxido de carbono son los factores etiolgicos ms frecuentes en este trastorno.

Trastorno Delusivo Orgnico (Esquizofreniforme)

Se caracteriza por el predominio de delusiones, generalmente de contenido paranoide, sin compromiso de conciencia y con evidencia de factores orgnicos. Como sntomas secundarios puede observarse (no siempre) moderada alteracin de la cognicin, manifestaciones esquizofreniformes como perplejidad, excentricidad en el vestir y lenguaje incoherente; adems, anormalidades psicomotoras como hiperactividad o apata, conducta ritualista o estereotipada. Si el sndrome es causado por el uso de sustancias qumicas como las anfetaminas, las delusiones pueden ser sistematizadas. Se observa tambin en enfermedades generales que afectan el SNC, tales como en la epilepsia del lbulo temporal, Corea de Huntington y lesiones del hemisferio no dominante. La aparicin de un cuadro delusivo que por primera vez debuta en la edad media de la vida, impone descartar casualidad orgnica cerebral.

Trastorno Afectivo Orgnico

Trastorno caracterizado por variaciones del estado de nimo, ya sea depresin o mana, motivado por factores orgnicos cerebrales. No hay demencia, delirio, alucinosis ni delusiones. De intensidad variable, puede llegar a tener manifestaciones psicticas moderadas o severas. A veces, es difcil diferenciarlo de un episodio afectivo mayor. Pueden asociarse, ocasionalmente, alucinaciones y delusiones.

Se suele presentar: - En un nmero apreciable de enfermedades generales que actan como agentes etiolgicos de cuadros depresivos o manacos: hipotiroidismo, Sndrome de Cushing, Sndrome de Addison, hepatitis, anemia, desnutricin, carcinoma, procesos infecciosos generales como tifoidea o tuberculosis; tambin en trastornos cerebrovasculares. - Por uso de medicamentos: reserpina, clonidina, metildopa, cortisona, anfetamnicos, antidepresivos tricclicos, IMAOS, ansiolticos, fenotiazinas y otros antipsicticos. - Por uso de sustancias psicoactivas. En nuestro medio: pasta bsica de cocana, cannabis, clorhidrato de cocana, inhalantes, alcohol, y alucingenos.

Trastorno Afectivo Orgnico

Trastorno de Ansiedad Orgnica

El cuadro es similar al de Trastorno de Pnico o de Angustia Generalizada pero en este caso la sintomatologa es causada por un factor orgnico especfico que debe determinarse. El diagnstico no se har en estado de Delirium. Generalmente se debe a factores endocrinos o uso de sustancias psicoactivas; por ejemplo, hipo o hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia o hipercortisolismo, intoxicacin por drogas estimulantes, alcohol o tranquilizantes; tumores cerebrales localizados en la zona del tercer ventrculo o cercanos a l y en epilepsia de origen dienceflico. Otras causas pueden deberse a embolia pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, intolerancia a la aspirina, enfermedad del colgeno y brucelosis. Deficiencia de B12, enfermedad desmielinizante e intoxicacin por metales pesados, son causas menos probables de cursar con angustia como nico sntoma, pero tal eventualidad puede ocurrir.

Trastorno Disociativo Orgnico

Presenta diversas disfunciones cognoscitivas, entre las cuales destaca la prdida parcial o completa de la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado y la conciencia de la propia identidad, de manera que la informacin que se recibe no se integra al resto de la experiencia. Suele presentarse en conexin etiolgica con los ms diversos trastornos mdicos (intoxicaciones, traumas, tumores, etc.).

Trastorno de Labilidad Emocional Orgnico

Se trata de un estado caracterizado por labilidad emocional persistente y fatigabilidad; se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad vsculocerebral.

Trastorno Cognitivo Leve

Se caracteriza por una disminucin del rendimiento cognoscitivo que puede incluir deterioro de la memoria, dificultad de aprendizaje y de concentracin; este trastorno puede preceder, acompaar o suceder a infecciones o trastornos somticos cerebrales o sistmicos muy diversos

Trastorno Orgnico de la Personalidad y del Comportamiento

Es el conjunto de alteraciones o cambios de los rasgos de la personalidad que pueden seguir o acompaar a una enfermedad, dao, o disfuncin cerebral, a menudo focal. No diagnosticar este sndrome es uno de los errores ms serios cometidos por un psiquiatra.

Trastorno Orgnico de la Personalidad y del Comportamiento

Los cambios observables son: Alteracin en la expresin de emociones (deficiente o excesiva). Se presenta labilidad emocional, estados de euforia y jocosidad que pueden pasar bruscamente a la apata y crisis de llanto o irritabilidad y, aun, explosiones de clera y agresin; stos suelen ser motivados por estmulos mnimos. Hay cierto grado de desinhibicin de impulsos y satisfaccin de necesidades sin importar las normas sociales establecidas (robos, requerimientos sexuales inapropiados, voracidad al comer, descuido de la presencia e higiene personal, etc.). Algunos suelen tener poca motivacin e iniciativa para comenzar y completar acciones. Los defectos cognitivos son casi exclusivos en el rea de la planificacin de las propias acciones con incapacidad de valorar sus probables consecuencias personales y sociales. Las diferentes alteraciones de personalidad estn en relacin con la localizacin y tipo de patologa cerebral.

Trastorno Orgnico de la Personalidad y del Comportamiento

En relacin con factores etiolgicos se ha descrito los dos siguientes sndromes: - Sndrome postencefaltico. Despus de una encefalitis de origen vrico o bacteriano, puede quedar una sintomatologa residual de trastornos del comportamiento, muy variables y en relacin con la edad del sujeto al momento de la infeccin. A menudo es reversible. - Sndrome postconmocional. Se presenta despus de un t raumatismo encfalo-craneano que generalmente ha producido prdida de conciencia. La sintomatologa, muy variada, incluye cefalea, mareo (sin vrtigo), irritabilidad, cansancio, baja del rendimiento intelectual, deterioro de memoria, poca tolerancia al stress emocional. Los factores psicolgicos son muy importantes para determinar estados de ansiedad, depresin e hipocondra.

Trastorno Orgnico de la Personalidad y del Comportamiento

Se distinguen los siguientes tipos de trastornos orgnicos de la personalidad: - Lbil, caracterizado por labilidad emocional. - Desinhibido, con gran dificultad en el control de impulsos. - Agresivo, con predominio de las pulsiones agresivas. - Aptico, con una marcada indiferencia y apata. - Paranoide, con desconfianza, suspicacia e ideacin delusiva. - Tipo mixto, en la que se combinan los caracteres anteriores. - Otro tipo, cuando se manifiestan otras caractersticas.

Tratamiento
El tratamiento de estos trastornos ser de acuerdo a los sntomas, contando para ello con antidepresivos, ansiolticos y antipsicticos. Si se precisa la causa que esta originando a estos trastornos se dar el tratamiento especifico, en colaboracin con el especialista pertinente: neurlogo, endocrinlogo, etc. El pronostico depender de la severidad del cuadro. En la demencia tipo alzheimer el deterioro del sujeto en todas las esferas es grave. El delirium tremens deber ser manejado de manera conjunta con el internista por el desequilibrio hidrolectroltico que estos pacientes presentan.

Algoritmo
Trastorno de Ansiedad Generalizada

Historia clnica Identificacin de factores desencadenantes Diagnstico

Tratamientos

Mejora

No mejora

Internamiento Derivarlo a otro hospital

Alta Replanteamiento del caso

Seguimiento

Bibliografa
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/psicolo gia/manual_psiquiatr%C3%ADa/cap-10.htm

Por su atencin

GRACIAS
La realidad tiene lmites; la estupidez no. BONAPARTE, Napolen