Artrite Reumatide

O que ?
Artrite reumatide uma doena autoimune crnica, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite perifrica, simtrica, que leva a deformidade e destruio das articulaes devido eroso da cartilagem e do osso1.

Artrite Reumatide

Quando apresenta envolvimento multissistmico,a morbidade e a gravidade da doena so maiores. A maioria dos pacientes apresenta um curso clnico flutuante, com perodos de melhora e exacerbao dos sintomas articulares 1,2. A artrite reumatide atinge 3 vezes mais mulheres do que homens e a sua incidncia aumenta com a idade. Calcula-se que atinja entre 50 a 60 mil portugueses3.

Etiologia

A etiologia da Artrite reumatide permandece desconhecida. No entanto parece ser multifactorial 4,5:

Gentica

Endcrina

Infeciosa

Imunolgica

Etiologia

Como sucede em grande parte das doenas de cariz auto-imune, a etiologia da AR envolve fatores genticos predisponentes e fatores exgenos
Associao gentica na rea que codifica a maior parte dos genes reguladores da resposta dos moncitos s citocinas. (alelos da classe II do HLA )

Tabagismo Fator de risco importante Est associado subida de anticorpos (anti-CCP)

Eptope partilhado

Processo inflamatrio
Hiper-regulao e libertao citocinas pro-inflamatrias (TNF- e IL-1 e IL-6) Macrfagos sinoviais

Depsitos de imunocomplexos nas camadas superficiais da cartilagem

Destruio da cartilagem articular e do osso subcondral

Processo Inflamatrio

Sinais e Sintomas
O diagnstico baseada nos critrios de classificao do Colgio Americano de Reumatologia e depende da associao de uma srie de sintomas e sinais clnicos, achados laboratoriais e radiogrficos6: Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora; Artrite de trs ou mais reas: pelo menos trs reas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo mdico; Artrite de articulaes das mos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas); Artrite simtrica; Ndulos reumatides; Factor reumatide srico; Alteraes radiogrficas: eroses ou descalcificaes localizadas em radiografias de mos e punhos.

Artrite reumatide simplificada

Manifestaes orais da AR
O conhecimento das manifestaes orais da AR permite ao Mdico Dentista estabelecer um diagnstico oral no contexto da patologia

Artrite da ATM
Manifestao orofacial mais comum
A prevalncia de cerca de 45% a 75% Inflamao granulomatosa da superfcie articular da membrana sinovial, degenerao do tecido conjuntivo e destruio do osso

disfuno severa

Artrite da ATM
O exame clnico pode revelar:

m-ocluso, sensibilidade e inflamao das regies prauriculares, rigidez da articulao ao acordar, limitao do movimento mandibular, rudos intracapsulares (crepitao ou estalido) dor nos msculos mastigatrios e/ou cervicais

Artrite da ATM
os sinais:
sensibilidade palpao muscular/articular

reduo do movimento mandibular e da funo articular.

A deteriorao artrtica severa

maior incidncia de obstruo das vias areas superiores

Artrite da ATM- Movimentos Mandibulares

limitao da abertura da boca
A progresso da doena consequente fibrose ou ligeira anquilose da articulao

protruso
o movimento mais permanentemente afectado destruio da insero tendinosa dos msculos pterigideus laterais

Doena Periodontal

A doena periodontal um termo que engloba a gengivite e a periodontite

Gengivite

Periodontite

Doena Periodontal
A AR e a periodontite apresentam uma diversidade de caractersticas clnicas e patolgicas marcadamente semelhantes

So doenas inflamatrias crnicas com acumulao de clulas inflamatrias (linfcitos B e T, moncitos e neutrfilos), edema tecidular, proliferao de clulas endoteliais e degradao da matriz celular.

Doena Periodontal
Em ambas as patologias h uma desregulao nas vias moleculares da resposta inflamatria, com secreo excessiva de citocinas pr-inflamatrias e mediadores inflamatrios, destacando-se a PGE2, IL-1, TNF-, IL-6 e MMPs

Estomatite aftosa
Ocorre por administrao de frmacos como sais de ouro, metotrexato, Dpenicilamina, AINEs utilizados no tratamento da AR

Xerostomia e Sndrome de Sjgren Secundria

Associa-se frequentemente AR num mnimo de prevalncia de 7%, outros estudos apontam maior prevalncia (31%; 55-62%)

Pacientes com AR:

5% Sndrome de Sjgren secundria clinicamente estabelecida 20% Sndrome de Sjgren subclnico

Xerostomia e Sndrome de Sjgren Secundria

A disfuno das glndulas salivares provm:

infiltrao inflamatria linfoctica progressiva dos cinos, com atrofia, distoro e destruio dos mesmos

relaciona-se positivamente com a actividade da AR

Outras Manifestaes Orais relatadas

neuropatia sensorial do trigmio hiperplasia gengival lceras orais candidose oral

 multifacetado e multidisciplinar envolvendo: [7] Frmacos sistmicos Injees locais de corticosterides Teraputica fsica Terapia ocupacional Aconselhamento psicolgico Educao do paciente Interveno cirrgica

Sinovetomia; Correo de tendes e sinovetomia; Debridamento articular e resseco artroplstica; Artrodese; Artroplastias totais.

[8, 9, 10]

Sociedade brasileira de reumatologia

[7]

Aines: Sangramento prolongado mas no clinicamente significativo Glucocorticides: Supresso adrenal, disfarce de infeo oral, cicatrizao demorada DMARDs: Infees aumentadas, cicatrizao demorada, sangramento prolongado, ulcerao oral, glossite, estomatite, pigmentao oral

O seu tratamento visa a recuperao da actividade mastigatria e a reverso da deformidade facial progressiva. A terapia consiste na administrao de AINEs juntamente com outros frmacos para a AR.

Injeces intra-articulares de corticosterides Terapia fsica local do sistema estomatogntico Dieta mole durante os perodos de exacerbao da doena Desgaste oclusal nos dentes posteriores Goteiras para diminuir a presso articular Cirurgia de reconstruo da ATM

[11] Ressonncia magntica de ATM, sem e com agente de contraste, respectivamente. Observa-se um ligeiro deslocamento anterior do disco e extensa eroso e efuso articular

Consideraes no tratamento Mdico-Dentrio

As complicaes mdicas e iatrognicas da AR podem influenciar a prestao de tratamento dentrio.

Antes do tratamento dentrio

Informao completa e actualizao sobre a teraputica em curso (possveis efeitos adversos e interaces medicamentosas);
Ter em ateno a maior susceptibilidade infeco e a eventual alterao da hemostase;

Administrao de teraputica glucocorticide, atravs de injeces intramusculares ou intravenosas de hidrocortisona, quando indicado

Necessidade de profilaxia antibacteriana em pacientes com AR severa portadores de prteses articulares e/ou supresso imunolgica, em caso de procedimentos dentrios invasivos;

Antibiticos para regime profiltico

Pacientes no alrgicos penicilina e impossibilitados de tomar medicao oral Pacientes alrgicos penicilina Pacientes alrgicos penicilina e impossibilitados de tomar medicao oral

Pacientes no alrgicos penicilina

Cefalexina Cefadina Amoxicilina 2g por via oral 1 hora antes do procedimento dentrio

Cefazolina (1g) Ampicilina (2g) Por via intramuscular ou intravenosa 1 hora antes do procedimento dentrio

Clindamicina 600 mg por via oral 1 hora antes do procedimento dentrio

Clindamicina 600 mg por via IV 1 hora antes do procedimento dentrio

Durante o tratamento dentrio

Ateno ao nvel de conforto fsico do paciente na cadeira, podendo alterar a posio da mesma ou deixar que o paciente o faa e usar almofadas se necessrio

Ter ateno para as consultas no serem muito extensas

Reconhecer e tratar periodontite, xerostomia e patologia da ATM associadas doena;

Identificar e tratar ulceraes, hiperplasia gengival e estomatites causadas pela medicao (o cido flico ajuda na reduo da severidade da estomatite);

Aps o tratamento dentrio

Cuidado na prescrio de medicao ps-operatria Na prescrio de AINEs adicionais, evitar nveis txicos, especialmente em pacientes com histria de disfuno renal ou lceras ppticas

Ter em considerao a capacidade funcional para a realizao de uma boa higiene oral Em pacientes com deteriorao das articulaes das mos, aconselhar o uso de escovas dentrias elctricas seguradores de fio dentrio, bochechos com colutrios de clorohexidina e flor.

Concluso

O mdico dentista encontra-se numa posio privilegiada em relao a

outros mdicos, uma vez que, geralmente, observa os pacientes ao longo

do tempo e de forma mais frequente.

Desta forma, desempenha um papel essencial no reconhecimento de sinais e sintomas da AR, reencaminhando o paciente para o seu mdico de famlia.

O Mdico Dentista deve ser capaz de reconhecer modificaes na sade oral e planear o tratamento dentrio em relao com o estadio da doena. A compreenso da AR permite ao Mdico Dentista a sua colaborao como membro no tratamento multidisciplinar desta patologia, no sentido de reconhecimento e controlo precoces da doena.

Bibliografia

1 - Lipski PE. Rheumatoid arthitis. In. Harrisons Principles of Internal Medicine. International edition, 14th ed., 1998. 2- ACR Clinical Guidelines Commettee. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthitis & Rheumatism 2002; 46:328-46. 3- http://www.ipr.pt/menu/?file=texto&codigo_menu=5280&sel_men=5280 4- Martinez RM, Mendoza CA, Marin NP, et al. Detection of periodontal bacterial DNA in serum and synovial fluid in refractory rheumatoid arthritis patients. J Clin Periodontol 2009 setembro; 36: 100410. 5- Bartold PM, Marshall RI, Haynes DR. Periodontites and Rheumatoid Arthritis. J Periodontol 2005 novembro; 76 (11); 2066-74 6- Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA,McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315-24. 7- Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro GRC, Batistella LR, Bertolo MB, Alencar P, Xavier RM, Giorgi RDN, Ciconelli RM, Radominski SC. Artrite reumatide: Diagnstico e tratamento. 29 de Agosto de 2002. Sociedade brasileira de reumatologia. 8- Treister N, Glick M. Rheumatoid arthritis: a review and suggested dental care

considerations. JADA 1999; 130 (3): 689-98. 9- Cunha SC, Nogueira RB, Duarte AP, Vasconcelos BC, Almeida RA. Analysis of helkimo and craniomandibular indexes for temporomandibular disorder diagnosis on rheumatoid arthritis patients. Rev Bras Otorrinolaringol 2007; 73 (1): 19-26. 10- Quan L, Thiele GM, Tian J, Wang D. The Development of Novel Therapies for Rheumatoid Arthritis. Expert Opin Ther Pat. 2008 julho; 18 (7): 723-38.

Bibliografia
11- Melchiorre D, Calderazzi A, Bongi SM, Cristofani R, Bazzichi L, Eligi C, et al. A comparison of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the evaluation of temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Rheumatology 2003; 42: 673-76.