(Semana14-Día2) NODULO TIROIDEO

BOCIO NODULAR
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RICHARD LOPEZ VASQUEZ MEDICO ENDOCRINOLOGO CMP 30137 RNE 13718
BOCIO
AUMENTO DE LA GLANDULA TIROIDES, VISIBLE COMO UN
AGRANDAMIENTO FRONTAL DEL CUELLO.
PATOGENESIS

TSH DEPENDIENTE BOCIOGENOS DEFICIENCIA DE IODO DEFECTOS BIOSINTETICOS GENETICOS (TIROGLOBULINA, PEROXIDASAS,
SENALES INTRACELULARES, BOMBA DE YODUROS)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ADENOMA CARCINOMA QUISTE TIROIDEO TIROIDITIS HEMIAGENESIA TIROIDEA LINFOMA/SARCOMA CANCER METASTASICO QUISTE PARATIROIDEO
NODULO TIROIDEO: NEOPLASIAS

PAPILAR FOLICULAR MEDULAR ANAPLASICO LINFOMA PRIMARIO METASTASIS A TIROIDES 50 -70 % 10 -15 % 12 % RARO RARO RARO
NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS: ETIOLOGIA

o Tiroiditis Focal. o Porcin dominante de un Bocio Multinodular. o Quistes de la Tiroides, Paratiroides Conducto del Tirogloso. o Agenesia del Lbulo Tiroideo. o Hiperplasia de un remanente quirrgico. o Hiperplasia de un remanente post I-131. o Adenomas Benignos: n Folicular:
p p p p
Coloide o Macrofolicular. Fetal Embrional Clulas de Hurthle
Raros: Teratoma, Lipoma, Hemangioma.
NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:

DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS
A)
HISTORIA:
A)
B)
Una historia familiar de Bocio sugiere enfermedad benigna, as como vivir en un rea de bocio endmico. Una historia familiar de carcinoma medular una historia reciente de crecimiento tiroideo, ronquera, disfagia , obstruccin, exposicin a radiacin ionizante, sugieren fuertemente cncer. Asociados con bajo riesgo de cncer: adulto mayor, sexo femenino, ndulos tiroideos consistencia glandular y la presencia de BMN. Alto riesgo de cncer: nios, adultos jvenes y varones. Un ndulo firme dominante que es claramente diferente del resto de la glndula significa un riesgo incrementado de malignidad. Parlisis de cuerdas vocales, crecimiento de adenopatas y sospecha de metstasis, sugieren fuertemente malignidad.
B)
CARACTERISTICAS FISICAS:
A)
B) C)
D)

DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS C)
A)
FACTORES SERICOS:
Un ttulo elevado de autoanticuerpos antitiroideos sugiere tiroiditis crnica como causa del crecimiento de la glndula tiroideo, pero no descarta una malignidad. Un nivel elevado de calcitonina, particularmente en pacientes con una historia familiar de carcinoma medular, sugiere fuertemente la presencia de cncer. Tiroglobulina elevada luego de una tiroidectoma total por un cancer tiroideo papilar o folicular usualmente indican metstasis, pero la Tg srica usualmente no ayuda en determinar la naturaleza de un ndulo.
B)
C)

DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS D)
A)
ESTUDIOS DE IMAGENES:
Procedimientos gammagrficos pueden ser utilizados para identificar ndulos calientes y fros. Es decir aquellos que captan ms o menos que el Iodo radioactivo del tejido que lo rodea. Los ndulos calientes generalmente no son malignos, mientras que los fros podran serlo. (Gammagrafa tiroidea: Slo en el 4% de ndulos
B)
C)
calientes se demuestran que son de origen tumoral, comparado con el 16% de ndulos fros). US tiroideo puede distinguir lesiones qusticas de slidas. Una lesin puramente qustica generalemnte es benigno. Las lesiones qusticas que tienen septos internos (mixtos) lesiones slidas pueden ser benignos o malignos.

D)
ESTUDIOS DE IMAGENES: D) De los pacientes asintomticos, el 7 21% tienen ndulos palpables al exmen clnico rutinario. E) US es utilizada para identificar la mayoria de ndulos no palpables, y para definir quistes tan pequeos como de 2 mm y ndulos slidos de 3 mm. US demuestra ndulos nicos mltiples en el 40% de la poblacin adulta. F) 4-7% de NT detectados con US son palpables (USA), afectando ms frecuentemente al sexo femenino. G) TAC RMN podran ayudar en definir una extensin subesternal (retroesternal) ndulos profundos en el cuello.

E)
BAAF TIROIDEO: Separa los NT en tres gpos:

1. 2.
3.
NT MALIGNOS: la tcnica es dx en cerca del 95% de todos los tipos de cancer tiroideos. NEOPLASIAS FOLICULARES: cerca de 15% de las lesiones son malignas y cerca de 85% son benignas; pero estos dos grupos no pueden diferenciarse por citologa. As, un diagnstico de neoplasia folicular es sospechoso de malignidad. A la gammagrafa, una neoplasia folicular caliente es benigno, y una fra puedes ser benigna o maligna. NT BENIGNOS.
CERCA DEL 5% DE LECTURAS DE BAAF SON FALSOS POSITIVOS Y CERCA DEL 5% SON FALSO NEGATIVOS. LOS RESULTADOS TIENEN UNA VERACIDAD DEL 90%, TAL COMO SE DENUESTRA POR LA CIRUGA SUBSECUENTE O POR EL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE PACIENTES CON LESIONES ORIGINALMENTE REPORTADAS COMO BENIGNAS.

DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS F)
1.
TERAPIA SUPRESIVA:
Lesiones Benignas pueden involucionar y regresionar espontneamente, y algunas veces pueden ser suficientemente dependientes de la TSH como para responder a la terapia con Levotiroxina. Algunos estudios no muestran regresin de un ndulo solitario luego de la terapia con Levotiroxina, mientras otros muestran una reduccin del 20 al 30% del tamao, particularmente en BMN. Las lesiones malignas no tienden a regresionar espontneamente o en rpta a terapia con levotiroxina.
2.
3.
CANCER TIROIDEO
FRECUENCIA APROXIMADA DE TUMORES TIROIDEOS MALIGNOS CARCINOMA PAPILAR (INCLUYENDO VARIEDAD MIXTA PAPILAR Y FOLICULAR) CARCINOMA FOLICULAR CARCINOMA MEDULAR CARCINOMAS INDIFERENCIADOS MISCELANEO (INCLUYE LINFOMA, FIBROSARCOMA, CARCINOMA DE CELS ESCAMOSAS, HEMANGIOENDOTELIOMA, TERATOMAS Y CARCINOMAS METASTSICOS)
75% 16% 5% 3% 1%
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA
A)
CARCINOMA PAPILAR: (CP)

A)
B)
C)
D)
E)
Generalmente se presenta como un ndulo que es firme, solitario, fro a la gammagrafa, slido al US, y claramente diferente del resto de la glndula. En BMN, el cncer usualmente es un ndulo dominante grande, firme y claramente diferente del resto de la glndula. Cerca del 10% de CP, especialmente en nios, se presentan con ndulos cervicales grandes, pero al examen cuidadoso podran revelar un ndulo fro en la tiroides. Raramente, podra haber hemorragia, necrosis y formaciones qusticas en el ndulo maligno, pero al US de esas lesiones, se definen claramente ecos internos que podran diferenciar la lesin maligna semiqustica de la no maligna qustica pura. Muchos CP secretan Tiroglobulina, el cual puede usarse como marcador de recurrencia o metstasis del cncer.
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA
A)
CARCINOMA PAPILAR: (CP)

F)
G)
E)
F)
G)
El CP podra encontrarse incidentalmente como un foco microscpico de cncer dentro de la GT, removida por otras razones, como EG BMN. Usualmente se extienden por metastasis intraglandulares y por invasin linftica local. Crecen muy lentamente y permanecen confinadas a la GT y ndulos linfticos locales por muchos aos. En pac ancianos, pueden ser ms agresivos e invadir localmente la musculatura y trquea. En estados tardos, se pueden diseminar hacia los pulmones. La muerte es usualmente debida a enfermedad local, con invasin a tejidos profundos en el cuello; menos comunmente, la muerte puede ser debida a extensas metstasis pulmonares. En algunos pac ancianos de larga evolucin, el crecimiento lento del CP puede empezar a crecer rpidamente y convertirse en Indiferenciado o carcinoma Anaplsico.
CANCER TIROIDEOS
PATOLOGIA B)
A)
CARCINOMA FOLICULAR: (CF)

Caracterizado por la presencia de folculos pequeos, con formacin coloide pobre. El CF puede ser indistinguible de un Adenoma Folicular excepto por la Invasin Capsular o Vascular. Alguna veces es ms agresivo que el CP y puede diseminarse por invasin local de ndulos linfticos o por invasin de los vasos sanguneos con metstasis a distancia hacia el hueso o pulmones. Estos tumores usualmente retienen la capacidad de concentrar el I-131, para formar Tg, y raramente para sintetizar T3 y T4. Esta caracterstica hace que puedan responder adecuadamente a la terapia con I-131, as como tambin permite un seguimiento con el dosaje de Tg. En pac no tratados, la muerte es debido a extensin locval o diseminacin metastsica por va sangunea con afectacin de los huesos, pulmones y vsceras. Una variante del CF es el carcinoma de clulas de Hurthle.
B)
C)
D)
E)
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA C)
A)
CARCINOMA MEDULAR: (CM)

Enfermedad de las clulas C (Parafoliculares) derivadas del ltimo cuerpo branquial y capaz de secretar calcitonina, histaminasa, prostaglandinas, serotonina y otros pptidos. Usualmente es ms agresivo de el CP y el CF pero no tan agresivo como el Cncer Tiroideo Indiferenciado. Se extiende localmente a ndulos linfticos, musculatura cercana y trquea. Puede invadir linfticos y vasos sanguneos y causar metastasis hacia pulmones y vsceras. Calcitonina y el Antgeno carcinoembrionario (CEA) secretada por el tumor son los marcadores clnicos utilizados para el dx y seguimiento.
B)
C)
D)
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA
C)
E)
CARCINOMA MEDULAR: (CM)
Cerca del 80% de CM son espordicos, y el resto (20%) son familiares. Existen tres patrones familiares:
1. 2. 3.
CM Familiar no asociado a enfermedad endocrina (FMTC). MEN 2A, consiste en CM, Feocromocitoma e Hiperparatiroidismo. MEN 2B, consiste en CM, Feocromocitoma y Neuromas Mucosos Mltiples.
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA C)
A)
CARCINOMA INDIFERENCIADO (ANAPLSICO): (CI)

Usualmente ocurre en pacientes ancianos con una larga historia de bocio, en quienes la glndula empieza a crecer rpidamente (en semanas en meses); produciendo sntomas opresivos, disfagia parlisis de las cuerdas vocales. La muerte por la extensin local masiva usualemente ocurre dentro de 6 a 36 meses. Son muy resistentes a la terapia.
B)
C)
CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA D)
A)
MISCELANEO:
LINFOMA: Es el nico tipo de cancer tiroideo de rpido crecimiento que responde a la terapia . Puede desarrollarse como parte de un linfoma generalizado o puede ser primario de la GT. Ocasionalmente el linfoma tiroideo puede desarrollarse en un paciente con una Tiroiditis de Hashimoto de larga data y puede ser dificil de distinguir de una tiroiditis crnica. CANCER METASTASICO A LA TIROIDES: De la mama y riones, carcinoma broncognico y melanoma maligno.
B)
PREVALENCIA DE NODULOS TIROIDEOS

METODO ESTUDIO NUM. SUJ. 5127 2979 253 PREV (%) 4.2 3.2 5.1 PAIS EDAD (AOS) 30 59 18 75 19 50
Palpacin
Vander et al, 1968 Turnbridge et al ,1977 Brander et al, 1992
USA England Finland
Autopsia
Rice, 1932 Hellwig, 1935 Mortensen et al, 1955
390 100 821
57.0 51.3 49.5
USA USA USA
11 75 5 85 0 99
Ultrasonografa
Woestyn et al, 1985 Brander et al, 1992 Bruneton et al, 1994
300 253 1000
19.0 27.3 34.7
Belgium Finland France
0 90 19 50 Adulto
PREVALENCIA DE CARCINOMA TIROIDEO OCULTO

METODO ESTUDIO
NUM. CASO PREV (%)
LUGAR
Autopsia
Mortensen et al, 1955 Silverberg and Vidone,1966 Sampson et al, 1974 Fukunaga and Lockert, 1971
1000 300 157 100
2.8 2.7 5.7 24.0
Rochester, MN New Haven,CT Olmsted County,MN Honolulu,HI
Ciruga
Delides et al, 1987 Pelizzo et al, 1990
611 277
1.8 10.5
Greece Italy
Ultrasonografa
Lin et al, 1997 Khurana et al, 1998 Hagag et al, 1998 Papini et al, 1998
768 48 108 100
12.6 4.2 7.4 4.0
Taiwan USA Israel Italy
NODULO TIROIDEO:
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NODULOS TIROIDEOS , AMBOS BENIGNOS O subttulo del patrn MALIGNOS , NO TIENEN SINTOMAS Y LA FUNCION TIROIDEA ES NORMAL.
o Relaciones del itsmo
de la glndula tiroidea normal. El borde superior es inferior al cartlago cricoideo. o El borde inferior tiroideo se encuentra al nivel de la superficie superior del manubrio.
o El cartlago cricoideo es un
importante punto de referencia. Cuando se sospecha que el tamao de la GT es normal o subnormal, el cartlago cricoideo debe de ser localizado. Esto se realiza fcilmente. o Debido a la marcada variacin entre diferentes sujetos en la longitud y profundidad del cuello, la relativa posicin de la GT puede variar.
o En algunos casos, la GT
puede encontrase en la regin posterior del esternn (sumergido). o A pesar de las variaciones anatmicas, el tejido tiroideo, cuando est presente, se encuentra a 1cm del cartlago cricoideo.
NODULO TIROIDEO
Anamnesis que sugiere NT Benigno

o Historia
familiar de Tiroiditis de Hashimoto, NT benigno, o Bocio. o Sntomas de Hipo Hipertiroidismo. o Incremento rpido en el volumen del NT asociado a dolor sensacin de bulto tensin; sugiriendo un quiste una Tiroiditis subaguda localizada.
Anamnesis que sugiere NT Maligno

o Paciente Jven (<20aos) Anciano (>70aos). o Sexo masculino. o Historia de Radiacin cervical externa durante la
infancia o adolescencia. o Alteraciones recientes en el hablar, respirar tragar. o Historia familiar de Cncer tiroideo o MEN 2 ( Carcinoma Med Tiroideo , Feocromocitoma e Hiperparatiroidismo)
Hallazgos en el Exmen Fsico que sugiere Malignidad

o Consistencia firme o dura del ndulo. o Forma irregular. o Fijo a planos superficiales y/o profundos. o Sospecha de linfo/adenopata regional.
o NODULO UNICO
o QUISTE DEL
TIROGLOSO
TIROIDEO
o BOCIO SIMPLE
TIROIDEO
o QUISTE DEL
TIROGLOSO INFECTADO
o CRECIMIENTO DE
GLANDULA SUBMAXILAR
o ADENOMA
PLEOMORFICO DE PAROTIDA
o ANGINA
o QUISTE
DE LUDWIG
BRANQUIAL CERVICAL
TIROIDES SUBESTERNAL
o Rayos X: Desplaza y
comprime la trquea hacia la izquierda.
o TAC:
TIROIDES SUBESTERNAL: SINTOMAS

o Tos frecuente. o Sensacin de Cuerpo extrao en garganta. o Sensacin de llenura del esfago superior cuando se
traga. Pan y carne especialmente. o Se levanta durante la noche debido a que no puede respirar. o Incapacidad de acostarse o dormir (decbito dorsal), debido a los sntomas anteriores.
NODULO TIROIDEO:
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn RADIOGRAFIAS
o Rx Trax PA muestra
o Rx apical del Trax
superior muestra calcificacin curvilnea a nivel del piso del cuello(lado derecho) en un adenoma tiroideo.
Bocio retroesternal que desplaza a la trquea.
NODULO TIROIDEO:
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NODULO TIROIDEO LD,HIPOECOICO, ECOGENICAMENTE SOLIDO
o US repetida a los 3 meses,
Ultrasonografa(US): Quiste benigno multilocular. Pac mujer de 53 aos, que presenta dolor brusco en reg ant del cuello.
o
muestra resolucin de septos. Sin embargo, bridas y sus restos se observan en el fondo del quiste.
US de seguimiento a los 3 m que muestra una reduccin considerable del tamao del quiste, con escasas bridas en la base del quiste. El dx final fue hemorragia en un quiste benigno.
o Quiste coloide ,
que muestra artefacto tallo de cometa (flecha)
o Lesin qustica
o Quiste
benigna de tiroides, con un halo circundante y paredes desiguales.
benigno multilocular.
NODULO TIROIDEO:
TOMOGRAFIA Haga clic para modificar el estilo de COMPUTARIZADA, subttulo del patrn RESONANCIA MAGNETICA
Resonancia Magntica Nuclear (RMN) y Tomografa Axial Computarizada (TAC)

o La RMN es superior a la US para evaluar el Bocio
Subesternal. El examen no utiliza radiacin ionizante, no es invasivo, fcilmente tolerado y relativamente caro. estructural acerca de la tiroides, localizacin, tamao y nmero de ndulos, as como la extensin del bocio. Debido a su alta concentracin de Yodo, la GT tiene un atenuacin ms elevada que los tejidos blandos circundantes.
o Las imgenes por TAC nos dan informacin
Resonancia Magntica Nuclear (RMN) y Tomografa Axial Computarizada (TAC)

o La TAC es utilizada para identificar la extensin de
la tiroides dentro del mediastino y define las relaciones de la masa con las estructuras adyacentes, como son la arteria cartida, la vena yugular y la trquea. incapacidad de distinguir lesiones tiroideas benignas de las malignas y su relativo alto costo.
o El rol de la RMN y la TAC es limitado debido a su
o Seccin de TAC travs
del Trax muestra masa (m) heterognea a nivel del piso del cuello sobre el lado izq que desplaza a la trquea hacia la der. La m parece crecer hacia regin caudal y alcanza el arco artico.
o TAC muestra una masa
en el mediastino posterior(P), el cual desplaza el aire que llena el esfago hacia la derecha .
NODULO TIROIDEO:
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(SCAN TIROIDEO)
Gammagrafa Tiroidea Imagen Radioisotpica Scan Tiroideo

o Mtodo estandar de la evaluacin funcional
tiroidea. o Los dos radioistopos ms utilizados con el Tecnecio Tc 99m pertecnetato y el Yodo Radioactivo. o El Tc 99m es el de eleccin en la gammagrafa de rutina debido a su relativo bajo costo y su fcil accesibilidad. o Los ndulos tiroideos que son hipo no funcionantes a la gammagrafa tienen el 5 a 15% de posibilidad de ser malignos.
NODULO FRIO POLO INFERIOR LOB IZQ
o Gammagrafa
o Ndulo autnomo con
tiroidea con Tc99m: Hallazgos normales.
actividad aumentada. La captacin en el resto de la glndula est suprimida.
o Gammagrafa
tiroidea con Tc99m: Bocio tirotxico. Lbulo piramidal (flecha).
o Bocio Multinodular.
de captacin deficiente en el Polo sup o Gammagrafa tiroidea del LI en una mujer de con Tc99m: Ndulo Fro 53 a, que presenta dolor en el Lbulo Izquierdo brusco en reg ant del cuello. (LI).
o Masa
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION
La US de alta resolucin es el mtodo de eleccin en l evaluacin de la morfologa de la Glndula Tiroides. US de alta resolucin es un mtodo no invasivo y relativamente de bajo costo que permite examinar la GT y es ms sensible que el exmen fsico y otras tcnicas de imagen. Utiliza frecuencias entre 5 y 10 millones de Hertz (Hz), llamados Megahertz (MHz).

o
El transductor, el cual genera el sonido y recibe el eco, debe ser acoplado a la piel con un medio que excluya el aire. El exmen se realiza con el paciente en posicin supina. El cuello es hiperextendido y escaneado en los planos transverso y longitudinal. Aprox se necesitan 20 min para completar el exmen.

o La
GT normal se visualiza con una apariencia homognea con ecos de densidad moderada. o Los msculos esternotiroideo y esternohioideo son anteriores a la GT, y el msculo esternocleido mastoideo est en posicin anterolateral.
Adyacente a los lados laterales de cada lbulo tiroideo se encuentran la Arteria Cartida Comn y la Vena Yugualr Interna. La Trquea se encuentra en la lnea media tiene la apariencia caracterstica de aire en su interior con artefacto de reverberacin.
La US clasifica los ndulos como Slidos, Qusticos, Mixtos. o Los ndulos tan pequeos como de 1 mm de dimetro pueden ser detectados con el equipo disponible en la actualidad. o Aproximadamente el 70% de ndulos son slidos y 30% muestran diversos grado de cambios qusticos.
o

o Los
NT son descritos en comparacin con el tejido tiroideo normal. Se clasifican como Isoecoicos si son similares al tejido normal; Hipoecoicos si son menos ecognicos, e Hiperecoicos si tienen gran ecogenicidad.
NODULO TIROIDEO LD,HIPOECOICO, ECOGENICAMENTE SOLIDO
ALGORITMO EN EL MANEJO DEL NODULO TIROIDEO
N0DULO TIROIDEO BENIGN O
B.A.A.F MALIGNO
TIROIDECTOMIA Y RADIOABLACION MARCADORES TUMORALES,TG MALIGNO O SOSPECHO SO
SOSPEC HOSO
TSH
N T4 L
AL T O EUTIRO IDEO
REPETI R B.A.A.F
T4 L N
BENIG NO
N O B s
T T o
B A J HASHIM O
OTO
TTo o OBs
RESERVA DISMINUIDA
TTo
OBs FLUXOGRAMA PARA MANEJO DE NODULO TIROIDEO
Probabilidad de malignidad en la histologa en el BAAF Tiroideo.

CITOLOGIA Inadecuada o No Diagnstica Benigna Sospechosa Maligna % RESULTADOS 16 (15 20) % MALIGNIDAD 10 20
70 (53 90) 10 (5 23) 4 (1 10)
12 10 20 > 95
HIPERTIROIDISMO
o Tirotoxicosis:
Sndrome clnico que resulta cuando los tejidos son expuestos a elevados niveles circulantes de hormonas tiroideas (HT). En muchos casos, es debido a la hiperactividad de la glndula tiroidea, o hipertiroidismo. Ocasionalmente, la tirotoxicosis puede ser debida a otras causas (secrecin excesiva de HT de origen ectpico).
HIPERTIROIDISMO:
1. BOCIO TXICO DIFUSO (ENF GRAVES BASEDOW)
o Forma ms comn
de Tirotoxicosis y puede ocurrir a cualquier edad , ms frec en mujeres que en varones. o El Sndrome consiste en una o ms de las sgtes caractersticas:
n n n n
Tirotoxicosis. Bocio. Oftalmopata (exoftalmos) Dermatopata (mixedema pretibial).
HIPERTIROIDISMO:
1. BOCIO TXICO DIFUSO (ENF GRAVES BASEDOW) - ETIOLOGIA
o Enfermedad autoinmune de causa desconocida. o Fuerte predisposicin familiar, cerca de 15% de
pacientes con Enf Graves tienen un familiar cercano con el mismo cuadro; y, cerca del 50% de sus familiares tienen Autoanticuerpos tiroideos. o Afectan a mujeres cinco veces mas que a los varones. o Pico de incidencia en gpo etreo: 20 40 aos.
HIPERTIROIDISMO:
1. BOCIO TXICO DIFUSO (ENF GRAVES BASEDOW) - ETIOLOGIA
o CONDICIONES ASOCIADAS CON TIROTOXICOSIS: n 1. Bocio Txico Difuso (Enfermedad de Graves) n 2. Adenoma Txico (Enfermedad de Plummer). n 3. Bocio Multinodular Txico. n 4. Tiroiditis Subaguda. n 5. Fase Hipertiroidea de la Tiroiditis de Hashimoto. n 6. Tirotoxicosis Facticia. n 7. Formas raras: Estruma Ovrico, Carcinoma Folicular Tiroideo Metastsico, Mola Hidatidiforme, Hamburger thyrotoxicosis, Tumor Hipofisiario secretor de TSH, Resistencia Hipofisiaria a la T3 y T4.
HIPERTIROIDISMO:
1. BOCIO TXICO DIFUSO (ENF GRAVES BASEDOW) - PATOGENESIS
o Los linfocitos T sintetizan Ag dentro de la GT y
estimulan a los linfocitos B para sintetizar Ac contra esos Ag. Uno de los Ac est dirigido hacia el Rc TSH en la memb de la cl tiroidea y tiene la capacidad de estimular su crecimiento y funcin (TSH-R Ab [stim]). La presencia de este Ac esta correlacionado positivamente con la enf. activa y con la recada de la enfermedad. o Existe predisposicin gentica, pero no est claro los gatillos que desencadenan el cdo agudo.
HIPERTIROIDISMO:
o Algunos factores pueden iniciar la rpta inmune de
la Enfermedad de Graves (EG):

n n
n n n
Embarazo, particularmente en el post parto. Exceso iodo, particularmente en reas geogrficas de deficiencia iodo, en donde la baja ingesta de iodo puede ocultar una enf de Graves latente. Terapia con litio, quiz modificando la rpta inmune. Infecciones bacterianas o virales. Retiro de Glucocorticoides.
HIPERTIROIDISMO:
o Se
ha postulado que el stress puede desencadenar un episodio de EG, pero no hay evidencia que sustente esta hiptesis. o La patognesis de la oftalmopata puede involucrar linfocitos citotxicos (killer cells) y Ac citotxicas sensibles a Ag comunes como lo es TSH-R encontrado en fibroblastos orbitarios, msculos orbitarios y tejido tiroideo.
HIPERTIROIDISMO:
o Las citoquinas de estos linfocitos sensibilizados podran
causar inflamacin de fibroblastos orbitarios y miositis orbitaria, resultando en edema de los msc orbitarios, proptosis de los globos oculares y diplopa; as como enrojecimiento, congestin y edema de conjuntiva y periorbitaria (oftalmopata tiroidea). o La dermopata tiroidea (mixedema pretibial) y la rara inflamacin subperistica de las falanges de las manos y pies (osteopata tiroidea) pueden involucrar estimulacin de las citoquinas linfocitiarias a los fibroblastos.
HIPERTIROIDISMO:
o Muchos sntomas de tirotoxicosis sugieren un estado de
exceso de catecolaminas, incluyendo taquicardia, tremor, diaforesis, ptosis palpebral y mirada fija. Los niveles circulantes de epinefrina son normales; en la EG, los tejidos parecen ser hiperreactivo a las catecolaminas. Esto puede ser debido en parte debido al incremento de los receptores catecolaminrgicos por la hormona tiroidea.
HIPERTIROIDISMO:
1. BOCIO TXICO DIFUSO (ENF GRAVES BASEDOW) CARACT. CLINICAS
o En
jvenes, las manifestaciones comunes incluyen palpitaciones, nerviosismo, fatigabilidad fcil, hiperquinesia, diarrea. Diaforesis excesiva. Intolerancia el calor y preferencia por el fro. Marcada disminucin de peso sin prdida del apetito. Crecimiento tiroideo, oftalmopata y taquicardia leve a moderada ocurre de manera comn. o Debilidad muscular y prdida de la masa muscular puede ser tan severo que el pac no puede levantarse de una silla por sus propios medios.
HIPERTIROIDISMO:
o En nios se observa un rpido crecimiento con maduracin
sea acelerada. o En pac mayores de 60 aos, predominan las manifestaciones cardiovasculares y miopticas; la presentacin ms comn incluye palpitaciones, disnea al esfuerzo, temblor, nerviosismo y prdida de peso.
HIPERTIROIDISMO:
o CLASIFICACION DE LOS CAMBIOS OCULARES EN LA
ENFERMEDAD DE GRAVES (WERNER):

DEFINICION NO SIGNOS SINTOMAS
CLASE 0 1 2 3 4 5 6
SOLO SIGNOS, NO SINTOMAS (RETRACCION PARPADO SUPERIOR, MIRADA FIJA, PTOSIS PALPEBRAL) INVOLUCRA TEJIDO BLANDO (SINTOMAS Y SIGNOS) PROPTOSIS (MEDIDA CON EXFOLTAMMETRO DE HERTEL) AFECTACION DE LA MUSCULATURA EXTRAOCULAR AFECTACION DE LA CORNEA PERDIDA DE LA VISION (AFECTACION DEL NERVIO OPTICO)
HIPERTIROIDISMO:
o Dermatopata
tiroidea: engrosamiento de la piel, particularmente sobre la tibia, debida a acumulacin de glicosaminoglicanos. Relativamente raro, ocurriendo en cerca del 2 al 3 % de pacientes con EG. Usualmente asociada con oftalmopata y con un ttulo muy elevado de TSH-R Ab [stim]. Piel extremadamente engrosada y no puede realizarse la maniobra del pliegue. Algunas veces involucra la totalidad del miembro inferior y puede extenderse al pie.
HIPERTIROIDISMO:
o Osteopata, con formacin sea subperiosteal y swelling, es
particularmente evidente en los hueso de la falange proximal. Hallazgo relativamente raro. Un hallazgo ms comn es la separacin de las uas de su lecho, u Onicolisis.
HIPERTIROIDISMO:
o Hallazgos
de laboratorio en hipertiroidismo, es esencialmente, la combinacin de T4 libre elevada y TSH suprimida. o Si los signos oculares estn presentes, el dx de EG puede ser realizado sin necesidad de otras pruebas. Si los signos oculares son ausentes y el paciente es hipertiroideo con o sin bocio, se debe realizar una Captacin de I-131. Una Captacin elevada es dx de EG o Bocio Nodular Txico. Una Captacin baja se observa en pacientes que han resuelto espontneamente su hipertiroidismo (Tiroiditis Sub aguda Tiroiditis de Hashimoto).
HIPERTIROIDISMO:
o Captacin
baja tambin se observa en aquellos con sobrecarga de Iodo o tto con levotiroxina; o raramente, en asociacin con un struma ovarii. o Si ambos, T4L y TSH estn elevados y la Captacin tambin est elevada, considerar un Tumor secretor de TSH hipofisiario o Sndrome de Resistencia Hipofisiaria.. o Si la T4L es N y la TSH est suprimida, solicitar la T3L, el cual podra estar elevada en estados tempranos de la EG o en Ndulos Txicos secretores de T3. o T3L bajo podra encontrarse en el Sndrome del Eutiroideo Enfermo o en pacientes que reciben corticoides o dopamina.
HIPERTIROIDISMO:
o Los AutoAc tiroideos (Tg Ab y TPO Ab) estn usualmente
presentes en la EG y la Tiroiditis de Hashimoto, pero la TSHR[stim] es especfica para la EG. Esto es de ayuda en el dx del Hipertiroidismo Aptico o Apattico o en el paciente que presente exoftalmos unilateral sin signos obvios o manifestaciones laboratoriales de EG. o La gammagrafa con I-131 Tc 99, es utilizado para evaluar el tamao de la glndula o la presencia de ndulos calientes fros.
HIPERTIROIDISMO:
o Desde la aparicin de las pruebas ultrasensibles de TSH, los
cuales pueden detectar supresiones mximas de TSH, las pruebas de TRH son raramente indicados. o TAC y RMN de las rbitas pueden revelar crecimiento de la musculatura extraocular en muchos pac con EG an cuando no tengan evidencia clnica de oftalmopata.
HIPERTIROIDISMO:
1. BOCIO TXICO DIFUSO (ENF GRAVES BASEDOW) DX DIFERENCIAL
o La EG ocasionalmente se presenta con caractersticas
inusuales atpicas. o La marcada atrofia muscular puede sugerir miopata severa que debe diferenciarse de algn desorden neurolgico primario. o La Paralisis Tirotxica Peridica usualmente ocurre en varones asiticos y se presente como un ataque sbito de parlisis flaccida e hipokalemia. La parlisis usualmente remite espontneamente y puede ser prevenida con suplem de K+ y bloqueo beta adrenrgico. La enfermedad es curada con el tratamiento apropiada de la tirotoxicosis.
HIPERTIROIDISMO:
o Pacientes
con Enfermedad Tirocardiaca se presenta primariamente con sntomas que involucran al corazn ( especialmente FA refractaria insensible a la digoxina) con ICC. Cerca de 50% de estos pacientes no tienen evidencia de enfermedad cardiaca subyacente, y los problemas cardiacos son corregidos con el tratamiento de la tirotoxicosis. o Algunos pac ancianos pueden presentarse con prdida de peso, bocio pequeo, FA lenta y depresin severa, con ninguna de las caract clnicas de reactividad incrementada de catecolaminas (Hipertiroidismo Aptico).
HIPERTIROIDISMO:
o Algunas mujeres jvenes pueden presentarse con amenorrea
e infertilidad como el sntoma primario. o En el Sndrome denominado Hipertiroxinemia Familiar Disalbuminmica, una protena anormal parecida a la albmina esta presente en el suero y se une preferentemente con la T4 pero no la T3. Esto resulta en la elevacin del nivel srico de T4 , pero T4L, T3L y TSH normales. Es importante diferenciar este estado eutiroideo del hipertiroidismo.
HIPERTIROIDISMO:
1. BOCIO TXICO DIFUSO (ENF GRAVES BASEDOW) TRATAMIENTO
o Se dispone de tres mtodos:

n n n
1. Frmacos Antitioideos. 2. Ciruga. 3. Terapia con I-131.
HIPERTIROIDISMO:
1. BOCIO TXICO DIFUSO (ENF GRAVES BASEDOW) FARMACOS ANTITIROIDEOS
o En general, dirigida a pacientes jvenes con glndulas
pequeas y enfermedad leve. Los frmacos: Propiltiouracilo (PTU) y Metimazol (M) son administrados hasta alcanzar la remisin espontnea. Esto ocurre en el 20-40% de pac tratados por 6 meses a 15 aos. o La incidencia de recada es alta (50-60% en pacientes seleccionados). Podra existir una predisposicin gentica para no responder a la terapia antitiroidea. o Se inician generalmente con dosis elevadas divididas ;y, conforme va alcanzando el eutiroidismo, el tto de mantenimiento se alcanza con una dosis baja matutina.
HIPERTIROIDISMO:
1. BOCIO TXICO DIFUSO (ENF GRAVES BASEDOW) TTO CON I-131
o Luego de la administracin del I-131 la GT puede disminuir de
tamao y el paciente podra estar eutiroideo por el lapso de 6 a 12 semanas. o En los pac ancianos y en aquellos con enf cardiaca subyacente u otros problemas mdicos, la tirotoxicosis severa o GT grandes (>100g), es preferible alcanzar un estado eutiroideo antes del tto con I-131. Con este propsito, el tto con M es preferido antes que el PTU, debido a que el PTU puede inhibir la Captacin de I-131 por sem o meses luego de suspenderla. En cambio el efecto inhibitorio del M sobre la Captacin de I-131 puede disiparse en 24 hras.
HIPERTIROIDISMO:
1. BOCIO TXICO DIFUSO (ENF GRAVES BASEDOW) TTO CON I-131
o Los pac usualmente se tratan con M hasta que alcanzan el
eutiroidismo; luego, la medicacin se suspende por 5 a 7 das, para luego administrarle el tratamiento con I-131. o La mayor complicacin del tto con I-131 es el Hipotiroidismo, el cual se presenta en cerca del 80% de pac adecuadamente tratados

(Semana14-Día2) NODULO TIROIDEO

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BOCIO NODULAR

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RICHARD LOPEZ VASQUEZ MEDICO ENDOCRINOLOGO CMP 30137 RNE 13718

NODULO TIROIDEO: NEOPLASIAS

NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS: ETIOLOGIA

Coloide o Macrofolicular. Fetal Embrional Clulas de Hurthle

Raros: Teratoma, Lipoma, Hemangioma.

NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:

NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:

NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:

NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:

NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:

BAAF TIROIDEO: Separa los NT en tres gpos:

NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:

CARCINOMA PAPILAR: (CP)

CARCINOMA PAPILAR: (CP)

CARCINOMA FOLICULAR: (CF)

CARCINOMA MEDULAR: (CM)

CARCINOMA MEDULAR: (CM)

CARCINOMA INDIFERENCIADO (ANAPLSICO): (CI)

PREVALENCIA DE NODULOS TIROIDEOS

Vander et al, 1968 Turnbridge et al ,1977 Brander et al, 1992

USA England Finland

Rice, 1932 Hellwig, 1935 Mortensen et al, 1955

390 100 821

57.0 51.3 49.5

USA USA USA

Woestyn et al, 1985 Brander et al, 1992 Bruneton et al, 1994

300 253 1000

19.0 27.3 34.7

Belgium Finland France

PREVALENCIA DE CARCINOMA TIROIDEO OCULTO

1000 300 157 100

2.8 2.7 5.7 24.0

Rochester, MN New Haven,CT Olmsted County,MN Honolulu,HI

Delides et al, 1987 Pelizzo et al, 1990

768 48 108 100

12.6 4.2 7.4 4.0

Taiwan USA Israel Italy

Haga clic MAYORIA DE PACIENTES CON CLINICA : LApara modificar el estilo de

o Relaciones del itsmo

Anamnesis que sugiere NT Benigno

Anamnesis que sugiere NT Maligno

Hallazgos en el Exmen Fsico que sugiere Malignidad

comprime la trquea hacia la izquierda.

TIROIDES SUBESTERNAL: SINTOMAS

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Bocio retroesternal que desplaza a la trquea.

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NODULO TIROIDEO LD,HIPOECOICO, ECOGENICAMENTE SOLIDO

o US repetida a los 3 meses,

que muestra artefacto tallo de cometa (flecha)

benigna de tiroides, con un halo circundante y paredes desiguales.

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o El rol de la RMN y la TAC es limitado debido a su

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o TAC muestra una masa

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Gammagrafa Tiroidea Imagen Radioisotpica Scan Tiroideo

NODULO FRIO POLO INFERIOR LOB IZQ

o Ndulo autnomo con